Kwas acetylosalicylowy można stosować, gdy liczba płytek wynosi >10 000/µl, a DAPT (kwas acetylosalicylowy + klopidogrel) przy wartościach >30 000/µl.

Postępowanie w przypadku krwawienia

Zasady postępowania nie różnią się od stosowanych w populacji bez nowotworu. Obok ucisku mechanicznego lub chirurgicznej hemostazy obejmuje ono podawanie koncentratu płytek krwi w przypadku znacznej małopłytkowości, a także leków antyfibrynolitycznych (kwas traneksamowy lub kwas ε-aminokapronowy). W przypadku zagrażającego życiu krwawienia konieczne może być odwrócenie antykoagulacji (np. u chorego przyjmującego NOAC). Natomiast u pacjenta ze świeżą zakrzepicą odradza się stosowanie rekombinowanego aktywnego czynnika VII lub koncentratu aktywnych czynników zespołu protrombiny.

Choroba tętnic obwodowych

U pacjentów otrzymujących bleomycynę, cyklofosfamid, związki platyny, alkaloidy Vinca lub fluoropirymidyny może występować objaw Raynauda. W tym wypadku zaleca się unikanie zimna, odstawienie leków naczyniozwężających i stosowanie długo działających antagonistów kanału wapniowego (np. amlodypina).

Nilotynib lub ponatynib (stosowane w nowotworach hematologicznych) mogą powodować sztywność tętnic, a także chorobę tętnic obwodowych (PAD – peripheral artery disease). U niektórych pacjentów leki te mogą prowadzić do szybko postępującej choroby zarostowej tętnic kończyn dolnych, czasem z koniecznością leczenia chirurgicznego. Dlatego jeśli planuje się ich stosowanie, konieczna jest wnikliwa ocena chorego pod kątem PAD, a także występowania cukrzycy. Ryzyko jest mniejsze przy stosowaniu niższych dawek ponatynibu, ale niekiedy bywa konieczne jego odstawienie i zastosowanie innego leku z tej grupy (imatynib). Można także rozważyć podanie leków przeciwpłytkowych, przeciwkrzepliwych i statyn.

Nadciśnienie płucne

Niektóre leki hematologiczne i onkologiczne mogą powodować zmiany w małych tętniczkach płucnych i rozwój tętniczego nadciśnienia płucnego (PAH – pulmonary arterial hypertension). Należą do nich karfilzomib, bosutynib, dasatynib, ponatynib, interferon α, a także leki alkilujące: mitomycyna C i cyklofosfamid – które powodują głównie chorobę zarostową żył płucnych (PVOD – pulmonary veno-occlusive disease). Przed rozpoczęciem stosowania leków, które potencjalnie mogą wywołać PAH, zaleca się wykonanie badania echokardiograficznego. Objawy PAH są niespecyficzne (zmęczenie, pogorszenie tolerancji wysiłku, duszność wysiłkowa), ale w przypadku ich wystąpienia konieczna jest kontrola echokardiograficzna. Jeżeli wynik tego badania wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo nadciśnienia płucnego, stanowi to wskazanie do wstrzymania dotychczasowego leczenia i zastosowania innego leku (dotyczy to także osób bezobjawowych). Takiego chorego należy skierować do ośrodka referencyjnego zajmującego się diagnostyką i leczeniem nadciśnienia płucnego w celu wykluczenia innych jego przyczyn oraz wykonania cewnikowania serca. Cewnikowanie serca jest złotym standardem w diagnostyce nadciśnienia płucnego, a po potwierdzeniu PAH konieczne jest wdrożenie specjalistycznego leczenia.

Choroby osierdzia

Leczenie onkologiczne może powodować zapalenie osierdzia i wysięk osierdziowy. Dotyczy to zwłaszcza leków cytotoksycznych (antracykliny, bleomycyna, cyklofosfamid, cytarabina), terapii celowanych (kwas całkowicie trans-retinowy, trójtlenek arsenu, dasatynib) i leczenia immunologicznego (interleukina 2, interferon α, ICI). Ostre zapalenie osierdzia jako powikłanie radioterapii stwierdza się rzadko przy obecnie stosowanych technikach napromieniania. Objawy mogą wystąpić kilka dni lub kilka tygodni po napromienianiu i zwykle ustępują samoistnie albo po zastosowaniu typowego leczenia, tj. niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen) i kolchicyny. Podobnie jest w przypadku zapalenia osierdzia po konwencjonalnym leczeniu onkologicznym – ustępuje po leczeniu lub po wstrzymaniu leczenia onkologicznego.

