Leczenie trombolityczne udaru niedokrwiennego mózgu – rozszerzenie wskazań

śmiertelność po zachorowaniu i śmiertelność późna w wyniku następstw choroby. Globalny spadek umieralności z powodu udaru obserwowany w ostatnich dziesięcioleciach spowodowany był lepszą kontrolą czynników ryzyka udaru, a stąd mniejszą zapadalnością na udar. Kraje uprzemysłowione już od lat 60. ubiegłego wieku prowadziły szeroko zakrojone akcje profilaktyki chorób naczyniowych. Nie możemy się jednak spodziewać dużych zmian w zakresie zapadalności. Wprawdzie lepiej są kontrolowane najważniejsze modyfikowalne czynniki ryzyka udaru, takie jak nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, zmniejsza się także częstość palenia tytoniu, ale najważniejszy czynnik ryzyka – wiek – nie podlega modyfikacji. ³ Populacja ludzi starszych rośnie, jednak kontrolując czynniki ryzyka udaru możemy spodziewać późniejszego zachorowania. Wykazano też, że u osób starszych z prawidłowo leczonym nadciśnieniem, cukrzycą czy migotaniem przedsionków udar mózgu przebiega łagodniej niż u osób, u których te choroby nie były leczone. Ich rokowanie jest lepsze nie tylko w odniesieniu do przeżycia, ale i też następstw udaru (niesprawność, powikłania). W ostatnich dziesięcioleciach zaobserwowano też spadek wczesnej, tj. 30-dniowej, śmiertelności z powodu udaru. Ma na to wpływ zmiana podejścia do postępowania w udarze mózgu.

Największy wpływ na spadek śmiertelności ma leczenie w oddziałach udarowych, które propagowane jest od lat 80. ubiegłego stulecia. Wykazano, że otoczenie chorego wczesną ogólnomedyczną opieką, w tym rehabilitacją, zmniejsza śmiertelność, częstość występowania powikłań i poprawia funkcjonowanie chorych. Mimo że wydaje się to proste, standard leczenia w oddziale udarowym jest stale dyskutowanym problemem, a kompleksowe ogólnomedyczne leczenie osób z udarem jest złożone. ^{4 5}

Z leczenia farmakologicznego ukierunkowanego na chorych z udarem mamy niewiele do zaoferowania. W latach 90. ubiegłego wieku na podstawie badania IST wykazano, że kwas acetylosalicylowy podany w ciągu 48 godzin od wystąpienia udaru niedokrwiennego zmniejsza śmiertelność i niesprawność poudarową w okresie 6 miesięcy od udaru, co związane jest głównie ze zmniejszeniem wczesnych nawrotów choroby. Mimo że wpływ kwasu acetylosalicylowego jest nieduży (na 1000 chorych zgonu lub niesprawności można uniknąć u 13), jego podawanie jest standardem postępowania w udarze niedokrwiennym. ^{6 0 8}

W ciągu ostatnich 20-30 lat przeprowadzono wiele badań klinicznych z użyciem leków neuroprotekcyjnych (np. inhibitory wolnych rodników, inhibitory kanałów potasowych, inhibitory tlenku azotu, inhibitory aminokwasów pobudzających i innych), ale żaden z tych związków nie okazał się skuteczny i nie jest zalecany. ^{7 8} Badania kliniczne również pokazały, że powszechnie stosowane w udarze do lat 90. ubiegłego wieku leki, jak kortykosteroidy, przeciwobrzękowe, piracetam, hemodylucja, heparyna są nieskuteczne i nie powinny być podawane. ⁷

