Germektomia. Kiedy decydować się na zabieg?

• podzielone),
• dopoliczkowego lub dojęzykowego pochylenia zębów drugich trzonowych.

W tabeli 1 przedstawiono podstawowe definicje dotyczące rozwoju zębów.

Tabela 1. Podstawowe definicje.

Wykres 1. Ryzyko związane z pozostawieniem lub usunięciem zatrzymanego zęba mądrości.[6,7]

Ryc. 1. Pantomogram 14-letniej pacjentki. Zawiązki zębów trzecich trzonowych w stadium rozwoju D.

Trzeci ząb trzonowy rozwija się jako ostatni w łuku zębowym. Radiologicznie zawiązek zęba ósmego zaczyna być widoczny za drugim zębem trzonowym w 8.-9. r.ż. W wieku 14 lat widoczna jest już w pełni uformowana korona zęba. Rozwój korzeni kończy się ok. 20.-21. r.ż. Zabieg usunięcia trzeciego zęba trzonowego jest najczęściej wykonywaną procedurą z dziedziny chirurgii stomatologicznej. Jest to związane z ich częstym całkowitym (retentio totalis) lub częściowym (retentio partialis) zatrzymaniem w obrębie kości szczękowych. ^{1, 2}

Skomplikowana anatomia zębów ósmych oraz lokalizacja w kościach szczękowych jest przyczyną wielu powikłań okołozabiegowych, które najczęściej dotyczą żuchwy. Po operacyjnym usunięciu zęba mądrości można spodziewać się:

• krwawienia,
• suchego zębodołu,
• uszkodzenia nerwu językowego lub zębodołowego dolnego,
• opóźnionego gojenia,
• kieszeni przyzębnej,
• powikłań infekcyjnych.

Zabieg ten optymalnie powinien być przeprowadzony do 25. r.ż., co wiąże się z odpowiednią gęstością kości. Z wiekiem zwiększa się ona wokół zębów zatrzymanych, co wpływa na wzrost ryzyka powikłań oraz trudności w przeprowadzeniu operacji (wykres 1).

Wykres 2. Graf przedstawiający czynniki wpływające na morfologię i retencję trzecich zębów trzonowych.[13]

Ryc. 2. Stadium A – pojawienie się pojedynczych punktów mineralizacji – tworzenie guzków korony zęba.

Ryc. 3. Stadium B – łączenie się pojedynczych zmineralizowanych guzków w całość (zdefiniowana morfologia korony zęba).

Ryc. 4. Stadium C – koniec formowania szkliwa oraz początek formowania zębiny.

Ryc. 5. Stadium D – formowanie korony zakończone do granicy szkliwno-cementowej.

Ryc. 6. Stadium E – formowanie bifurkacji – wzrost korzenia – korzeń krótszy niż wysokość korony.

Ryc. 7. Stadium F – wzrost korzenia – korzeń dłuższy niż wysokość korony.

Ryc. 8. Stadium G – zakończenie wzrostu korzenia, ale otwór wierzchołkowy niezamknięty.

Ryc. 9. Stadium H – otwór wierzchołkowy zamknięty.

Wskazania do germektomii

Wskazania do usunięcia zatrzymanych zębów mądrości mają charakter profilaktyczny i leczniczy. Jeżeli chodzi o ten drugi, to nie budzi on żadnych wątpliwości. Natomiast ekstrakcje profilaktyczne mają swoich zwolenników i przeciwników. Ich celem jest redukcja potencjalnego ryzyka związanego z ewentualnymi patologiami towarzyszącymi procesowi wyrzynania trzeciego zęba trzonowego bądź zapobieżenie ich wystąpieniu. Przeprowadzane są przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego lub po jego zakończeniu w celu utrzymania jego efektu oraz eliminują zęby nieprzydatne czynnościowo. Za ekstrakcjami profilaktycznymi przemawia fakt, że tylko 5 proc. zębów ósmych ma warunki do prawidłowego wyrznięcia w łuku zębowym (ryc. 1). ⁸

Zabieg germektomii zawiązka trzeciego zęba trzonowego w żuchwie przeprowadzany jest w wieku od 9 do 14 lat, natomiast w szczęce bezpieczny jest 16. r.ż. Zęby ósme charakteryzują się największą zmiennością pod względem anatomii, czasu rozwoju korzenia i wyrzynania. Dlatego kwalifikacja do zabiegu operacyjnego usunięcia zawiązka powinna obejmować ocenę stopnia rozwoju na podstawie ortopantomogramu (wykres 2). Do tej oceny może posłużyć metoda Demirijana oparta na ocenie stopnia mineralizacji zawiązków zębów stałych na podstawie zdjęcia rentgenowskiego. Wyróżnia ona osiem stadiów rozwojowych: od A – pojawienie się punktów mineralizacji do H – zamknięcie otworu wierzchołkowego (ryc. 2-9). ^{9, 10, 11}

Opis zabiegu

Zabieg germektomii może być przeprowadzony jako:

1. kiretaż w początkowej fazie rozwoju zawiązka zęba,

2. operacyjne usunięcie w takiej fazie rozwoju zawiązka, kiedy jest możliwe przewidzenie kierunku oraz ilości miejsca na trzeci ząb tronowy.

Zawiązek trzeciego zęba trzonowego w żuchwie znajduje się blisko górnej powierzchni części zębodołowej. Powoduje to, że zabieg jest zdecydowanie łatwiejszy i obarczony mniejszym ryzykiem powikłań okołozabiegowych niż operacyjne usunięcie w pełni rozwiniętego zatrzymanego zęba mądrości. ¹² Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym. Z cięcia wzdłuż gałęzi żuchwy i w przedsionku jamy ustnej na części zębodołowej żuchwy odwarstwia się płat śluzówkowo-okostnowy pełnej grubości. Następnie wiertłem różyczkowym wykonuje się otwór osteotomijny wielkości ok. 10 mm w wymiarze mezjalno-dystalnym i ok. 8 mm w wymiarze przedsionkowo-językowym. Przy zdejmowaniu obudowy kostnej zawiązka należy pamiętać o zachowaniu 2 mm marginesu kości dzielącej otwór i drugi ząb trzonowy. Dzięki temu status periodontologiczny drugiego zęba trzonowego jest niezaburzony. Zawiązek zęba trzeciego trzonowego jest dzielony na dwie lub trzy części, a następnie usuwany razem z mieszkiem zębowym, następnie ranę zaopatruje się szwami węzełkowymi.

Wnioski

Istnieje wiele metod przewidywania kierunku wzrostu, miejsca oraz wystąpienia retencji trzeciego zęba trzonowego. Jak dotąd nie osiągnięto w tym temacie konsensusu. Nie udało się wypracować jednoznacznego, uniwersalnego algorytmu postępowania z zębami trzecimi trzonowymi. Wynika to z ich nieprzewidywalnej morfologii, kierunku wyrzynania, wystąpienia retencji. Dlatego usunięcie trzeciego trzonowca w fazie zawiązka może być dobrą alternatywą. Zabieg germektomii zapobiega wystąpieniu powikłań infekcyjnych związanych z procesem wyrzynania, a powikłania okołozabiegowe ogranicza do minimum, eliminując uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego.