Sedacja lub analgosedacja w gabinecie stomatologicznym

nadwrażliwość zębów, silny odruch wymiotny, nadmierna reakcja ruchowa w trakcie procedur stomatologicznych, dentofobia. Obecnie coraz częściej spotykamy w literaturze określenie „sedacja i analgezja proceduralna”. Oznacza ono wywołanie przez zastosowanie odpowiedniej farmakoterapii tolerancji na niekomfortowe dla pacjenta lub bolesne procedury medyczne, stomatologiczne, chirurgiczne. Podanie nowoczesnych leków i monitorowanie pacjenta podczas zabiegu zwiększają bezpieczeństwo stosowania sedacji, jednak nie eliminują całkowicie ryzyka objawów niepożądanych. Dlatego należy znać mechanizm działania stosowanych leków, potrafić rozpoznać objawy niepożądane po ich zastosowaniu, a także umieć je leczyć.

Rodzaje sedacji

Sedacja wziewna

Jest to zastosowanie inhalacji podtlenkiem azotu (N₂O) (zwanym gazem rozweselającym) w połączeniu z tlenem (O₂) przez założenie maski na nos w celu uspokojenia pacjenta w trakcie procedur stomatologicznych. W trakcie sedacji wziewnej występuje odprężenie oraz uspokojenie pacjenta z równoczesnym zmniejszeniem poziomu strachu i wrażliwości na ból. Zachowany jest kontakt słowny. Stan taki jest opisywany przez pacjentów jako sytuacja, w której zdają sobie oni sprawę z tego, gdzie się znajdują oraz jakie czynności wykonuje lekarz, ale wszystko wydaje im się dużo bardziej odległe i nieracjonalne. Pacjent jest rozluźniony i spokojny. Występuje znaczne obniżenie pobudliwości. Zaletą jest szybkie wydalenie gazu po zakończeniu sedacji. Wady to ze strony pacjenta dyskomfort spowodowany obecnością maski, możliwość odczuwania dolegliwości bólowych, zaś ze strony lekarza – wydzielanie się podtlenku azotu przez śluzówki, co po długotrwałym stosowaniu może powodować bóle głowy. Długotrwałe używanie dużych ilości może prowadzić do objawów niedoboru witaminy B₁₂ (anemii i neuropatii), może uszkadzać szpik kostny i ma negatywny wpływ na jajniki i jądra. Nie dotyczy to jednak sporadycznego użycia tego gazu. Objawy użycia mogą również przypominać stan zatrucia alkoholowego.

Sedacja doustna

Głębokość uzyskanej sedacji zależy od zastosowanych leków, ich dawki oraz osobniczej wrażliwości na leki zastosowane doustnie. Zalety: łatwe do zastosowania, nieinwazyjna droga podania, nie wymaga dostępu dożylnego. Wady: mała sterowność, możliwość wystąpienia objawów niepożądanych, ryzyko depresji oddechowej, osłabienie sprawności intelektualnej.

Leki najczęściej stosowane w sedacji doustnej:

Diazepam (benzodiazepina) – lek o działaniu przeciwdrgawkowym, uspokajającym, nasennym, miorelaksacyjnym.

Tabletki: 5 mg (dawka w premedykacji 5-15 mg).

Objawy niepożądane: senność, osłabienie siły mięśniowej, obniżenie sprawności intelektualnej (metabolity obecne nawet do 72 godzin).

Midazolam – krótkodziałająca pochodna imidazobenzodiazepiny o działaniu nasennym, uspokajającym, miorelaksacyjnym.

Tabletki: po 7,5 i 15 mg (dawka dostosowana do wagi ciała).

Objawy niepożądane: spadek ciśnienia tętniczego, depresja oddechowa, spastyczność dróg oddechowych, u osób starszych możliwa reakcja paradoksalna.

Prometazyna – blokery receptorów H₁, wykazują działanie przeciwhistaminowe, przeciwwymiotne, depresyjne na OUN.

Dostępne w postaci tabletek: 10 i 25 mg, syropu: 1 mg/ml.

Objawy niepożądane: senność, bóle głowy, koszmary senne, zaburzenia orientacji.

Fenobarbital – działanie hamujące na OUN, działanie uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe.

Tabletki: 100 mg, czopki: 15 mg.

Objawy niepożądane: nadmierne uspokojenie, senność, depresja ośrodka oddechowego.

Hydroksyzyna – lek uspokajający i przeciwlękowy, pochodna piperazyny. Zmniejsza stan napięcia wewnętrznego, niepokój, napięcie mięśniowe.

Tabletki: po 10 i 25 mg.

