Diagnostyka

Wszystkie zwężenia dróg żółciowych powinny być a priori traktowane jako podejrzane onkologicznie, jeśli nie udowodniono ich łagodnego charakteru.

Szczególnie cennym elementem wytycznych jest dokładne omówienie problemów związanych z diagnostyką różnicową zwężeń przewodów żółciowych, ponieważ bez precyzyjnego rozpoznania dotyczącego rodzaju nowotworu potwierdzonego wynikiem histopatologicznym, lokalizacji, miejscowego zaawansowania i obecności przerzutów do węzłów chłonnych nie jest możliwe wdrożenie właściwego leczenia endoskopowego, chirurgicznego oraz onkologicznego.

W rekomendacji 1 autorzy zalecają u chorych z guzem trzustki wykonanie przed planowanym zabiegiem ECPW i EUS z biopsją cienkoigłową. Takie zalecenie nie budzi większych wątpliwości z dwóch powodów. Po pierwsze, wprowadzona w trakcie ECPW proteza żółciowa, niezależnie od jej rodzaju, znacznie utrudnia, a czasem uniemożliwia skuteczne wykonanie EUS z biopsją, a po drugie, wydolność diagnostyczna wymazu szczoteczkowego oraz biopsji wewnątrzprzewodowej wykonanych w trakcie ECPW jest niewystarczająca. Optymalnym rozwiązaniem, zgodnie z kluczową opinią 2, byłoby zatem wykonanie EUS oraz ECPW w trakcie jednego znieczulenia, łączące cele diagnostyczne i terapeutyczne. Codzienna praktyka dowodzi jednak, że mimo rosnącej dostępności EUS ciągle jeszcze wielu pacjentów poddawanych jest zabiegowi ECPW przed EUS. Niepokoi również fakt, że nadal zbyt często zdarza się, że w trakcie wyjściowej ECPW nie jest pobierany materiał do badania histopatologicznego (wymaz szczoteczkowy i/lub biopsja kleszczykowa). Takie postępowanie powinno być traktowane jako błąd lekarski, chyba że jest medycznie uzasadnione.

W celu poprawy wydajności diagnostycznej biopsji cienkoigłowej guzów trzustki autorzy wytycznych sugerują równoległe wykorzystanie techniki szybkiej oceny cytologicznej w miejscu badania (ROSE – rapid on-site evaluation) (rekomendacja 2). Takie podejście wymaga jednak nieograniczonej dostępności ekspertyzy cytologicznej. W ostatnich miesiącach pojawiły się doniesienia sugerujące, że wykorzystanie telemedycyny ułatwia wprowadzenie ROSE. Nadzieja na poprawę wyników diagnostycznych wiąże się też z biopsją cienkoigłową rdzeniową (FNB – fine needle biopsy) umożliwiającą uzyskanie litych fragmentów bioptowanego narządu.

Najprostszą techniką uzyskania materiału biologicznego ze zwężenia przewodu żółciowego jest wymaz szczoteczkowy. Bezpieczne wprowadzenie szczoteczki do wnętrza dróg żółciowych, zwłaszcza w ciasnych zwężeniach, powinno się odbywać po prowadnicy. Poza wykonaniem rozmazu warto odciąć i wysłać do badania samą szczoteczkę.

Biopsja wewnątrzprzewodowa wykonywana w trakcie ECPW polega na wprowadzeniu do wnętrza przewodu żółciowego szczypiec biopsyjnych. Manewr ten powinien się odbywać po wykonaniu sfinkterotomii i pod kontrolą obrazu endoskopowego oraz fluoroskopowego. Ryzyko powikłań związanych z tą procedurą, w szczególności perforacji oraz krwawienia z dróg żółciowych, nie jest duże, a korzyści wynikające z uzyskania materiału biologicznego usprawiedliwiają takie ryzyko. Trudności związane z biopsją wewnątrzprzewodową są spowodowane wykonywaniem jej na ślepo, przeprowadzaniem szczypiec przez ciasne zwężenie, w szczególności zlokalizowane w okolicy nadbrodawkowej oraz okołownękowej, brakiem możliwości otwarcia szczypiec biopsyjnych w bardzo ciasnych zwężeniach, obecnością odczynu desmoplastycznego towarzyszącego rakowi dróg żółciowych oraz podnabłonkowego rozprzestrzeniania się nowotworu. Wybór szczypiec biopsyjnych nie ma większego wpływu na efektywność biopsji wewnątrzprzewodowej i zależy głównie od preferencji operatora. Połączenie wymazu szczoteczkowego oraz biopsji wewnątrzprzewodowej jest najskuteczniejszym, a przy okazji niedrogim sposobem zwiększenia wydajności diagnostycznej ECPW.