Bariery w stosowaniu leczenia trombolitycznego

Prawdziwym osiągnięciem było wykazanie skuteczności i bezpieczeństwa rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA, alteplaza). ⁹ Lek ten został zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie do leczenia udaru niedokrwiennego już w 1996 r. (w Europie, w tym w Polsce, w 2002 r.). Od tego czasu stosowanie rt-PA jest standardem, chociaż wprowadzenie tego skutecznego leczenia jest trudne. Kryteria włączenia i wyłączenia wynikające z tego pierwszego badania były bardzo restrykcyjne. Obawa przed powikłaniami krwotocznymi i brak przygotowania organizacyjnego sprawiają, że leczenie do tej pory nie jest powszechne i w dużej mierze zależy od doświadczenia ośrodka leczącego, ⁵ wyszkolenia personelu i organizacji pracy w oddziale. Jako główne przeszkody w stosowaniu leku przyjmuje się:

• nierozpoznanie objawów udaru lub zwlekanie z poszukiwaniem pomocy medycznej,
• kontakt z lekarzem pierwszego kontaktu, zamiast wezwanie pogotowia ratunkowego lub zgłoszenie się do szpitala,
• wstępne zakwalifikowanie przez służby medyczne zgłoszenia jako tzw. stan nienagły,
• opóźnienia związane z koniecznością wykonania badania obrazowego mózgu,
• nieefektywną logistykę wewnątrzszpitalną,
• brak przekonania lekarza o skuteczności leczenia i obawę przed powikłaniami krwotocznymi.

Uważa się, że ponad 10% chorych z udarem powinno otrzymywać leczenie trombolityczne, jednak w większości państw taki ideał jest trudny do osiągnięcia. Są regiony i szpitale, w których leczenie trombolityczne jest stosowane nawet u 20 lub więcej procent chorych, ale jednocześnie wiele szpitali nie może osiągnąć nawet 5% pułapu. ⁵

Leczenie trombolityczne w Polsce

W Polsce rt-PA jest stosowany od 2003 roku. Do 2008 roku był dostępny tylko w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Sercowo-Naczyniowych (POLKARD). Był wówczas przydzielany tylko ośrodkom posiadającym oddziały udarowe i zgłaszającym chęć prowadzenia takiego leczenia. Zwykle zgłaszało się około 50 oddziałów, z których połowa nie wypełniała w całości kontraktu. Łącznie w tych latach za pomocą rt-PA leczono 1121 chorych. Od 2009 roku leczenie jest finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), a liczba leczonych stale się zwiększa. W 2009 roku w całym kraju leczono 1090 chorych (1,8% wszystkich pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu), podczas gdy w 2011 r. – 2,7% (3,3% leczonych w oddziałach udarowych), a w 2012 r. – 3,7% (4,4% w oddziałach udarowych) (dane uzyskane z NFZ i pozycji 10 piśmiennictwa). Sytuacja się poprawia, ale stanowczo za wolno. Ze 171 oddziałów udarowych w 2012 r. w 21 w ogóle nie stosowano leczenia trombolitycznego, w 48 (30%) rt-PA podawano u mniej niż 2,5% chorych. Stosunkowo duża średnia krajowa zależy głównie od najaktywniejszych oddziałów, w których leczy się ponad 10% chorych (15 oddziałów udarowych). Mimo dużej liczby oddziałów udarowych nadal 20% udarów leczonych jest w innych miejscach (głównie oddziały chorób wewnętrznych i neurologiczne bez pododdziałów udarowych).

Jeżeli leczenie trombolityczne jest uznanym standardem, to powinno być dostępne dla wszystkich chorych przyjmowanych do oddziału udarowego i spełniających kryteria terapii. Trudno powiedzieć, dlaczego jeszcze nie udaje się osiągnąć w całym kraju pułapu leczenia 10% chorych. NFZ finansuje leczenie udarów w oddziałach udarowych na podstawie deklaracji dyrektorów i konsultantów wojewódzkich, że oddział funkcjonuje przez 24 godziny na dobę i 7 dni w tygodniu oraz jest przygotowany do leczenia trombolitycznego (ma odpowiednio wyszkolony personel, dostęp do tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego oraz laboratorium analityczne). Zatem oddziały udarowe, które nie leczą trombolitycznie lub robią to rzadko powinny ulec likwidacji albo być słabiej finansowane.