U osób leczonych immunoterapią, w przypadku dużej ilości wysięku osierdziowego konieczne może być wstrzymanie ICI i podanie wysokich dawek glikokortykosteroidów (np. metyloprednizolon w dawce dobowej 1 mg/kg mc.). Zawsze należy ustalić, czy zapaleniu osierdzia nie towarzyszy zapalenie mięśnia sercowego (echokardiografia, CMR, troponina wysokoczuła), co w tym wypadku istotnie pogarsza rokowanie.

Wysięk osierdziowy

Wysięk do worka osierdziowego u pacjenta z chorobą nowotworową może mieć różną etiologię. Może wynikać z bezpośredniej inwazji nowotworu (rak płuca, przełyku, piersi), przerzutów do serca (rak jajnika, czerniak, nowotwory hematologiczne) lub niedrożności odpływu chłonnego. Nowotworowy wysięk osierdziowy zwykle narasta powoli, a jego ilość w czasie rozpoznania może być znacznie większa w porównaniu z wysiękami nienowotworowymi.

Małe i umiarkowane wysięki w chwili rozpoznania (>4 i <20 mm) wymagają kontroli echokardiograficznej co 7-14 dni, a potem co 4-6 tygodni. W przypadku zagrażającej tamponady zaleca się raczej nakłucie (perikardiocentezę) pod kontrolą echokardiograficzną niż chirurgiczne nacięcie worka osierdziowego (perikardiotomię), w celu zmniejszenia ryzyka powikłań. Poprawę kontroli przebiegu choroby oraz zatrzymanie nawrotów można uzyskać po podaniu do worka osierdziowego leków cytotoksycznych (cisplatyny, tiotepy lub bleomycyny). Przydatna może być także stosowana doustnie kolchicyna.

U pacjentów z nawracającym wysiękiem nowotworowym i tamponadą osierdzia, po ratunkowej perikardiocentezie można rozważyć chirurgiczne wytworzenie okienka osierdziowo-opłucnowego lub osierdziowo-otrzewnowego poprzez minitorakotomię. Możliwe jest również wykonanie w takich przypadkach przezskórnej perikardiotomii balonowej.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego po zakończeniu leczenia nowotworu

Ważnym elementem postępowania u chorych, którzy zakończyli leczenie onkologiczne z pomyślnym rokowaniem odległym, jest ich monitorowanie pod kątem wystąpienia kardiotoksyczności. Dotyczy to przede wszystkim pierwszych 12 miesięcy po zakończeniu stosowania doksorubicyny lub terapii anty-HER2 (trastuzumab, pertuzumab). U bezobjawowych chorych, u których ryzyko kardiotoksyczności przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego określono jako bardzo wysokie lub wysokie, po 3 i 12 miesiącach od zakończenia tego leczenia należy oznaczyć biomarkery sercowe (troponina, NT-proBNP lub BNP), wykonać EKG oraz badanie echokardiograficzne. Jeżeli wyjściowe ryzyko określono jako umiarkowane – taką kontrolę u bezobjawowych pacjentów należy przeprowadzić po 12 miesiącach. Natomiast jeśli w czasie terapii onkologicznej stwierdzono jakąkolwiek kardiotoksyczność, w tym zwłaszcza wystąpienie dysfunkcji skurczowej LV, która wymagała leczenia – badania kontrolne należy przeprowadzić po 3, 6 i 12 miesiącach.

Autorzy wytycznych wskazują ponadto, że kontrolę po 12 miesiącach od zakończenia leczenia należy przeprowadzić także u bezobjawowych chorych z bardzo wysokim lub wysokim wyjściowym ryzykiem wystąpienia kardiotoksyczności, u których stosowano karfilzomib lub leki o działaniu anty-VEGF, takie jak bewacyzumab, sunitynib, sorafenib lub pazopanib.

Duże znaczenie ma optymalna kontrola czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, a więc zaprzestanie palenia papierosów, aktywność ruchowa, redukcja masy ciała u otyłych osób, skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i cukrzycy.