Protezowanie przewodu żółciowego z powodu łagodnego zwężenia kilkoma protezami plastikowymi jest dobrym rozwiązaniem w kilku przypadkach, tj.:

• gdy zwężenie znajduje się 1-1,5 cm od wnęki wątroby
• jest obecny pęcherzyk żółciowy, a fcSEMS nie może być uwolniona poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego
• fcSEMS wcześniej migrowała lub nie jest dobrze tolerowana
• wystąpił nawrót zwężenia po usunięciu fcSEMS.

W innych sytuacjach klinicznych implantacja protezy typu fcSEMS jest powszechnie akceptowanym i stosowanym rozwiązaniem.

Wytyczne ESGE dotyczące łagodnych zwężeń przewodów żółciowych są spójne z wytycznymi ACG.

Złośliwe zwężenia pozawątrobowe

Kluczowym pytaniem jest to, czy pacjent z operacyjnym rakiem trzustki lub dróg żółciowych oraz żółtaczką wynikającą ze zwężenia dystalnego odcinka PŻW wymaga przedoperacyjnego protezowania dróg żółciowych. W rekomendacji 5 wytycznych ACG wskazano, że u chorych ze zwężeniem pozawątrobowym spowodowanym resekcyjnym rakiem trzustki lub rakiem dróg żółciowych można odstąpić od rutynowego przedoperacyjnego drenażu dróg żółciowych. Zalecenie to jest jednak warunkowe, a jakość danych niska. Argumentem przemawiającym za takim stanowiskiem jest fakt, że protezowanie przewodu żółciowego może doprowadzić do ostrego, ropnego zapalenia dróg żółciowych związanego z samym zabiegiem lub wtórnego do zatkania protezy żółciowej, co spowoduje opóźnienie w leczeniu operacyjnym. Wydaje się zatem, że o ile pacjent będzie mógł być operowany w krótkim (2-4 tygodnie) czasie od ustalenia rozpoznania, o tyle protezowanie dróg żółciowych nie jest zasadne.

Niestety w praktyce codziennej opóźnienia w leczeniu operacyjnym sięgają często nawet kilku miesięcy, co skłania do przedoperacyjnej implantacji protez do dróg żółciowych. Istnieją również inne, liczne wskazania do pilnego przedoperacyjnego endoskopowego odbarczenia dróg żółciowych, do których należą: wystąpienie ostrego zapalenia dróg żółciowych, uporczywy świąd skóry, wysokie (>15 mg/dl) stężenie bilirubiny, konieczność wdrożenia terapii neoadiuwantowej i wyrównania funkcji innych narządów oraz poprawienia stanu odżywienia czy wreszcie znaczne (>20 mm) poszerzenie dróg żółciowych proksymalnie do zwężenia.

W przeciwieństwie do wytycznych ESGE wskazujących na stosowanie protez metalowych, samorozprężalnych, całkowicie powlekanych rekomendacje ACG nie odnoszą się do tematu wyboru optymalnej protezy. Wybór protezy fcSEMS daje większe szanse na uniknięcie jej obliteracji z wtórnym zapaleniem dróg żółciowych, a co za tym idzie – konieczności powtórnego wykonania ECPW. Usunięcie powlekanej SEMS w trakcie pankreatoduodenektomii zwykle nie stanowi problemu technicznego.

Resekcyjność guza jest podstawowym kryterium decydującym o wyborze dalszego postępowania. Pacjenci z nieresekcyjnym lub granicznie resekcyjnym nowotworowym zwężeniem pozawątrobowym dróg żółciowych powinni zostać poddani zabiegowi ECPW z implantacją protezy SEMS (rekomendacja 6). Takie postępowanie pozwala wdrożyć leczenie systemowe, poprawia jakość życia, a według niektórych danych również je wydłuża. Na podstawie dostępnej literatury autorzy wytycznych nie byli w stanie zdecydować, jakiej protezy SEMS należy użyć (fcSEMS czy niepowlekanej SEMS [uSEMS – uncovered SEMS]) (rekomendacja 7). Dobór protezy powinien się opierać na ocenie klinicznej pacjenta, rodzaju planowanego leczenia, dostępności protez oraz doświadczeniu własnym endoskopisty. Istnieje wiele czynników wpływających na wybór protezy i są nimi: obecność pęcherzyka żółciowego, długość zwężenia i jego przebieg, naciek części zstępującej dwunastnicy, obecność uchyłka dwunastnicy, odległość ujścia przewodu pęcherzykowego od rozwidlenia przewodów wątrobowych, tryb zabiegu, stan ogólny pacjenta oraz rodzaj, średnica i długość dostępnych protez, a nawet typ używanego endoskopu i ramienia C.

