Stenoza aortalna niskogradientowa
lek. Anna Stec-Gola
dr n. med. Patrycjusz Stokłosa
prof. dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki
- Ciężka niskogradientowa stenoza aortalna – złożony problem kliniczny
- Trzy podgrupy pacjentów z niskogradientowym zwężeniem zastawki aortalnej
- Różnice w podejściu diagnostycznym i terapeutycznym
Zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna; AS – aortic stenosis) jest najczęściej stwierdzaną w Europie i Ameryce Północnej pierwotną wadą zastawkową wymagającą operacji lub interwencji przezcewnikowej. Częstość jej występowania znacząco rośnie wskutek starzenia się populacji1. Schorzenie dotyka od 0,2% populacji w wieku 50-60 lat do 10% populacji ≥80 r.ż.2 U osób >75 r.ż. przeważa zwężenie zastawki trójpłatkowej, natomiast u osób <65 r.ż. częściej występuje zwężenie zastawki dwupłatkowej3.
Najczęstszą przyczyną AS jest postępujący proces degeneracyjny ze zwapnieniem płatków zastawki i zmniejszeniem ich ruchomości, prowadzący do utrudnienia przepływu krwi i wzrostu średniego gradientu przezzastawkowego (mAG – mean aortic gradient)3,4. Istotnie zmniejszone pole powierzchni zastawki aortalnej (AVA – aortic valve area ≤1,0 cm2) i/lub zindeksowane w stosunku do powierzchni ciała (BSA – body surface area; AVAi – AVA index ≤0,6 cm2/m2) oraz podwyższony gradient przepływu skutkują przeciążeniem mięśnia lewej komory (LV – left ventricle) i objawami, których wystąpienie znacząco pogarsza rokowanie1,5,6. Stwierdzono, że tylko połowa pacjentów przeżywa 5 lat w przypadku dolegliwości dławicowych, 3 lata – przy obecności omdleń, 2 lata – w przypadku objawów niewydolności serca7.
Wykazano, że leczenie operacyjne (SAVR – surgical aortic valve replacement) lub – w sytuacji zwiększonego bądź nieakceptowalnego ryzyka operacyjnego – zabieg przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej istotnie poprawiają przeżywalność chorych z ciężką objawową AS4-6.
Typowa ciężka objawowa AS charakteryzuje się maksymalną prędkością przepływu przez zastawkę (Vmax) ≥4 m/s, mAG ≥40 mmHg oraz AVA ≤1,0 cm2 i/lub AVAi ≤0,6 cm2/m2 (tab. 1). Jednak w grupie objawowych pacjentów z AVA ≤1,0 cm2 można wyróżnić także subpopulację chorych z niskim gradientem (mAG <40 mmHg). Stanowi to poważny problem kliniczny, ponieważ u części pacjentów z tej niskogradientowej grupy AS będzie rzeczywiście istotna, z koniecznością leczenia zabiegowego, podczas gdy u innych chorych wada nie będzie istotna i wystarczające okaże się leczenie zachowawcze.
Typy stenozy aortalnej
Ciężka AS nie jest zatem jednorodną jednostką chorobową i populację pacjentów można podzielić na subpopulacje. W pierwszym etapie wyróżnia się AS:
