Dostęp Otwarty

Laparoskopia

Postępy w chirurgii laparoskopowej w 2012 r. – część 1

Waldemar Kostewicz, Arkadiusz Janion, Jacek Opaliński, Janusz Sura, Antoni Krajewski

Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie

Ordynator: prof. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz

Chirurgia po Dyplomie 2013; 8 (2): 32-42

W 2012 r. na łamach Surgical Endoscopy [1] opublikowano wspólne stanowisko przyjęte w sprawie zastosowania metod małoinwazyjnych w przypadkach tzw. ostrego brzucha. Włoskie Stowarzyszenie Chirurgów Endoskopowych przedstawiło aktualizację wytycznych European Association for Endoscopic Surgery (EAES) z 2006 r. Panel złożony z 12 ekspertów z dziedziny chirurgii, przedstawicieli innych specjalności oraz stowarzyszenia pacjentów obradował w Rzymie w listopadzie 2010 r., gdzie metodą delficką, na podstawie przeglądu piśmiennictwa, wypracowano główne rekomendacje, oceniając siłę zaleceń. Poszczególne punkty, a także całość opracowania, opatrzono obszernym komentarzem omawiającym diagnostykę, przebieg leczenia oraz jego wyniki. Wnioski płynące z dyskusji przedstawiono w 2011 r. na corocznym Kongresie EAES.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego należy leczyć metodą laparoskopową (siła zaleceń A), a ciężki przebieg choroby i zaawansowany wiek pacjenta nie stanowią przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegu tą metodą (siła zaleceń B). Zabieg należy przeprowadzić w jak najkrótszym czasie od pojawienia się objawów (siła zaleceń A). W przypadku żółciopochodnego zapalenia trzustki o łagodnym przebiegu zaleca się wykonanie cholecystektomii laparoskopowej w trakcie tej samej hospitalizacji, zaraz po ustąpieniu objawów (siła zaleceń B). W ciężkich przypadkach leczenie operacyjne należy odroczyć do czasu uzyskania poprawy klinicznej i dostatecznego wyciszenia procesu zapalnego (siła zaleceń B). Autorzy rekomendują wykonanie przed operacją endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) w przypadkach kamicy przewodu żółciowego wspólnego lub laparoskopowe usunięcie kamieni w trakcie zabiegu laparoskopowego, z wyjątkiem sytuacji, w których wskazane jest pilne wykonanie ECPW (siła zaleceń A). W przypadkach martwicy tkanek trzustki, gdy mimo optymalnej terapii konieczne jest leczenie z powodu objawowej sepsy lub niewydolności wielonarządowej, wskazane jest wykonanie drenażu przezskórnego, a w dalszej kolejności zaotrzewnowe usunięcie martwiczych tkanek metodami chirurgii małoinwazyjnej. Operacja otwarta jest zarezerwowana dla chorych niereagujących na leczenie małoinwazyjne (siła zaleceń B). Zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej należy leczyć niezwłoczną laparostomią, natomiast laparoskopia jest u takich chorych przeciwwskazana (siła zaleceń C). W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego zaleca się wykonanie diagnostycznej laparoskopii poprzedzonej wstępną diagnostyką, a w razie potwierdzenia rozpoznania – laparoskopowe wycięcie wyrostka (siła zaleceń A).

Podejrzenie, że przyczyną dolegliwości są nieprawidłowości narządu rodnego, jest wskazaniem do przeprowadzenia wstępnej diagnostyki, a następnie wykonania laparoskopii zwiadowczej i ewentualnie podjęcia leczenia laparoskopowego (siła zaleceń A). Autorzy rekomendacji podkreślają potrzebę współpracy ze specjalistą ginekologiem (siła zaleceń A). W wybranej grupie chorych z nieswoistymi bólami brzucha, również ostrymi, po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki wstępnej można bezpiecznie wykonać laparoskopię diagnostyczną (siła zaleceń A).

