Dostęp Otwarty

Laparoskopia

Postępy w chirurgii laparoskopowej w 2012 r. – część 2

Waldemar Kostewicz, Tadeusz Mularczyk, Krzysztof Krępski, Wojciech Iwaniukowicz

Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie

Ordynator: prof. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz

Chirurgia po Dyplomie 2013; 8(3): 14-25

Laparoskopowe leczenie choroby refluksowej przełyku

Stefanidis i wsp. [1] opublikowali rekomendowane przez SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) wytyczne postępowania u chorych z achalazją przełyku. W celu potwierdzenia takiego rozpoznania należy wykonać rentgenowskie badanie przełyku z podaniem środka cieniującego, ezofagoskopię oraz badanie manometryczne. Zastosowanie farmakoterapii jest ograniczone. Bywa ona przydatna jedynie w bardzo wczesnych stadiach choroby lub jako postępowanie przygotowujące do leczenia zasadniczego albo u chorych niekwalifikujących się do innego postępowania. Wstrzykiwanie botuliny jest bezpieczne, ale nie przynosi zadowalających wyników odległych, dlatego powinno być zalecane jedynie chorym, którym nie można zaproponować leczenia inną metodą. Wśród metod zachowawczych najskuteczniejsze, lecz równocześnie obarczone największym odsetkiem powikłań, jest rozszerzanie przełyku. Wprowadzanie stentu do przełyku nie jest zalecane u chorych leczonych z powodu achalazji. Laparoskopowa miotomia jest bezpieczna, a przeprowadzona przez doświadczonego chirurga powoduje niewiele powikłań, zapewnia przy tym większości chorych leczonych tą metodą zadowalającą remisję zaburzeń połykania i poprawę jakości życia. Skojarzenie tej operacji z częściową fundoplikacją przynosi wyniki lepsze od uzyskiwanych innymi metodami, powinno być zatem zalecane jako postępowanie z wyboru. Wyniki fundoplikacji częściowej (przedniej lub tylnej) są lepsze od rezultatów fundoplikacji całkowitej. Miotomię laparoskopową powinno się wykonywać nie przez klatkę piersiową, lecz z dostępu brzusznego. Jest ona skuteczniejsza od klasycznych operacji przeprowadzanych z dostępu drogą laparotomii. Autorzy niniejszego opracowania wymienili jedynie te spośród zaleceń opublikowanych przez Stefanidisa i wsp., które bardzo dobrze udokumentowano i uznano za zalecenia o sile A.

W prospektywnym randomizowanym wieloośrodkowym badaniu, przeprowadzonym z udziałem 60 chorych z achalazją przełyku poddanych laparoskopowej miotomii sposobem Hellera, Rawlings i wsp. [2] porównali wyniki uzupełnienia miotomii fundoplikacją metodą Dora (u 36 chorych) z wynikami uzupełnienia jej fundoplikacją Toupeta (u 24 chorych). Badano nasilenie objawów choroby refluksowej ocenianej na podstawie 5-stopniowej skali Likerta oraz wyników 24-godzinnej pH-metrii. Chorych badano przed operacją oraz po 2-6 tygodniach i 6-12 miesiącach od zakończenia leczenia. Obie metody fundoplikacji równie skutecznie zmniejszyły nasilenie dysfagii i zarzucanie treści żołądkowej do przełyku. W grupie operowanych metodą Dora częściej odnotowano nieprawidłowe wyniki pH-metrii, ale różnice w porównaniu z metodą Toupeta okazały się nieznamienne statystycznie, co, jak sądzą autorzy, mogło być skutkiem włączenia do udziału w badaniu zbyt małej liczby chorych.

Tekin i wsp. [3] przedstawili wyniki prospektywnego badania, w którym oceniali wpływ otyłości na wyniki laparoskopowego leczenia choroby refluksowej. Wśród chorych poddawanych pierwotnej operacji antyrefluksowej wyróżnili 3 grupy w zależności od wartości wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI): grupę o prawidłowej masie ciała (BMI <25), grupę z nadwagą (BMI 25-29,9) i grupę chorych otyłych (BMI ≥30). Od maja 2004 r. do sierpnia 2009 r. do badania włączono ogółem 1000 chorych, z których do wymienionych grup zaliczono odpowiednio 484, 384 i 132 chorych. Uzyskanie wartości BMI przekraczającej 35 wykluczało z uczestnictwa w badaniu, ponieważ tacy chorzy wymagali rozpoczęcia leczenia od operacji bariatrycznej. Wśród chorych poddanych laparoskopowej operacji antyrefluksowej u 684 zabieg wykonano metodą Nissena, a u 316 metodą Toupeta. U żadnego z nich nie była konieczna konwersja do operacji otwartej, nie obserwowano też zgonów. Przeprowadzona przez autorów analiza wykazała wpływ wartości BMI na wybór metody operacyjnej, ponieważ chorych z wysokim BMI znamiennie częściej kwalifikowano do fundoplikacji metodą Toupeta, znamiennie rzadziej natomiast przecinano u nich naczynia żołądkowe krótkie. W trakcie obserwacji trwającej średnio 53,33±17,21 miesiąca między trzema grupami chorych nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic w powikłaniach śród- i pooperacyjnych ani uzyskanych wynikach odległych. Zdaniem autorów u chorych otyłych laparoskopowe operacje antyrefluksowe są bezpieczne, choć nieco trudniejsze technicznie niż u chorych z prawidłową masą ciała.