Ważne jest, aby przed implantacją protezy nieusuwalnej uzyskać potwierdzenie histopatologiczne raka. Brak jednoznacznego potwierdzenia raka jest przeciwwskazaniem do wykonania nieodwracalnej procedury endoskopowej polegającej na implantacji do dróg żółciowych nieusuwalnej protezy metalowej. Zagadnieniami pominiętymi w rekomendacjach ACG, a dyskutowanymi w wytycznych europejskich, jest kwestia uzyskania dostępu do okolicy brodawki Vatera w przypadku zaawansowanego nacieku nowotworowego na dwunastnicę oraz postępowanie w razie zatkania protez plastikowych i SEMS.

Drenaż: zwężenie okołownękowe, łagodne i złośliwe

Zabiegi drenażowe zwężeń okolicy wnęki wątroby pozostają jednym z największych wyzwań, z jakimi może się spotkać endoskopista. Warto pamiętać, że zastosowanie EUS z FNA/B może spowodować wykluczenie pacjenta z transplantacji wątroby. W Polsce do przeszczepienia wątroby z powodu raka dróg żółciowych są kwalifikowani pojedynczy pacjenci, co powoduje, że w praktyce wykonanie EUS z biopsją nie stanowi realnego problemu klinicznego. Kwalifikacja do zabiegu drenażowego jest procesem wymagającym wykonania kilku badań obrazowych (tomografia komputerowa ze środkiem kontrastowym dożylnym i doustnym oraz cholangiografia rezonansu magnetycznego). Analiza otrzymanych danych pozwala wstępnie oszacować cele zabiegu endoskopowego, co niestety nie oznacza, że w praktyce będą one możliwe do zrealizowania. Endoskopowe zabiegi drenażowe nowotworowych zwężeń okołownękowych są bardzo trudne, czasem niewykonalne lub niewystarczające do osiągnięcia pożądanej redukcji stężenia bilirubiny (objętość drenowanej wątroby <50%) (kluczowa opinia 11). Aby osiągnąć ten cel, konieczne bywa łączenie klasycznej ECPW z drenażem przez­skórnym, przezwątrobowym lub z endosonograficznym zespoleniem wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych ze światłem przewodu pokarmowego. Wybór metody drenażu poza czynnikami obiektywnymi, takimi jak zaawansowanie i lokalizacja zwężenia oraz stan ogólny pacjenta, w dużej mierze zależy od czynników subiektywnych, np. dostępności metody czy preferencji endoskopisty. W tym kontekście rekomendacja 8 mówiąca o braku wystarczających dowodów, aby wskazać preferowaną metodę drenażową, oraz kluczowa opinia 10 o wymaganym wyszkoleniu i doświadczeniu endoskopisty, a także jakości ECPW są ze wszech miar uzasadnione.

Odrębną kwestię stanowi kwalifikowanie do ECPW pacjentów z żółtaczką spowodowaną nowotworem okołownękowym, którzy nie są kandydatami do leczenia operacyjnego (kluczowa opinia 9). Według autorów wytycznych tacy pacjenci na ogół nie wymagają drenażu, lecz decyzje powinny być podejmowane indywidualnie. Presja na protezowanie pacjentów bez objawów (poza żółtaczką) jest duża, mimo że cele terapeutyczne są raczej iluzoryczne (żeby nie powiedzieć kosmetyczne) – polegają na „odżółceniu” pacjenta. O ile pacjent nie wyrazi jednoznacznej woli poddania się ECPW (po omówieniu potencjalnych powikłań zabiegu) i jednocześnie nie jest kandydatem do chemioterapii systemowej, to należy zgodzić się z kluczową opinią 9.