Laparoskopia może być skuteczną metodą wykrywania wrzodu trawiennego, jeśli na podstawie wcześniejszych badań nie ustalono takiego rozpoznania (siła zaleceń A). Można ją również wykorzystać jako alternatywną metodę leczenia tej grupy chorych (siła zaleceń B).

U chorych z ostrym powikłanym zapaleniem uchyłków zaleca się zastosowanie laparoskopowego płukania i drenażu jamy otrzewnej (w stopniu I lub II według Hincheya – w razie nieskuteczności drenażu przezskórnego oraz w stopniu IIb lub III; siła zaleceń B). W grupie chorych z zapaleniem w stopniu IV lub w stopniu III oraz przeciwwskazaniami do płukania i drenażu należy rozważyć wykonanie resekcji okrężnicy z ewentualnym wyłonieniem przetoki kałowej. Zabieg ten można przeprowadzić laparoskopowo, jeśli pozwalają na to stan chorego i umiejętności operatora (siła zaleceń C). Leczenie laparoskopowe można zastosować również w niektórych przypadkach niedrożności jelita cienkiego (siła zaleceń C).

Kolejne wskazania do laparoskopii to leczenie chorych z nieodprowadzalną lub uwięźniętą przepukliną pachwinową (siła zaleceń B), a także chorych z uwięźniętą przepukliną brzuszną lub w bliźnie pooperacyjnej (siła zaleceń C). U pozostałych chorych z przepukliną autorzy zalecają prowadzenie dalszych badań, nie wykluczają jednak możliwości operowania ich metodami małoinwazyjnymi.

Laparoskopia może być stosowana także po urazach brzucha. Zdaniem autorów bywa ona przydatną metodą u stabilnych hemodynamicznie chorych po urazie penetrującym przednią powięź brzucha (siła zaleceń B). Należy również rozważyć jej wykorzystanie w razie podejrzenia uszkodzenia struktur wewnątrzbrzusznych w następstwie tępego urazu brzucha, nawet u chorych, u których wyniki badań obrazowych nie wskazują na takie uszkodzenia, ale obraz kliniczny nasuwa ich znaczne prawdopodobieństwo (siła zaleceń C). Laparoskopia nie jest natomiast rekomendowana u chorych z ostrym niedokrwieniem krezki, u których może być jedynie procedurą pomocniczą (siła zaleceń C).

O'Connor i Winter z Irlandii [2] przedstawili przegląd systemowy zastosowania technik małoinwazyjnych w leczeniu niedrożności jelita cienkiego. Zwrócili uwagę na możliwość wykorzystania tej metody, jej bezpieczeństwo i zalety w leczeniu chorych z ostrą niedrożnością. Po przeanalizowaniu dostępnego w bazie Medline piśmiennictwa z lat 1994-2010 (łącznie 29 badań z udziałem 2005 chorych) uznali zabiegi laparoskopowe wykonywane przez doświadczonych chirurgów za alternatywę dla operacji klasycznych. Skupili się na niedrożności zrostowej jako głównej przyczynie niedrożności jelita cienkiego. Z uzyskanych przez nich danych wynika, że dostęp laparoskopowy bez konieczności konwersji był możliwy ogółem w 64% przypadków, w tym u 73,4% chorych z pojedynczymi zrostami (stanowili oni 46,6% ogółu badanych), co pozwala na wyróżnienie tej grupy chorych jako potencjalnych beneficjentów metody. Autorzy zwrócili uwagę na przydatność tomografii komputerowej wykonywanej przy przyjęciu chorych do szpitala w ustalaniu wskazań do przeprowadzenia operacji laparoskopowej. Głównymi przyczynami konwersji do operacji otwartej okazały się masywne zrosty, niedokrwienie jelita, niemożność zidentyfikowania miejsca niedrożności oraz jatrogenne uszkodzenie jelita. W komentarzu autorzy opracowania podkreślają konieczność zdobycia doświadczenia w posługiwaniu się tą metodą, co z pewnością poprawiłoby osiągane wyniki leczenia. Wskaźniki umieralności i chorobowości wynoszą dla laparoskopii odpowiednio 1,5 i 14,8%, są więc mniejsze niż dla operacji otwartych. Ryzyko nawrotu niedrożności zrostowej po laparoskopii wyniosło 2% i również było mniejsze niż po zastosowaniu metod klasycznych, może to jednak wynikać z doboru chorych, zabiegi laparoskopowe wykonywano bowiem w bardziej skomplikowanych przypadkach. Wyniki badań przeprowadzonych na modelu zwierzęcym oraz dotychczasowe wyniki operacji jelita grubego wydają się potwierdzać rezultaty tej analizy. Powikłaniem budzącym największe obawy jest przedziurawienie przewodu pokarmowego. Z prezentowanych danych wynika, że wystąpiło ono u 6,6% operowanych, głównie z powodu konieczności uwolnienia narządów przewodu pokarmowego z masywnych zrostów. Autorzy opracowania zalecają unikanie chwytania rozdętych pętli jelita i oszczędne stosowanie koagulacji, by zmniejszyć ryzyko pojawienia się tego powikłania.

