prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht

Pomimo postępu, jaki dokonał się w terapii cukrzycy, hiperglikemia poposiłkowa nadal stanowi istotny problem kliniczny. Bardzo często pozostaje nierozpoznana u pacjentów z pozornie dobrze lub zadowalająco wyrównaną cukrzycą. Hiperglikemia poposiłkowa jest znaczącym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego oraz innych późnych powikłań cukrzycy. Jej stwierdzenie nie zawsze wymaga wyłącznie intensyfikacji farmakoterapii, ale także reedukacji pacjenta w zakresie postępowania niefarmakologicznego: konkretnych modyfikacji nawyków żywieniowych lub aktywności fizycznej. W niniejszym artykule omówiono poszczególne zalecenia dotyczące postępowania behawioralnego i modyfikacji farmakoterapii.

Rys historyczny

Już od ponad 70 lat wiadomo, że brak wyrównania metabolicznego cukrzycy przekłada się na występowanie „klasycznych” powikłań hiperglikemii, zarówno makro-, jak i mikronaczyniowych, w tym retinopatii¹. W badaniu DCCT jednoznacznie wykazano, że zastosowanie intensywnej insulinoterapii mającej na celu ścisłą kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 1 istotnie (aż o 60%) zmniejszało ryzyko rozwoju powikłań mikronaczyniowych². Dynamiczny rozwój wiedzy o patofizjologii cukrzycy, jak również metod jej leczenia i możliwości kontroli glikemii skutkują zmianą kryteriów wyrównania metabolicznego i celów terapeutycznych.

Historycznie – bo już na przełomie XIX i XX w. – pierwszym kryterium świadczącym o poprawie kontroli glikemii było zmniejszenie się lub ustąpienie cukromoczu; ze względu na brak powszechnie dostępnej i szybkiej możliwości oznaczenia glikemii glukozuria pozostawała jedynym narzędziem oceny kontroli metabolicznej przez ponad 50 lat. W latach 60. pojawił się pierwszy test paskowy oceniający stężenie glukozy w kropli krwi, a następnie działający na podobnej zasadzie glukometr³. Kolejnym kamieniem milowym było wprowadzenie do powszechnej praktyki oceny stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA_1c)⁴. Lata dwutysięczne przyniosły natomiast coraz to doskonalsze systemy ciągłego monitorowania glikemii³.

Teraźniejszość

Obecnie kryteria wyrównania glikemii obejmują ocenę licznych parametrów, m.in. stężenia HbA_1c, glikemii w samokontroli na czczo oraz poposiłkowo, a także (u wybranych grup pacjentów stosujących systemy monitorowania glikemii) parametr czasu w zakresie docelowym (TIR – time in range) i pozostałe, zaliczane do CGM metrics. Aktualne zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2023 r. definiują kryteria docelowej glikemii w samokontroli następująco:

• glikemia na czczo i przed posiłkami: 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l)
• 2 h po rozpoczęciu posiłku 140 mg/dl (7,8 mmol/l).

Pułapka 1: dobra glikemia poposiłkowa, czyli jaka?

Podane wyżej wartości glikemii pozwalają utrzymać stężenie HbA_1c na poziomie ok. 6,5% – wartości docelowej dla osób z cukrzycą typu 1, o ile dążenie do niej nie prowadzi do zwiększenia ryzyka hipoglikemii i pogorszenia jakości życia, dla osób z cukrzycą typu 2 o krótkim czasie trwania choroby, a także dla dzieci i młodzieży niezależnie od typu cukrzycy⁵.

Dla pozostałych grup o innych docelowych wartościach HbA_1c – z wyjątkiem ciężarnych – nie podano odrębnych jasno określonych wartości glikemii na czczo ani poposiłkowej.

Należy zaznaczyć, że wartość <140 mg/dl 2 h po posiłku ustanowiona została na podstawie glikemii będącej punktem odcięcia pomiędzy normoglikemią a upośledzoną tolerancją glukozy w 2 h doustnego testu obciążenia 75 g glukozy. Wcześniej przez wiele lat brakowało konsensusu dotyczącego zarówno wartości docelowych, jak i optymalnego czasu pomiaru glikemii po posiłku.

Pułapka 2: dobre stężenie HbA_1c to dobre wyrównanie cukrzycy?

W praktyce to stężenie HbA_1c uznawane jest za główny wyznacznik „dobrostanu” glikemii pacjentów (średniej wartości glikemii, a więc i na czczo, i poposiłkowej), na którym opieramy w codziennej praktyce decyzje terapeutyczne. Poza oceną wyrównania choroby HbA_1c sygnalizuje konieczność zmiany sposobu leczenia (najczęściej jego intensyfikacji) i stanowi podstawę prawną do przyznania pacjentowi refundacji wielu leków antyhiperglikemicznych, metod leczenia (osobistej pompy insulinowej) lub monitorowania glikemii (jak w przypadku coraz powszechniejszego systemu FGM FreeStyle Libre). Nie zawsze jednak parametr ten pozwala na wychwycenie pacjentów z nieuregulowaną hiperglikemią poposiłkową.