Wśród innych metod diagnostyki nowotworów dróg żółciowych autorzy wytycznych wymieniają cholangioskopię oraz fluorescencyjną hybrydyzację in situ. Nowoczesne cholangioskopy endoskopowe pozwalają na wgląd do wnętrza przewodów żółciowych z wizualizacją obrazu w rozdzielczości HD, z możliwością pobrania wycinków oraz wymazu szczoteczkowego. Bezpośrednia wizualizacja zwężenia umożliwia pobranie materiału z podejrzanych obszarów błony śluzowej w sposób celowany. Istotnym ograniczeniem cholangioskopii jest cena oraz brak możliwości rozliczenia procedury z płatnikiem. Mimo tych ograniczeń kolejne ośrodki stopniowo wprowadzają to narzędzie do swoich pracowni endoskopowych.

Nierzadko zdarza się, że mimo zastosowania kilku metod ostateczne rozpoznanie raka przewodu żółciowego nie jest możliwe. W takich przypadkach (kluczowa opinia 3) autorzy wytycznych sugerują wykorzystanie innych technik diagnostycznych, takich jak: laserowa endomikroskopia konfokalna, ultrasonografia wewnątrzprzewodowa, nowy panel sekwencjonowania genomu, obrazowanie wąskopasmowe, optyczna tomografia koherentna, analiza DNA żółci i inne. Praktycznie zerowa dostępność w naszym kraju wymienionych metod diagnostycznych powoduje, że nie mają one realnego wpływu na losy przeciętnego pacjenta.

Warto jednak wspomnieć o możliwościach diagnostycznych EUS z biopsją cienkoigłową aspiracyjną (FNA – fine needle aspiration), która u chorych ze zwężeniami pozawątrobowego oraz okołownękowego odcinka dróg żółciowych z powiększonymi węzłami chłonnymi może przynieść wymierne korzyści w kontekście leczenia onkologicznego – zarówno chirurgicznego, jak i farmakologicznego.

Drenaż

Przywrócenie fizjologicznego przepływu żółci do dwunastnicy jest głównym celem postępowania u pacjentów ze zwężeniem dróg żółciowych. Lepszy przepływ żółci do światła przewodu pokarmowego łagodzi objawy kliniczne, poprawia jakość życia (w tym apetyt, sen i samopoczucie), umożliwia włączenie leczenia systemowego, a także optymalizuje wyniki leczenia operacyjnego. Mnogość sytuacji klinicznych, dostępnych protez, technik drenażowych przy jednoczesnych ograniczeniach danych literaturowych związanych z często niską jakością badań stanowi przyczynę zamętu informacyjnego utrudniającego podejmowanie właściwych decyzji, zwłaszcza przez mniej doświadczone ośrodki. Szczególną uwagę chciałbym zwrócić na procedury endoskopowe wykonywane z użyciem nieodwracalnych technik zabiegowych związanych z implantacją protez metalowych, samorozprężalnych, niepowlekanych czy endosonograficznego zespolenia żółciowo-jelitowego/żołądkowego u pacjentów bez wskazań do takich działań. Błędy w doborze właściwego zabiegu niosą za sobą nieodwracalne, czasem bardzo poważne konsekwencje zdrowotne dla pacjenta oraz prawne dla zespołu wykonującego procedurę.

Obowiązujące w Polsce i opublikowane w 2018 roku na łamach „Endoscopy” wytyczne European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)² omawiają zagadnienia dotyczące protezowania dróg żółciowych ze szczególnym uwzględnieniem wskazań, wyboru protez oraz wyników leczenia endoskopowego. Rekomendacje te są aktualizacją wytycznych ESGE z 2012 roku.