Laparoskopia stała się również przedmiotem zainteresowań badaczy włoskich. Opublikowali oni wyniki retrospektywnego badania uzyskane w grupie 62 chorych w stanie krytycznym, u których diagnostyczny zabieg laparoskopowy przeprowadzono przyłóżkowo [3]. Autorzy podkreślają kluczową rolę tej metody w diagnostyce tzw. ostrego brzucha u chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii. Zastosowane leczenie sprawia, że stan ten często nie przebiega wśród klasycznych objawów, a ustalenie rozpoznania z opóźnieniem znamiennie zwiększa śmiertelność. Wszyscy badani przebyli wcześniej operację, najczęściej na otwartym sercu, lub uraz albo wystąpiła u nich posocznica i byli niestabilni hemodynamicznie. U 69% z nich dzięki laparoskopii potwierdzono rozpoznanie ostrego brzucha, którego przyczyną aż u 46% chorych było niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego. Laparoskopia diagnostyczna nie spowodowała zgonu żadnego z chorych. Autorzy zalecają insuflację jamy otrzewnej do uzyskania ciśnienia wynoszącego 8-10 mm Hg, by uniknąć dodatkowego obciążenia chorego. Należy przeprowadzić pełną inspekcję jamy otrzewnej, a u chorych po przebytych zabiegach kardiochirurgicznych zwrócić szczególną uwagę na lewą kopułę przepony.

Chirurgia laparoskopowa pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Torbiele przewodu żółciowego są rzadko występującym łagodnym schorzeniem o podłożu wrodzonym, zwykle rozpoznawanym u dzieci. Wraz z rozwojem technik obrazowania coraz częściej wykrywane są także u dorosłych. Leczeniem z wyboru jest całkowite wycięcie torbieli wraz z pęcherzykiem żółciowym, ponieważ stwarzają one duże ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego.

Hwang i wsp. [4] omówili wyniki uzyskane u 20 chorych poddanych laparoskopowej operacji całkowitego wycięcia torbieli w jednym bloku z pęcherzykiem żółciowym. Wśród badań diagnostycznych szczególnie ważne jest wykonanie cholangiopankreatografii z użyciem rezonansu magnetycznego (MR) oraz ECPW, by wykluczyć proces nowotworowy, a także anomalie dróg żółciowych i trzustkowych oraz ich nieprawidłowe połączenia. Operację rozpoczynano od wycięcia pęcherzyka od strony jego dna, po czym usuwano torbiel nie otwierając jej. Ciągłość dróg żółciowych odtwarzano z użyciem pętli Roux-Y i zespolenia czczo-czczego bok do boku za pomocą endostaplerów. U 35% chorych konieczna była konwersja do operacji otwartej z powodu nacieków zapalnych, otyłości lub krwawienia. U żadnego z operowanych nie wystąpiły poważniejsze powikłania. Autorzy podkreślają, że stosowana przez nich metoda jest w pełni bezpieczna i przydatna w leczeniu właściwie dobranych chorych.