Ważnym, ale również kontrowersyjnym zagadnieniem, poruszonym w rekomendacji 9, jest wybór protezy (plastikowa vs uSEMS). Dyskusja nad wyborem protez do paliatywnego drenażu guzów wnęki wątroby trwa od dłuższego czasu. Autorzy wytycznych ACG nie znaleźli wystarczających dowodów naukowych, aby rekomendować jedną z tych protez, jednak w wytycznych ESGE znalazła się wyraźna rekomendacja użycia uSEMS. Niepodważalną korzyścią z zastosowania uSEMS jest dłuższy czas drożności protezy metalowej, a nawet sugerowane przez niektórych autorów dłuższe przeżycie pacjenta. Często zdarza się, że w trakcie rozmowy z pacjentem tuż przed zabiegiem pada pytanie: A czy pani/pan doktor założy mi tę lepszą (w domyśle metalową) protezę? Wątpliwości dotyczące implantacji protez metalowych, nieusuwalnych mają dwa źródła. Pierwsze są związane z bezpieczeństwem i skutecznością terapii ablacyjnych (ablacja prądem o częstotliwości fal radiowych [RFA – radiofrequency ablation], terapia fotodynamiczna [PDT – photodynamic therapy]) stosowanych „przez” siatkę protezy metalowej. Metody ablacyjne często stosuje się podczas planowych wymian protez plastikowych. Drugim, ważniejszym problemem jest przerastanie guza przez siatkę protezy z utratą jej drożności. Proces ten zwykle występuje po 6-10 miesiącach od implantacji protezy, ale może nastąpić znacznie szybciej (nawet po 2-4 tygodniach). Teoretycznie istnieje możliwość wprowadzenia do przerośniętej protezy drugiej metalowej lub plastikowej, lecz zabieg ten z założenia jest technicznie trudny, a w wielu przypadkach niemożliwy do wykonania.

W kluczowej opinii 12 autorzy wytycznych proponują, aby wyjściowe protezowanie wykonać protezami plastikowymi, co pozwoli upewnić się o skuteczności klinicznej drenażu. Dodatkową zaletą wyjściowego protezowania protezami plastikowymi jest swego rodzaju przećwiczenie zabiegu, potwierdzające możliwość założenia w następnej kolejności protezy metalowej (lub kilku protez metalowych).

Ostatnim poruszonym w wytycznych problemem jest zastosowanie nowych technik drenażowych wykonywanych pod kontrolą endosonograficzną. Autorzy wytycznych sugerują, aby u pacjentów ze zwężeniem dróg żółciowych, u których ECPW jest niemożliwa do przeprowadzenia, uzyskać dostęp/drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS, a nie drenaż przezskórny, przezwątrobowy (PTBD – percutaneous transhepatic biliary drainage), pod warunkiem że zabieg jest wykonywany przez doświadczonego endoskopistę (rekomendacja 11). Zalecenie ACG jest warunkowe i oparte na bardzo niskiej jakości danych.

Zabiegi na drogach żółciowych wykonywane pod kontrolą EUS stały się szlagierem wielu kongresów i pokazów endoskopowych. Nie ma wątpliwości co do ich spektakularnych, lecz czasem doraźnych efektów klinicznych. Niemniej nie można pomijać faktu, że obarczone są ryzykiem poważnych, w tym śmiertelnych, powikłań, co powoduje, że decyzje o ich wykonaniu nie powinny być podejmowane ad hoc przez niedostatecznie wyszkolonych endoskopistów.

Podsumowanie

Wytyczne ACG dotyczące diagnostyki oraz zabiegów drenażowych zwężeń przewodów żółciowych są bardzo cennym głosem w dyskusji. Podsumowanie dostępnych dowodów, którym autorzy wytycznych opatrzyli każdą wydaną rekomendację oraz kluczową opinię, jest oparte na aktualnej wiedzy oraz, co równie ważne, doświadczeniu eksperckim. Chłodna analiza danych pozwala autorom stawiać tezy będące czasem w opozycji do panujących trendów endoskopowych. Ze względów objętościowych w niniejszym opracowaniu wytycznych pominięto część dyskusji, jaką jest podsumowanie dowodów. Warto, aby każdy endoskopista wykonujący zabiegi ECPW zapoznał się szczegółowo z wytycznymi ACG, do czego szczerze namawiam.