Łagodne zwężenia pozawątrobowe

W łagodnych zwężeniach pozawątrobowych przewodów żółciowych autorzy wytycznych ACG zalecają użycie protezy metalowej, samorozprężalnej, całkowicie powlekanej (fcSEMS – fully covered self-expanding metallic stent) zamiast kilku protez plastikowych, co zmniejsza w przypadku długotrwałego leczenia liczbę niezbędnych zabiegów ECPW (rekomendacja 4). Zwraca uwagę warunkowość zalecenia przy niskiej wadze dowodów. Tradycyjną metodą leczenia łagodnego zwężenia przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) w przewlekłym zapaleniu trzustki jest umieszczenie kilku biegnących równolegle protez plastikowych, zwykle o średnicy 10 F, z okresową wymianą oraz dokładaniem kolejnych. Ta technika leczenia wymaga kilkukrotnych (zwykle 4) zabiegów ECPW wykonywanych co 3 miesiące, przez około 12 miesięcy. Konieczność powtarzania zabiegu co kilka miesięcy ma swoje zalety, pozwala bowiem na ocenę efektu dylatacji oraz prowadzenie swoistego rodzaju nadzoru onkologicznego. Oczywistą wadą tej techniki leczenia jest konieczność wielokrotnych hospitalizacji, czasem z kilkudniowym pobytem w szpitalu. Zabiegi z użyciem protezy metalowej, samorozprężalnej, całkowicie powlekanej mają niezależnie od etiologii łagodnego zwężenia dróg żółciowych podobną skuteczność oraz profil bezpieczeństwa jak te z użyciem protez plastikowych, lecz nie wymagają tak częstych powtórzeń.

W kluczowej opinii 5 autorzy wytycznych proponują, aby pozawątrobowe łagodne zwężenia dróg żółciowych leczyć przy użyciu kilku protez plastikowych przez 12 miesięcy i przez co najmniej 6 (lub 12) miesięcy przy użyciu fcSEMS. W celu zmniejszenia ryzyka przerastania fcSEMS wskazuje się na możliwość jej wymiany po 6 miesiącach.

Podnoszonymi wadami protezowania fcSEMS jest ryzyko przerośnięcia proksymalnego brzegu protezy, migracji, wywołania ostrego zapalenia trzustki oraz ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Proces przerastania protez metalowych, powlekanych, o ile nie dojdzie do dezintegracji powierzchni protezy, może wystąpić jedynie na proksymalnym (umieszczonym w świetle przewodu żółciowego) brzegu. Aby zapobiec takiej sytuacji, warto przestrzegać wskazań zawartych w charakterystyce produktu leczniczego dotyczących czasu, jaki proteza może przebywać w świetle przewodu żółciowego. Zwykle czas ten wynosi 6 lub 12 miesięcy. Gdy jednak dojdzie do przerośnięcia proksymalnego brzegu protezy, pomocna jest technika stent in stent polegająca na wprowadzeniu drugiej powlekanej protezy do wnętrza przerośniętej w celu wywołania martwicy przerastającej tkanki. Postępowanie to zwykle pozwala na usunięcie po kilku tygodniach obu protez.

Zjawisko migracji protez występuje u 6-10% pacjentów, niezależnie od tego, czy użyto protezy plastikowej czy metalowej. O ile migracja dystalna zwykle nie stanowi istotnego problemu klinicznego (poza ograniczeniem efektu terapeutycznego), o tyle migracja proksymalna (do wnętrza przewodu żółciowego) może stwarzać trudności techniczne, związane z usunięciem dyslokowanej protezy, zwłaszcza jeśli dotyczy to protez plastikowych. Nowoczesne protezy metalowe są wyposażone w tzw. mechanizmy antymigracyjne (np. flapy), które ograniczają ich przesuwalność, nie zwiększając równocześnie ryzyka hiperplazji.

Ostre zapalenie trzustki po ECPW z protezowaniem fcSEMS występuje równie często jak w przypadku innych procedur stosowanych w trakcie ECPW ze sfinkterotomią endoskopową (SE). SE nie jest konieczna, gdy protezowanie odbywa się z użyciem protez plastikowych lub metalowych, samorozprężalnych, niepowlekanych.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego będące powikłaniem ECPW z protezowaniem fcSEMS jest ważnym i często podnoszonym problemem. Powikłanie to zdarza się również, choć zapewne rzadziej, w przypadku protezowania prote­zami plastikowymi oraz metalowymi niepowlekanymi. Swoistym dla fcSEMS mechanizmem wywołującym to powikłanie jest przysłonięcie przez ścianę protezy ujścia ductus cysticus. Sam ucisk protezy (niezależnie od jej rodzaju) na nowotworowo lub zapalnie nacieczony i często zwężony przewód pęcherzykowy również może doprowadzić do zapalenia pęcherzyka żółciowego. W przypadku braku technicznych możliwości umieszczenia proksymalnego brzegu fcSEMS poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego, zgodnie z kluczową opinią 6, warto rozważyć protezowanie protezami plastikowymi.