Uszkodzenie dróg żółciowych (bile duct injury, BDI) jest rzadkim, ale bardzo poważnym powikłaniem cholecystektomii laparoskopowej. W celu opracowania rekomendacji metod postępowania z chorymi, u których doszło do BDI, powołano komitet ekspertów. Przeanalizował on 1735 doniesień, z których 671 wykorzystał do ustalenia zaleceń. Eikermann i wsp. [5] opracowali tabelę, pozwalającą precyzyjnie określić rodzaj uszkodzenia z uwzględnieniem jego rozmiarów, umiejscowienia oraz unaczynienia dróg żółciowych, a także czasu ustalenia rozpoznania (w trakcie operacji, wcześnie lub późno po zabiegu) oraz etiopatogenezy (BDI mechaniczne, spowodowane prądem elektrycznym, niedokrwienne). Wśród czynników sprzyjających BDI autorzy wymieniają wiek chorego, ostre stany zapalne pęcherzyka żółciowego (PŻ), obecność złogów w kieszonce Hartmanna, krótki przewód pęcherzykowy lub jego brak, poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego bądź jego torbiele, anatomiczne odmiany dróg żółciowych lub unaczynienia, pogrubienie ściany PŻ i jego przewlekłe zmiany pozapalne, krwawienie z elementów trójkąta Calota przesłaniające pole operacyjne, przebyte wcześniej operacje brzuszne i wywołane nimi zrosty, a także czas trwania operacji. Rozpoznanie BDI w trakcie zabiegu może być wskazaniem do konwersji do operacji otwartej, którą powinien przeprowadzić chirurg doświadczony w operowaniu dróg żółciowych. Jeśli to niemożliwe, eksperci stanowczo nie zalecają konwersji, uważają natomiast, że należy zdrenować okolicę podwątrobową i porozumieć się z ośrodkiem doświadczonym w leczeniu chorych z BDI. Podejrzenie BDI po operacji (np. na podstawie uwidocznienia zbiornika płynu w badaniu ultrasonograficznym) jest wskazaniem do wykonania ECPW. U 50% takich chorych wystarcza endoskopowe poszerzenie dróg żółciowych lub wprowadzenie do nich stentu, nie zaleca się natomiast wykonywania sfinkterotomii. Jeśli drogi żółciowe są całkowicie niedrożne, eksperci zalecają wykonanie przezskórnej przezwątrobowej cholangiografii i cholangiografii MR.

Farkas i wsp. [6] przeanalizowali wyniki 1027 cholecystektomii laparoskopowych przeprowadzonych u chorych otyłych w latach 2006-2009. W zależności od wartości wskaźnika masy ciała wyróżniono wśród nich 5 grup. Porównano częstość podejmowania konwersji, występowania powikłań oraz czas pobytu w szpitalu. Nie stwierdzono wpływu wartości wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI) na przebieg po operacji. W porównaniu z chorymi o prawidłowej masie ciała częstość podejmowania konwersji wśród chorych obciążonych otyłością lub otyłością olbrzymią nie była większa, a ich pobyt w szpitalu nie trwał dłużej. Konwersję częściej wykonywano u chorych na cukrzycę, a wiek powyżej 65 lat sprzyjał wystąpieniu powikłań. W podsumowaniu autorzy uznali, że otyłość nie jest przeciwwskazaniem do cholecystektomii laparoskopowej.