Objawy niepożądane: objawy splątania, nadmierna pobudliwość, dysforia, zaburzenia ze strony układu krążenia.

Sedacja domięśniowa

Może wydawać się atrakcyjną alternatywą dla dożylnej drogi podawania leków, jednak podobnie jak w przypadku sedacji doustnej wadą jest mała sterowność, możliwość wystąpienia objawów niepożądanych, ryzyko depresji oddechowej, osłabienie sprawności intelektualnej przez wiele godzin po zabiegu.

Sedacja/analgosedacja dożylna

Jest prowadzona przez lekarza specjalistę w zakresie anestezjologii. Polega na dożylnym podawaniu w dawkach frakcjonowanych, dobieranych indywidualnie w zależności od zapotrzebowania pacjenta oraz rozległości i czasu trwania zabiegu leków o działaniu przeciwbólowym i uspokajającym. Dzięki kaniuli założonej do żyły dawki leków dostosowane do potrzeb pacjenta i etapu czy rodzaju przeprowadzanego zabiegu mogą być w dowolnej chwili dodane przez cały czas jego trwania. W każdej chwili można podać dodatkową dawkę leków lub odwrócić ich działanie.

Podczas sedacji/analgosedacji dożylnej pacjent jest monitorowany, co dodatkowo zwiększa bezpieczeństwo tej metody. Co więcej, pozwala ona utrzymywać pacjenta (nawet przez dwie-trzy godziny) w ograniczonym stanie świadomości bez konieczności stosowania znieczulenia ogólnego. Dzięki możliwości dożylnego zastosowania skutecznie i szybko działających leków jest polecana przy leczeniu pacjentów z zaawansowaną dentofobią, a także u osób z wysokim ciśnieniem tętniczym krwi. Zastosowanie leków uspokajających pozwala zapobiegać wzrostowi ciśnienia tętniczego, co uniemożliwia bezpieczne wykonanie zabiegu stomatologicznego. Metoda ta jest także wykorzystywana u pacjentów z silnym odruchem wymiotnym, umożliwiając wykonanie procedur stomatologicznych w tej grupie pacjentów. Ponadto istnieje możliwość podania dożylnie innych leków: antybiotyków, leków przeciwobrzękowych, przeciwwymiotnych, można uzupełniać płyny (szczególnie istotne przy dłużej trwających zabiegach), wyrównać stężenie elektrolitów, glikemii.

Leki podawane w trakcie sedacji/analgosedacji dobierane są indywidualnie. Stosowane są dawki frakcjonowane pozwalające zapewnić pacjentowi komfort i utrzymać z nim kontakt w czasie zabiegu, a równocześnie zapewnić dobre warunki pracy lekarzowi wykonującemu zabieg. Dawki stosowanych leków dostosowywane są do potrzeb pacjenta i etapu/rodzaju przeprowadzanego zabiegu. Istnieje możliwość sterowania głębokością sedacji (stały monitoring i współpraca zespołu).

Najczęściej stosowane są:

1. Krótkodziałające leki uspokajające (midazolam), anestetyki dożylne: barbiturany (tiopental), etomidat, propofol.

2. Analgetyki nieopioidowe: paracetamol, ketoprofen, metamizol.

3. Opioidy: tramadol, fentanyl, sufentanyl, morfina.

Praktyczne aspekty stosowania midazolamu

Płytka sedacja uzyskana przez podanie midazolamu pozwala na opanowanie lęku i strachu zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Współpraca konieczna w leczeniu stomatologicznym nie jest jednak osiągana w każdym przypadku. Jest grupa pacjentów, u których nawet sedacja nie zniesie lęku i strachu – to niektórzy leczeni psychiatrycznie, uzależnieni od leków psychotropowych, alkoholu. Wymagają głębokiej sedacji lub znieczulenia ogólnego. Lepsze efekty osiąga się u osób, które nie mają przykrych doświadczeń związanych z leczeniem stomatologicznym. Odpowiednia ocena pacjenta co do możliwości sedacji i ilości podanych leków wymaga odpowiedniego przygotowania i doświadczenia. W przypadku dzieci zdarzają się sytuacje, kiedy pomimo podania midazolamu i miejscowego znieczulenia dziecko płacze i nie współpracuje. Jest to spowodowane stresową sytuacją – nowe miejsce, obce osoby.

Tabletki

Według charakterystyki produktu leczniczego tabletki midazolamu (7,5, 15 mg) są przeznaczone dla dorosłych do krótkotrwałego leczenia bezsenności, a także do premedykacji przed zabiegami chirurgicznymi i diagnostycznymi. Dorośli powinni przyjąć dawkę 7,5-15 mg 30-60 min przed zabiegiem.

