Zamówienia złożone w dniach 29.04 - 06.05 zostaną wysłane po 06.05. Aby zrekompensować te niedogodności, zamówienia złożone w tym terminie są objęte Majówkową Darmową Dostawą.
Diagnostyka zagadki echo
Echoporada
Mirosław Kowalski
Szanowni Państwo, drodzy Czytelnicy,
Wynik quizu przeprowadzony wśród asystentów kliniki był dobry. Większość pytanych potrafiła znaleźć rozwiązanie Echoporady i Echoszarady. Moi rozmówcy jednak na co dzień zmagają się z trudnymi problemami diagnostyki kardiologicznej i są doświadczeni. Ufam, że część z Państwa napotka w prezentowanych zagadkach mniej znane zagadnienia i uzna dołączone ryciny za dydaktyczne.
W marcowym numerze Echoporada dotyczy przypadku chłopca poddanego leczeniu operacyjnemu w klinice kardiochirurgii dorosłych, a pozostającego do niedawna pod opieką zespołu kardiologów dziecięcych. Opisany problem dowodzi, jak bardzo potrzebujemy wspólnej wymiany myśli i prezentacji doświadczeń. W takich warunkach współpraca, nawet po osiągnięciu przez pacjenta pełnoletności, zaowocuje podjęciem optymalnej decyzji.
W Echoszaradzie, zgodnie z założeniami tego podrozdziału, pytam o ukryte na rycinach patologie i nieprawidłowości. Nie określam ich liczby, może być ich zarówno mniej, jak i więcej niż prezentowanych rycin.Ponownie apeluję o nadsyłanie ciekawego materiału, mogącego stanowić test dla oka, czujności i wiedzy czytelnika. Łączę serdeczne, wiosenne już pozdrowienia.
Mirosław Kowalski
Dane kliniczne:
U chłopca, obecnie 16-letniego, wykonano w okresie noworodkowym zabieg operacyjny walwuloplastyki zastawki aortalnej z powodu wrodzonej stenozy. Uzyskano zmniejszenie gradientu maksymalnego z 50 do 16 mm Hg. W ciągu wielu lat obserwacji w ośrodku kardiologii dziecięcej gradienty przepływu przez zastawkę były niskie, a stan kliniczny pacjenta dobry. Sytuacja zmieniła się przed kilkoma miesiącami. Chłopiec został przyjęty do szpitala z powodu męczliwości, szybkiej częstości serca (do 90/min w rytmie zatokowym z pojedynczą ekstrasystolią komorową). Prawdopodobną przyczyną pogorszenia stanu zdrowia była przebyta wcześniej infekcja górnych dróg oddechowych. W badaniu przedmiotowym zwracał uwagę szmer holosystoliczny na koniuszku, promieniujący do pachy. W EKG rejestrowano cechy przerostu i przeciążenia mięśnia lewej komory. Wykonano cewnikowanie serca, stwierdzając nadciśnienie płucne ze średnim ciśnieniem w kapilarach płucnych 29 mm Hg. Pacjent był leczony intensywnie lekami moczopędnymi, beta-adrenolitykami i amiodaronem. Wobec braku poprawy skierowano go na oddział kardiologii dorosłych w celu rozważenia wskazań do leczenia operacyjnego. W badaniu echokardiograficznym zwracały uwagę wąskie strumienie niedomykalności zastawki aortalnej z czasem PHT wynoszącym 206 ms, istotnie powiększona jama lewego przedsionka z powierzchnią około 50 cm2, ciężkie nadciśnienie płucne z ciśnieniem skurczowym w jamie prawej komory 114 mm Hg!, rejestrowanym z małej fali zwrotnej trójdzielnej. Nie stwierdzono wady przeciekowej.
Pytanie:
Jaką decyzję należy podjąć? Czy chłopiec rzeczywiście powinien być operowany? Jeśli tak, co należy skorygować?
Odpowiedź:
Chłopiec przebył w okresie noworodkowym zabieg walwuloplastyki aortalnej powikłany niedomykalnością zastawki (ryc. 1). Wada miała charakter przewlekły i spowodowała pojawienie się mechanizmów wyrównawczych. Jednym z nich jest zwiększenie objętości lewej komory i przyspieszenie rytmu serca. Frakcja wyrzutowa lewej komory jest zachowana (ryc. 2). Z pewnością infekcja górnych dróg oddechowych była czynnikiem inicjującym niekorzystny dla chorego przebieg zdarzeń. Ocena ciężkości niedomykalności aortalnej na podstawie parametrów ilościowych jest w tym przypadku trudna. Czas połowicznego spadku gradientu ciśnień PHT (aorta – lewa komora) oraz strumień fali zwrotnej w badaniu kolorowego doplera mogłyby wskazywać na umiarkowaną niedomykalność. Nie można jednak zapominać o możliwości zwiększenia ciśnienia rozkurczowego w jamie lewej komory, istotnie zmniejszającego gradient wsteczny i zakres fali zwrotnej. W przypadku dwustrumieniowej fali zwrotnej (jak w tym przypadku) talii cząstkowych niedomykalności nie sumuje się. Podobnie ograniczone zastosowanie w tym wypadku (ekscentryczne fale zwrotne) ma metoda ERO. Najprawdopodobniej wtórną do niedomykalności aortalnej wadą jest niedomykalność mitralna wynikająca z poszerzenia jamy lewej komory i poszerzenia pierścienia zastawki mitralnej. Niedomykalność mitralna także wydaje się co najwyżej umiarkowana (ryc. 3). Należy pamiętać, że i w tym wypadku szerokość strumienia fali zwrotnej zależy od wysokości ciśnienia w jamie przyjmującej, czyli w lewym przedsionku. Na podstawie przedstawionego materiału (ryc. 4-6) można stwierdzić, że nadciśnienie płucne u chłopca (postkapilarne) jest ciężkie, a ciśnienia uległy istotnemu zwiększeniu w porównaniu z wartościami stwierdzanymi wcześniej podczas cewnikowania serca (ciśnienie rozkurczowe płucne 54 mm Hg, średnie 74 mm Hg!). Warto zwrócić uwagę na profil spływu z żył płucnych. Zaznacza się w nim bardzo krótka faza odzwierciedlająca wyłącznie rozkurczowy napływ krwi do lewego przedsionka. Zwiększona objętość jamy przedsionka, wysokie ciśnienie krwi w niej panujące oraz ograniczona podatność ściany sprawiają, że w fazie skurczu komory nie rejestruje się napływu do jamy przedsionka. Podobnie bardzo wysokie ciśnienie w układzie żył płucnych sprawia, że nie obserwuje się przepływu wstecznego w związku z ciągle zachowanym skurczem przedsionka (rytm zatokowy). Chłopca zakwalifikowano do operacji dwuzastawkowej z powodu ciężkiej niedomykalności aortalnej i mitralnej. Zabieg implantacji zastawki biologicznej o średnicy 23 mm w ujście aortalne oraz pierścienia o średnicy 32 mm w ujście mitralne przyniósł dobry efekt.