Lengyel i wsp. [7] przeanalizowali 1193 zabiegi cholecystektomii laparoskopowej przeprowadzone w latach 2002-2009 w poszukiwaniu przyczyn 70 konwersji. Wyróżniono dwie główne kategorie konwersji: elektywną (u chorych z procesem naciekowym, zrostami niezwiązanymi z naciekiem lub trudnymi warunkami anatomicznymi) oraz nagłą (wykonywaną z powodu krwawienia lub uszkodzenia dróg żółciowych). Należy pamiętać, że laparotomia przeprowadzana z powodu wskazań do konwersji powoduje większe dolegliwości bólowe po operacji, wydłuża czas pobytu chorego w szpitalu, sprzyja wystąpieniu powikłań (np. przepukliny pooperacyjnej), często zwiększa też koszt leczenia. Autorzy omawianego artykułu zwracają uwagę, że po 25 latach wykorzystywania laparoskopii chirurdzy mają większe doświadczenie w usuwaniu pęcherzyka żółciowego tą metodą niż drogą operacji klasycznej. Często za bardziej komfortowe uznają zatem kontynuowanie zabiegu techniką laparoskopową, mimo trudności, niż konwersję do operacji otwartej. Odsetki powikłań po zastosowaniu każdej z tych metod były podobne. Okazało się również, że szybką decyzję o konwersji elektywnej aż u 48% chorych podjęto już po wprowadzeniu pojedynczego portu, a u dalszych 49% przed wprowadzeniem standardowych 4 portów i rozpoczęciem preparowania pęcherzyka żółciowego. Zdaniem autorów dotychczasowe przekonanie o wyższości szybkiego zdecydowania o konwersji nad kontynuowaniem operacji metodą laparoskopową odejdzie wkrótce do lamusa.

Czas trwania operacji jest głównym czynnikiem zwiększającym koszty szkolenia chirurgów. Celem pracy Von Straussa i wsp. [8] była analiza wydłużenia czasu trwania operacji i zwiększenia kosztów leczenia w zależności od stopnia wyszkolenia chirurga. Wśród operujących wyróżniono 4 grupy: rezydentów, młodszych konsultantów, starszych konsultantów i najlepiej wyszkolonych. Przeanalizowano 9208 cholecystektomii laparoskopowych przeprowadzonych w 4 ośrodkach. Obliczono minutowy koszt pracy bloku operacyjnego, uwzględniając płace instrumentariuszek, lekarzy i pielęgniarek anestezjologicznych, zespołu odpowiedzialnego za czystość, koszty sprzętu jednokrotnego użytku, amortyzacji budynków, prądu, wody, ogrzewania, klimatyzacji oraz zużycia sprzętu (np. respiratorów). Analiza czasu trwania operacji wykazała, że rezydenci i młodsi konsultanci operowali średnio 80 minut, starsi rezydenci 60 minut, a chirurdzy najbardziej doświadczeni 56 minut. W obliczaniu kosztów wzięto pod uwagę wysokość pensji we frankach szwajcarskich: rezydent miesięcznie zarabia średnio 8532 CHF, młodszy konsultant 12 698 CHF, starszy konsultant i chirurg o najwyższych kwalifikacjach (w zależności od stopnia referencyjności szpitala) od 12 500 do 41 666 CHF. Wykazano, że ośrodki szkolące chirurgów laparoskopowych ponoszą duże koszty. W podsumowaniu autorzy podkreślają, że społeczeństwo (reprezentowane przez rząd), mając żywotny interes w prawidłowym funkcjonowaniu opieki zdrowotnej – z czym wiąże się dobre wyszkolenie chirurgów – powinno znaleźć dodatkowe środki na realizację tego celu.