Rzadkie stosowanie leczenia trombolitycznego wynika chyba głównie z opieszałości i niezdawania sobie sprawy, że niepodjęcie leczenia trombolitycznego u pacjentów spełniających kryteria włączenia przy braku przeciwwskazań do podania rt-PA, jest, w świetle wyników badań klinicznych i oficjalnych zaleceń leczenia udaru niedokrwiennego, błędem lekarskim. ^{7 8} Leczenie trombolitycze wymaga mobilizacji zespołu, a więc szybkiego zbadania pacjenta, niezwłocznego wykonania i oceny badania obrazowego głowy, szybkiego przeprowadzenia badań laboratoryjnych (w praktyce przed rozpoczęciem leczenia za pomocą rt-PA należy oznaczyć stężenie glukozy i wartość międzynarodowego współczynnika znormalizowanego [INR], jeżeli nie wiemy, czy chory przyjmował doustny antykoagulant) oraz jak najszybszego podjęcia decyzji o leczeniu (kryteria kwalifikacji do leczenia należy znać na pamięć!). Czas od przyjazdu chorego do szpitala do rozpoczęcia leczenia nie powinien być dłuższy niż 45 minut, a należy walczyć o to, aby był jeszcze krótszy. ⁵ Wielu ordynatorów tłumaczy się, że chorzy docierają do szpitala już po zamknięciu tzw. okna terapeutycznego. Jak jednak wytłumaczyć różną częstość stosowania leczenia trombolitycznego w różnych oddziałach w tym samym mieście? Dla osób często stosujących leczenie trombolityczne jest oczywiste, że bez zaangażowania zespołu i zmian w organizacji pracy nie da się wprowadzić takiej terapii. Organizację pracy w oddziałach udarowych i postępowanie przedszpitalne omówiono w Wytycznych Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (PTN). ⁸

Kryteria kwalifikacji do leczenia trombolitycznego

Tabela 1. Kryteria kwalifikacji do leczenia trombolitycznego Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego¹¹

Jak już wspominałam poprzednio kryteria leczenia oparte są głównie na kryteriach pierwszego badania z 1995 roku, ⁹ a lista przeciwwskazań jest długa. ⁹ Jednak w miarę dalszych doświadczeń zdobywanych w trakcie badań klinicznych i przez analizę danych zawartych w rejestrach klinicznych, niektóre wskazania i przeciwwskazania zostały złagodzone i podjęcie decyzji zależy głównie od lekarza i wyważenia przez niego korzyści i ryzyka z leczenia trombolitycznego. Najbardziej aktualne zalecenia Sekcji Chorób Naczyniowych PTN ukazały się niedawno w Neurologii i Neurochirurgii Polskiej ¹¹ i polecam dokładne zapoznanie się z nimi. Niektóre przeciwwskazania uznano za względne, chociaż znajdują się w dokumentach rejestracyjnych (tab. 1). Niektóre zmiany, które nastąpiły od czasu ogłoszenia pierwszych wyników badania omówię poniżej.

Klasyczne zalecenia podawały, że udar mózgu można leczyć trombolitycznie tylko u osób do 80 roku życia, nie powinno się leczyć chorych z niewielkim (poniżej 4 punktów w skali NIHSS [National Institute of Health Stroke Scale]) lub ciężkim udarem niedokrwiennym (powyżej 25 punktów w skali NIHSS) i oczywiście nie później niż w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów. Były to najpoważniejsze przeciwwskazania, które ograniczały liczbę chorych kwalifikowanych do leczenia do 10% przyjmowanych do przeciętnego oddziału udarowego. ¹² Zagadnienie okna terapeutycznego zostało częściowo rozwiązane po opublikowaniu wyników badania ECASS-3, ¹³ w którym wykazano bezpieczeństwo i skuteczność leczenia do 4,5 godziny i z takimi zaleceniami rejestracyjnymi i wytycznymi towarzystw naukowych (np. European Stroke Organisation, ESO) ¹⁴ leczeni są obecnie chorzy w większości krajów. Zostało to uwzględnione w dokumentach rejestracyjnych w Europie, ale w Stanach Zjednoczonych jednak nadal obowiązuje 3-godzinne okno terapeutyczne. ⁸