Przeciwwskazania to: nadwrażliwość na pochodne benzodiazepiny lub składniki preparatu, ciężka niewydolność oddechowa, ciężka niewydolność wątroby, zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu, myasthenia gravis, równoległe leczenie ketokonazolem, itrakonazolem, worykonazolem lub inhibitorami proteazy HIV, okres karmienia piersią. Nie należy stosować u dzieci.

Podanie domięśniowe

Preparaty, które zarejestrowane są do stosowania dożylnego i domięśniowego, mogą być zastosowane domięśniowo u dzieci za wyjątkiem noworodków. Dzieci wymagają zwykle zastosowania większych dawek (w przeliczeniu na kilogram masy ciała) niż dorośli. Pacjenci w wieku poniżej sześciu lat mogą wymagać dawek większych niż dzieci starsze oraz dokładnej obserwacji. Dawki dla dzieci otyłych wylicza się na podstawie idealnej masy ciała. Podawanie produktu łącznie ze środkami opioidowymi lub innymi lekami uspokajającymi zwiększa ryzyko wystąpienia depresji oddechowej, niedrożności dróg oddechowych, hipowentylacji.

Działanie midazolamu zależy od wieku i dawki. Większe dawki mogą wywoływać głębszą i trwającą dłużej sedację. Dawki 0,1-0,15 mg/kg m.c. są zwykle skuteczne. U pacjentów wykazujących silniejszy niepokój stosuje się do 0,5 mg/kg m.c. Dawka całkowita nie przekracza zwykle 10 mg. Jeśli lek podawany jest w skojarzeniu z lekiem opioidowym, konieczne jest zmniejszenie początkowych dawek obu z nich. Przy podaniu domięśniowym midazolamu nie ma możliwości sterowania głębokością sedacji w trakcie trwania zabiegu, zwłaszcza przy długotrwałych procedurach.

Alternatywną możliwością zastosowania midazolamu u dzieci jest podanie leku per rectum (pr.) – metoda mniej bolesna niż iniekcje. Lek podaje się za pomocą plastikowego aplikatora 0,35-0,45 mg/kg m.c. 20-30 min przed zabiegiem. Jeżeli objętość, która ma być podana, jest za mała, można dodać wody do całkowitej objętości 10 ml. Efektem jest sedacja podstawowa do znieczulenia przewodowego, sedacja przy zabiegach diagnostycznych lub chirurgicznych przeprowadzanych w warunkach znieczulenia miejscowego lub przewodowego.

Podanie dożylne

Możliwości sterowania głębokością sedacji w trakcie trwania zabiegu, zwłaszcza przy długotrwałych procedurach, są możliwe przy podaży dożylnej (udział anestezjologa). Głębokość sedacji i efektu przeciwlękowego zależy od rodzaju planowanego zabiegu. Zakres dawek jest bardzo różny. U wszystkich dzieci, niezależnie od wskazania, konieczne jest powolne zwiększanie ilości midazolamu oraz innych równocześnie podawanych leków aż do uzyskania pożądanego efektu. Dawkę początkową midazolamu należy podawać przez okres dwóch do trzech minut. Ponieważ jest on rozpuszczalny w wodzie, osiągnięcie maksymalnego efektu trwa mniej więcej trzykrotnie dłużej niż w przypadku diazepamu. Dlatego należy odczekać dodatkowe dwie-trzy minuty po podaniu leku, następnie dokonać oceny efektu jego działania i dopiero wtedy przystąpić do zabiegu lub ewentualnego powtórzenia dawki. Jeżeli konieczne jest pogłębienie sedacji, należy kontynuować podawanie produktu, stosując małe dawki, aż do osiągnięcia pożądanego poziomu uspokojenia. Jeśli jednocześnie podawane są inne leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, konieczne jest wzięcie pod uwagę efektu ich działania i odpowiednie dostosowanie ilości midazolamu. Całkowita dawka będzie zależeć od indywidualnej reakcji pacjenta, rodzaju i czasu trwania zabiegu oraz rodzaju i dawek podawanych równocześnie.

Dożylne podanie midazolamu może spowodować zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego oraz bezdech, dlatego należy go stosować tylko wówczas, gdy istnieją odpowiednie dla wieku i rozmiarów ciała pacjenta warunki do przeprowadzenia reanimacji. W przypadku gdy midazolam stosowany jest w premedykacji, konieczna jest odpowiednia obserwacja pacjenta, ponieważ po podaniu mogą wystąpić u niego objawy przedawkowania i reakcje nadwrażliwości (mające charakter osobniczo zmienny). Należy zachować szczególną ostrożność, stosując lek u pacjentów należących do grup wysokiego ryzyka obejmujących: pacjentów w wieku powyżej 60 lat, pacjentów przewlekle chorych lub wyniszczonych (np. z przewlekłą niewydolnością oddechową, przewlekłą niewydolnością nerek, zaburzeniami czynności wątroby lub zaburzeniami czynności serca), dzieci, szczególnie z niestabilnością sercowo-naczyniową.