Donkervoort i wsp. [9] próbowali odpowiedzieć na pytanie, czy ocena czynników ryzyka przed operacją może wpłynąć na optymalizację odsetka i wyników konwersji. Analizą objęto 1126 chorych operowanych od stycznia 2004 r. do grudnia 2008 r. w jednym ośrodku. Czynnikami ryzyka sprzyjającymi konieczności podjęcia konwersji okazały się płeć męska (częstsze występowanie trudności związanych z anatomią dróg żółciowych), wiek powyżej 65 lat, nieprawidłowa wartość BMI (powyżej 25 kg/m2), przebyte złożone choroby dróg żółciowych, przebyte badanie ECPW, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ocena 3 lub 4 w klasyfikacji ASA oraz stopień wyszkolenia chirurga. Wyróżniono 2 grupy ocenianych chirurgów: wykonujących operacje na przewodzie pokarmowym (gastrointestinal, GI) i pozostałych (non-GI). Chirurdzy GI przechodzili 2 dodatkowe lata szkolenia w procedurach laparoskopowych. Odsetek konwersji był znacząco większy, jeśli operował chirurg non-GI, natomiast odsetek powikłań był w obu grupach podobny. Stwierdzono, że chirurdzy GI uzyskiwali lepsze wyniki zarówno wówczas, gdy operowali chorych z niepowikłaną kamicą żółciową obciążonych co najmniej dwoma czynnikami ryzyka, jak i wówczas, gdy operowali chorych obciążonych jednym lub dwoma czynnikami ryzyka, ale wskazania do operacji były skomplikowane. Zaproponowano dokonywanie doboru chorych i chirurgów w trakcie wizyty lekarskiej poprzedzającej planową operację, uwzględniając czynniki ryzyka i stopień trudności powodowanych przez chorobę pęcherzyka żółciowego. Pozwoli to zmniejszyć odsetek konwersji, a także związanych z nimi powikłań, skróci też czas pobytu w szpitalu i okres powrotu do pełnej aktywności sprzed operacji. Autorzy artykułu nie widzą potrzeby operowania wieczorem ani w nocy chorych z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub długotrwałych dolegliwości bólowych.

Navez i wsp. [10] przedstawili wyniki wieloośrodkowych prospektywnych badań dotyczących leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w ciągu 2 lat w Belgii. Uczestniczyło w nich 1089 chorych włączonych anonimowo do projektu przez 53 chirurgów. Pierwotnie zdecydowano o operacji techniką otwartą 6,8% chorych, a techniką laparoskopową pozostałych 93,2%. O wyborze metody otwartej decydowały następujące czynniki: przebyte operacje w nadbrzuszu, wiek powyżej 70 lat, podejrzenie zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz ponad 10-letnie doświadczenie chirurga i mniej niż 500 przeprowadzonych przez niego cholecystektomii laparoskopowych. W grupie operowanych laparoskopowo konwersję wykonano u 11,4 % chorych. Do uszkodzenia dróg żółciowych doszło u 2,7% chorych operowanych klasycznie i u 1,1% operowanych laparoskopowo. Ryzyko konwersji okazało się znamiennie mniejsze w grupie kobiet w wieku poniżej 65 lat, ale przyczyny tego zjawiska nie udało się wyjaśnić (być może odegrały tu rolę względy kosmetyczne lub częstsze występowanie u mężczyzn anomalii anatomicznych stwarzających większe zagrożenie powikłaniami). Autorzy rekomendują cholecystektomię subtotalną jako cenną alternatywę cholecystektomii klasycznej. Wykonano ją u 2,7% chorych. Zdaniem autorów zastosowanie tej metody może zmniejszać ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych oraz odsetek konwersji u chorych, u których napotkano trudności techniczne będące następstwem zaawansowanego stanu zapalnego.

Operacje SILS

W ostatnich latach zwraca uwagę coraz większa liczba doniesień poświęconych endoskopowej chirurgii z pojedynczego nacięcia (single incision laparoscopic surgery, SILS), zwłaszcza podczas operacji koloproktologicznych, a także w chirurgii wątroby. Autorzy opisujący tę metodę często podkreślają znaczenie odpowiedniego manewrowania stołem i ułożeniem chorego, co znamiennie wpływa na właściwe uwidocznienie pola operacyjnego. W związku z coraz powszechniejszym użyciem narzędzi o przekrojach 2-3 mm wprowadzono określenie needlescopic surgery [11]. Całkiem innego znaczenia nabiera zatem pojęcie klasycznej operacji laparoskopowej, za którą uważa się zabieg wykonywany narzędziami wprowadzonymi przez porty o średnicy co najmniej 5 mm. Operacje przeprowadzane z dostępu drogą laparotomii nazywa się natomiast zabiegami otwartymi. Pojawiają się także doniesienia opisujące użycie minirobotów chirurgicznych.