Rozszerzenie wskazań do leczenia rt-PA – wyniki badania IST-3

W celu wyjaśnienia, czy te najważniejsze wyżej wymienione przeciwwskazania są słuszne na początku obecnego stulecia zaprojektowano badanie IST-3, którego wyniki ukazały się w 2012 roku. ¹⁵ Badanie IST-3 było inicjatywą akademicką, a zatem nie było sponsorowane przez firmę produkującą lek. Głównym celem badania było ustalenie, czy rt-PA stosowany w dawce 0,9 mg/kg mc. (10% podane w szybkim wstrzyknięciu i.v., a pozostałe 90% we wlewie i.v. przez godzinę) przynosi korzyści kliniczne do 6 godzin od wystąpienia objawów udaru. Dodatkowo postanowiono ocenić, czy leczenie za pomocą rt-PA przynosi również korzyści pacjentom w wieku ponad 80 lat oraz osobom z niewielkim lub bardzo nasilonym zespołem neurologicznym. Głównym punktem końcowym badania, w którym stosowano rozszerzone wskazania do leczenia rt-PA, było odzyskanie samodzielności zdefiniowanej jako 0-2 punkty w skali Oxford Handicap Score (odpowiednik zmodyfikowanej skali Rankina). Według szacunku dokonanego na materiale II Kliniki Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie poszerzenie wskazań do stosowania rt-PA może zwiększyć odsetek chorych otrzymujących leczenie trombolityczne do 23% (tzn. o 14 punktów procentowych więcej niż w przypadku 3-godzinnego okna terapeutycznego i o 9 punktów procentowych więcej niż stosując okno 4,5 godziny). ¹²

W badaniu IST-3 uczestniczyło 3035 chorych z 156 oddziałów udarowych w 12 krajach. Polskę reprezentowało 9 ośrodków udarowych, w których włączono do badania łącznie 347 chorych (drugie miejsce wśród wszystkich krajów uczestniczących w badaniu). W całym badaniu u 32,2% chorych leczenie wdrożono w oknie terapeutycznym 4,5-6 godzin, 53,3% chorych miało powyżej 80 lat, 15% wykazywało deficyt neurologiczny oceniony na mniej niż 6 punktów w skali NIHSS (najczęściej obecnie stosowanej w ocenie nasilenia objawów neurologicznych u pacjentów z udarem), a 13,8% chorych uzyskało powyżej 20 punktów w tej skali.

Wyniki badania okazały się pozytywne. Mimo że w pierwszych 7 dniach od udaru wśród leczonych rt-PA odsetek zgonów był większy (11 vs 7%), podobnie jak wczesnych objawowych krwotoków wewnątrzczaszkowych (7 vs 1%), ale po 6 miesiącach od randomizacji odsetek pacjentów, którzy przeżyli udar i byli samodzielni wynosił 37% wśród leczonych rt-PA i 35% w grupie kontrolnej (nieotrzymującej rt-PA). Szansa uzyskania lepszej sprawności wzrosła o 27% (iloraz szans [OR] 1,27, 95% przedział ufnośći [PU] 1,10-1,47) w okresie 6 miesięcy od leczenia, a liczba zgonów była zbliżona w obu grupach.

Osoby w wieku ponad 80 lat odniosły nawet większą korzyść w odniesieniu do ustępowania niesprawności niż pacjenci w wieku do 80 lat (p <0,027). Odnotowano również większe korzyści z leczenia wśród chorych z bardziej nasilonym deficytem neurologicznym (p=0,003). Ponadto wykazano korzystny wpływ leczenia u pacjentów z niewielkimi objawami neurologicznymi i tych, u których przed leczeniem stwierdzono już niewielkie zmiany niedokrwienne w obrazie TK mózgu.