Droga parenteralna – objawy niepożądane

Po zastosowaniu midazolamu drogą parenteralną mogą wystąpić następujące objawy niepożądane:

• Spadek ciśnienia skurczowego (maksymalnie o 15 proc.).

Rzadko:

• depresja oddechowa,
• bezdech,
• zatrzymanie czynności serca (zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, chorych z niewydolnością oddechową, chorobami serca, szczególnie po podaniu zbyt szybko lub w zbyt dużej dawce),
• reakcje paradoksalne: pobudzenie, nadmierna ruchliwość, agresywność, ruchy mimowolne, drgawki toniczno-kloniczne, drżenia mięśniowe, czkawka, nudności, wymioty, ból głowy, kaszel, nadmierne uspokojenie, senność, stany spastyczne układu oddechowego, zaburzenia widzenia, senność, zawroty głowy.
• U niektórych dzieci po podaniu pr. stan euforyczny.
• W pojedynczych przypadkach objawy nadwrażliwości; reakcje rzekomoanafilaktyczne oraz skórne. Może także wystąpić ból.

Konieczne jest uważne monitorowanie częstości oddechów oraz dostosowanie odpowiedniej skutecznej dawki leku.

Głęboka sedacja, znieczulenie ogólne

Stosuje się ją w wybranych sytuacjach klinicznych, przy braku współpracy z pacjentem. Głębokość stopnia sedacji dożylnej obrazuje tabela 1.

Tabela 1. Głębokość stopnia sedacji dożylnej.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu

Przed zabiegiem zalecane jest wykonanie badań dodatkowych: morfologia, stężenie elektrolitów (sód, potas), stężenie glikemii, parametry krzepnięcia. Pacjent powinien poinformować lekarza anestezjologa o współistniejących schorzeniach i przyjmowanych lekach (możliwość interakcji farmakokinetycznych z lekami stosowanymi w analgosedacji/sedacji), ewentualne ustalenie modyfikacji dotychczasowego leczenia w okresie okołozabiegowym.

W dniu zabiegu. Pacjent pozostaje na czczo, tzn. ostatni posiłek sześć godzin przed zabiegiem, ostatni płyn cztery godziny przed zabiegiem. Zażywa leki stosowane dotychczas (chyba że anestezjolog lub operator prowadzący zabieg zadecydują inaczej). Pacjent wyraża pisemną zgodę na wykonanie sedacji lub analgosedacji.

W trakcie zabiegu. W sali, gdzie wykonywany jest zabieg sedacji/analgosedacji, zabezpieczone jest źródło tlenu, zestaw do intubacji, rurki dotchawicze i ustno-gardłowe, worek samorozprężalny, zestaw leków przeciwwstrząsowych, leki odwracające działanie opioidów – nalokson, midazolamu – flumazenil. Podczas zabiegu niezbędna jest stała obecność wyszkolonego personelu prowadzącego sedację/analgosedację: lekarz anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna. Monitorowany jest stan kliniczny pacjenta: częstość i głębokość oddechów, kolor skóry i śluzówek, dokonuje się pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, tętna, wysycenia krwi tlenem (pulsoksymetria).

Po zabiegu. Pacjent pozostaje pod obserwacją 15-30 minut w zależności od decyzji anestezjologa. Może opuścić gabinet w obecności osoby towarzyszącej. Po zabiegu nie należy prowadzić pojazdów ani spożywać alkoholu. Zalecone jest leczenie przeciwbólowe, ewentualnie antybiotykoterapia czy leki przeciwobrzękowe. W razie niepokojących pacjenta objawów powinna być możliwość kontaktu z anestezjologiem przeprowadzającym analgosedację/sedację dożylną oraz stomatologiem wykonującym zabieg.

Podsumowanie

Zarówno sedacja wziewna, jak i doustna może być stosowana przez stomatologów. Sedacja/analgosedacja dożylna, jak również znieczulenie ogólne w gabinecie stomatologicznym może być prowadzone przez anestezjologa. Stosując wybrane metody sedacji, należy pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych stosowanych leków. Odpowiednie przygotowanie merytoryczne, rozważne stosowanie leków, monitorowanie pacjentów w trakcie zabiegu pozwala uniknąć powikłań.