Niezależnie od tego, jaki był stopień wyrównania cukrzycy, o średniej glikemii dobowej decyduje w dużym stopniu glikemia poposiłkowa. Udział glikemii poposiłkowej w całkowitej hiperglikemii jest największy u chorych z dobrze lub zadowalająco wyrównaną cukrzycą (HbA_1c <7,3%). Utrata kontroli glikemii poposiłkowej poprzedza stopniowe pogorszenie wyrównania glikemii na czczo i progresję cukrzycy. Hiperglikemia na czczo wydawała się zasadniczą przyczyną całkowitej hiperglikemii dobowej u chorych ze źle wyrównaną cukrzycą (HbA_1c ≥9,3%). Gdy stężenie HbA_1c mieściło się w przedziale 7,3-9,3%, udział hiperglikemii na czczo i po posiłkach był zbliżony⁶. Co więcej, wykazano także, że niezależnie od stężenia HbA_1c u pacjentów z cukrzycą typu 2 hiperglikemia po śniadaniu była znacznie większa niż po obiedzie i po kolacji.

Historycznie to zbyt wysokie stężenie HbA_1c i nieprawidłowa glikemia na czczo uznawane były za główne czynniki rozwoju powikłań cukrzycy, zarówno mikro-, jak i mikronaczyniowych. Obecnie wiadomo, że to właśnie hiperglikemia poposiłkowa wywiera bardziej szkodliwy wpływ na układ krążenia, zwiększając ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. W opublikowanym w 2017 r. badaniu udowodniono, że wartość glikemii 2 h po śniadaniu (2h-PBBG) jest predyktorem częstości występowania nie tylko chorób sercowo-naczyniowych, ale także śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny u pacjentów z cukrzycą typu 2 niezależnie od wartości HbA_1c. W wynikach tego badania wzrost 2h-PBBG o 1 mmol/l przełożył się na 11% wzrost ryzyka zachorowania na choroby układu krążenia, a także doprowadził do 15% wzrostu ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Związek między 2h-PBBG a częstością występowania choroby sercowo--naczyniowej wydawał się silniejszy u pacjentów w wieku ≥60 lat⁷. Hiperglikemia poposiłkowa towarzysząca nieprawidłowej tolerancji glukozy, a więc u osób bez zdiagnozowanej cukrzycy, również przekłada się na istotne zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego⁸.

Przyjęło się, że okres poposiłkowy i związany z nim przyrost glikemii trwa ok. 4 h, po czym następuje utrzymujący się 4-6 h okres poabsorpcyjny, a dopiero potem okres poszczenia/głodzenia. Oznacza, to że u pacjenta spożywającego regularnie 3 posiłki dziennie oznaczony wynik glikemii jest de facto wynikiem glikemii poposiłkowej przez minimum 12 h/24 h. Glikemia stricte na czczo to okres zaledwie 2-3 ostatnich godzin nocnych. Za pomocą systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM – continuous glucose monitoring) udowodniono, że u osób z cukrzycą hiperglikemia po spożyciu posiłku zazwyczaj osiąga jeszcze wyższe wartości i trwa dłużej⁹.

Zwiększone stężenie glukozy zewnątrzkomórkowo modyfikuje funkcję komórek w mechanizmie nieenzymatycznej glikacji, a także prowadzi do zwiększenia stężenia glukozy w komórce. Komórki, do których glukoza absorbowana jest bez udziału insuliny (np. kłębuszek nerkowy, neurony, komórki siatkówki, erytrocyty), narażone są na bardzo wysokie stężenie wewnątrzkomórkowe glukozy. Wskutek tego aktywacji ulegają szlaki metaboliczne, takie jak szlak reduktazy aldozowej (poliowy) lub heksozaminy, a także dochodzi do aktywacji kinazy białkowej C. W konsekwencji zwiększa się stres oksydacyjny, uszkodzeniu i dysfunkcji ulega śródbłonek, nadmiernie aktywują się czynniki prozakrzepowe. Powikłania makronaczyniowe uwarunkowane są wieloma czynnikami, w tym specyficznymi zaburzeniami gospodarki lipidowej towarzyszącymi hiperglikemii: syntezą lipoprotein bogatych w triglicerydy oraz zaburzonym metabolizmem lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL – very low density lipoprotein) i/lub chylomikronów. Są to procesy o udowodnionym działaniu aterogennym¹⁰.

Opisane powyżej zjawiska stanowią przyczynę powikłań makro- i mikronaczyniowych^11,12.