Wyniki badania IST-3 zostały włączone do metaanalizy badań, w których chorzy leczeni byli w oknie terapeutycznym do 6 godzin. ¹⁶ Uwzględniono w niej dane 7012 chorych uczestniczących w 12 badaniach (w tym badaniu IST-3). Wyniki metaanalizy potwierdziły znany od dawna fakt, że im wcześniej rozpoczniemy leczenie, tym efekt kliniczny będzie lepszy. Wdrożenie leczenia w ciągu 90 minut od pierwszych objawów daje szanse na pełne odzyskanie sprawności u 1 na 4 chorych, w ciągu 3 godzin – u 1 na 9 leczonych, w oknie do 4,5 godziny – 1 na 14, ale podając rt-PA do 6 godzin efekt ten można uzyskać u 1 na 24 leczonych. Autorzy metaanalizy potwierdzili też, że im dłuższy czas od zachorowania, tym większe jest ryzyko ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego oraz mniejsza szansa na poprawę. I o tym musi pamiętać każdy (lekarz, pielęgniarka, ratownik, rejestratorka, potencjalny pacjent i jego rodzina): udar mózgu jest stanem nagłym i podobnie jak zawał serca wymaga natychmiastowej interwencji.

Jak wyniki badania IST-3 i metaanalizy 12 badań klinicznych przełożą się na codzienną praktykę? Na pewno śmielej będziemy leczyć chorych starszych. W Polsce nie stanowi to problemu, ponieważ rejestracja leku w naszym kraju pozwala od 2010 roku na leczenie osób powyżej 80 r.ż., ale nie jest to standardem we wszystkich krajach i nie miało dotychczas uzasadnienia w wynikach randomizowanych badań klinicznych. Łagodniej będziemy patrzeć na leczenie tzw. lekkich i ciężkich udarów. Zachowując zdrowy rozsądek, możemy zaryzykować leczenie do 6 godzin. Takich stanów nie jest wiele, ale zdarzają się chorzy przyjmowani do szpitala po upływie 4,5 godziny od początku udaru, którzy do chwili jego wystąpienia byli zupełnie sprawni, przy przyjęciu do szpitala wykazują duży deficyt neurologiczny, a równocześnie nie mają zmian w badaniu TK lub są one niewielkie. Warto w takiej sytuacji zaryzykować leczenie trombolityczne, bo w przeciwnym razie taka osoba (zwłaszcza starsza) nie ma szansy na odzyskanie sprawności, a ryzyko zgonu bez leczenia jest bardzo duże – dajemy choremu możliwość osiągnięcia korzyści. Na pewno przy podejmowaniu decyzji o leczeniu po upływie 4,5 godziny trzeba oprzeć się na własnym doświadczeniu i przeanalizować dokładnie ryzyko i korzyści. Badanie IST-3 nie potwierdziło przewagi leczenia rt-PA nad brakiem takiego leczenia w oknie terapeutycznym 4,5-6 godzin, ale nie wykazało też gorszego efektu klinicznego lub częstszych działań niepożądanych w tym przedziale czasowym. Nie można zatem wykluczyć korzyści przynajmniej u części chorych. Z pewnością uzasadnione jest prowadzenie dalszych badań nad leczeniem trombolitycznym stosowanym po upływie 4,5 godzin od wystąpienia objawów udaru niedokrwiennego.

Leczenie trombolityczne w szczególnych sytuacjach klinicznych

Tabela 2. Leczenie nadciśnienia tętniczego w udarze niedokrwiennym mózgu

Spośród tzw. względnych przeciwwskazań warto zwrócić uwagę na leczenie chorych z szybko poprawiającym się stanem neurologicznym. Często chorzy przyjmowani są do szpitala z nasilonymi objawami neurologicznymi, ale już w trakcie badań przygotowawczych do wdrożenia leczenia trombolitycznego stan ich ulega znacznej poprawie. Klasycznie trzeba odstąpić od leczenia. Z drugiej strony doświadczony lekarz wie, że wkrótce stan chorego może ulec pogorszeniu, a okno terapeutyczne zamknięciu. Więc może warto leczyć.

Klasyczne przeciwwskazania obejmują również chorych z ciśnieniem krwi powyżej 185/110 mm Hg. Z tym problemem już od wielu lat staramy się sobie radzić. Należy w każdym przypadku wyższego ciśnienia podjąć próbę jego obniżenia według wskazówek podanych w tabeli 2. Po obniżeniu ciśnienia do wartości pozwalających na rozpoczęcie leczenia, należy odczekać około 15 minut, aby sprawdzić czy nie dojdzie do powtórnego wzrostu ciśnienia. Pacjent, któremu obniżono ciśnienie przed leczeniem wymaga ścisłego monitorowania w trakcie leczenia i przez następne 24 godziny.

Rangę względnego przeciwwskazania uzyskało wystąpienie napadu padaczkowego i niepewność, czy stwierdzany niedowład nie jest objawem stanu ponapadowego, a nie udaru. Tu też decyduje dokładny wywiad i doświadczenie lekarza. Do napadów padaczkowych w okresie okołoudarowym dochodzi stosunkowo rzadko, a niedowład po napadzie też nie jest zjawiskiem częstym. Z dokładnego wywiadu możemy się dowiedzieć, czy pierwszym objawem był napad czy osłabienie kończyn. Jeżeli w badaniu tomografii komputerowej znajdziemy świeże zmiany sugerujące niedokrwienie, to decyzja jest ułatwiona.

Jednym z przeciwwskazań jest przebyte uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Doświadczony lekarz może traktować to przeciwwskazanie jako względne i uzależnić decyzję od wywiadu: mały niepowikłany krwotokiem uraz mózgu nie jest przeciwwskazaniem. Również przebyty w przeszłości samoistny krwotok domózgowy lub przebyty krwotok podpajeczynówkowy z zaklipsowanym przed laty tętniakiem też nie są bezwzględnymi wskazaniami odstąpienia od leczenia. Podobnie jak niemy klinicznie niewielki, przypadkowo stwierdzony tętniak. ¹⁷ Przypadki te należy rozważać indywidualnie i zadać pytanie, co zyskujemy, a co tracimy nie podejmując leczenia.

W klasycznych przeciwwskazaniach jest też punkt dotyczący przebytego w ciągu ostatnich 3 miesięcy udaru mózgu, co oczywiście związane jest z ryzykiem wczesnego ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego. Niedokrwienie nie tylko uszkadza komórki nerwowe i glej, ale także naczynia. Im dłużej trwa niedokrwienie, tym uszkodzenie jest większe. Reperfuzja może wywołać krwotok. Jest to oczywiste. Trzeba jednak pamiętać, że przebyty udar nie zawsze powoduje duże zmiany – jeżeli ognisko było małe, to nawet jeśli nie minęły 3 miesiące – warto zaryzykować. Opisy takich przypadków niedawno publikowano w czasopiśmie Stroke. ¹⁸

Mało jest również informacji, czy dawno przebyty udar związany jest z większym ryzykiem krwotoku i gorszymi wynikami leczenia. W badaniach prowadzonych w II Klinice Neurologicznej IPiN oceniano wpływ niemych zmian niedokrwiennych (udarów) na wyniki leczenia trombolitycznego. W grupie 175 chorych, którzy otrzymali leczenie trombolityczne, aż u 47% stwierdzono nieme kliniczne ogniska niedokrwienne. Ich obecność nie zwiększała ryzyka transformacji krwotocznej nowego ogniska niedokrwiennego (OR 1,53, 95% PU 0,61-3,86), zgonu w ciągu 6 miesięcy (OR 1,86, 95% PU 0,75-4,65) oraz zgonu i niesprawności (OR 1,40, 95% PU 0,65-3,00). ¹⁹

Rycina 1. Wpływ przebytego udaru na odzyskanie sprawności po udarze w zmodyfikowanej skali Rankina (mRS).

Rycina 2. Stopień niesprawności po leczeniu trombolitycznym w zależności od niesprawności przed leczeniem.

W ostatnich analizach prowadzonych w ośrodku autorki w grupie 8729 chorych zarejestrowanych w rejestrze SITS ²⁰ oceniano wpływ uprzednio przebytego udaru na rokowanie u chorych leczonych trombolitycznie. U 14% chorych w tej grupie wywiad w kierunku przebytego udaru mózgu był dodatni, przy czym u 12% incydent ten wystąpił w okresie powyżej 3 miesięcy, a u 2% – poniżej 3 miesięcy od obecnego udaru. Przebyty udar nie wiązał się z większym ryzykiem wystąpienia objawowego ukrwotocznienia ogniska, ale ryzyko zgonu było większe o 25% w porównaniu z osobami bez udaru w wywiadzie. Ciekawe, że właśnie w podgrupie poniżej 3 miesięcy wyniki leczenia były zbliżone do grupy bez udaru. Oczywiście należy pamiętać, że w rejestrze zawsze znajdują się wyselekcjonowani chorzy i do leczenia byli włączani chorzy z niewielkim ogniskiem po uprzednim udarze lub nawet bez zmian w OUN. Rycina 1 przedstawia stan niesprawności chorych leczonych w przypadku udaru nawrotowego (Karlińki i wsp. – w przygotowaniu).

Również na podstawie rejestru SITS członkowie zespołu autorki przeprowadzili analizę wpływu niesprawności przed udarem na rokowanie po leczeniu rt-PA. Wiemy, że niesprawność przed udarem była najczęściej przeciwwskazaniem do leczenia w badaniach klinicznych. Spośród 7250 chorych przed udarem 82% miało 0 punktów w skali mRS, 11% – 1 punkt, 4% – 2 punkty, a 2% – ≥3. Leczenie w grupie z niesprawnością nie wiązało się z większym ryzykiem objawowego ukrwotocznienia ogniska, ale wiązało się ze zwiększonym o 30% ryzykiem zgonu. Jednak u 30% leczonych obserwowano po 3 miesiącach powrót do niesprawności przed udarem (ryc. 2). W grupie tej oczywiście nie możemy spodziewać się poprawy w stosunku do stanu przed udarem (Karlińki i wsp. – w przygotowaniu).

Podsumowanie

Na zakończenie chciałabym podkreślić, że doświadczenie w leczeniu zdobywa się samemu, ale powinno ono być weryfikowane. Temu służą między innymi rejestry. Analiza rejestrów pozwala ocenić bezpieczeństwo i wyniki leczenia w codziennej praktyce, w której dość często odstępujemy od ścisłych wytycznych. Przykładem szeroko zakrojonego rejestru jest już wspomniany powyżej rejestr Safe Implementation of Thrombolysis for Stroke (SITS). ²⁰ Rejestr ten umożliwia ocenę wyników leczenia wszystkich leczonych w danym regionie lub kraju, również w poszczególnych szpitalach, z uwzględnieniem jakości leczenia i ryzyka związanego z odstępstwami od podstawowych wskazań. ^{21 0 23} Zachęcamy wszystkich stosujących leczenie trombolityczne do uczestnictwa w rejestrze SITS. Niestety w Polsce (w przeciwieństwie np. do Czech czy Estonii) tylko 25% ośrodków prowadzących leczenie za pomocą rt-PA bierze w nim udział. Zainteresowani mogą uzyskać dodatkowe informacje na stronie internetowej rejestru SITS (https://sitsinternational.org) lub bezpośrednio od dr. Adama Kobayashi ([email protected]).