Koch i wsp. [4] porównali wyniki operacji Nissena z wynikami operacji Toupeta, uwzględniając punktację w skali GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index), nasilenie objawów, rezultaty manometrii przełyku oraz niestosowanego dotychczas w takiej analizie wielokanałowego pomiaru impedancji wewnątrzprzełykowej (multichannel intraluminal impedance, MII). Ogółem 100 chorych przydzielono losowo do grupy operowanej sposobem Nissena (50%) lub do grupy operowanej sposobem Toupeta (50%). Grupę kontrolną stanowili zdrowi. Ocenę wymienionych wyżej parametrów przeprowadzono przed operacją i 3 miesiące po niej. W obu grupach badanych odnotowano podobną poprawę jakości życia i remisję objawów choroby refluksowej. Autorzy podkreślili, że chociaż wybiórcza ocena oparta na wynikach manometrii i MII sugeruje przewagę fundoplikacji Nissena, po operacji tą metodą zaburzenia połykania i trudności z wydalaniem połkniętego powietrza są częstsze niż po fundoplikacji Toupeta.

Khatri i wsp. [5] oceniali wpływ przecięcia naczyń krótkich żołądka na wyniki laparoskopowej fundoplikacji sposobem Nissena u osób leczonych z powodu choroby refluksowej przełyku. W metaanalizie uwzględnili 5 randomizowanych badań, w których uczestniczyło ogółem 388 chorych. U 194 z nich przecięto naczynia żołądkowe krótkie, a u pozostałych 194 zachowano je. Uczestników 2 badań (odpowiednio 84 i 86 chorych) obserwowano przez 10 lat, a uczestników dalszych 3 badań (pozostałych 230 chorych) przez rok. Przecięcie naczyń żołądkowych krótkich wydłużało czas trwania operacji oraz pobyt w szpitalu, a różnice te były znamienne statystycznie w porównaniu z wynikami uzyskanymi u pozostałych chorych. Miedzy grupami nie odnotowano natomiast znamiennych statystycznie różnic w ocenie nasilenia dysfagii i piekących bólów za mostkiem, trudności z wydalaniem połkniętego powietrza oraz częstości występowania regurgitacji. Wydaje się zatem, że rutynowe przecinanie naczyń żołądkowych krótkich nie jest konieczne.

Stefanidis i wsp. [6] przedstawili wyniki leczenia osób z nawrotem objawów choroby refluksowej po wykonanej pierwotnie fundoplikacji, u których podczas reoperacji wytworzono pomost jelitowy omijający żołądek (laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB). Była to grupa 25 chorych, w tym 22 kobiet i 3 mężczyzn w wieku od 36 do 72 lat (średnio 55 lat). Wartość BMI wyniosła od 22 do 50 kg/m2 (średnio 34,4 kg/m2), w tym u 6 przekraczała 30 kg/m2. Wcześniej poddano ich ogółem 40 operacjom antyrefluksowym zakończonym niepowodzeniem. Piekące bóle za mostkiem zgłaszali wszyscy chorzy, zaburzenia połykania 40%, regurgitacje 32%, a ból w klatce piersiowej 15%. Zabiegi ominięcia żołądka za pomocą pętli jelita przeprowadzono od marca 2007 r. do lipca 2011 r., przy czym jednego z chorych od razu zakwalifikowano do operacji otwartej, u dwóch była konieczna konwersja (obaj przebyli co najmniej dwukrotnie fundoplikację, a następnie laparotomię z powodu powikłań), zaś pozostałych 22 chorych operowano całkowicie laparoskopowo. Zabieg trwał średnio 345 minut (180-600 min), a pobyt w szpitalu 7 dni (2-30 dni). Żaden z chorych nie zmarł w okresie okołooperacyjnym. Powikłania śródoperacyjne to przedziurawienie ściany przełyku (u 1 chorego) i przedziurawienie ściany żołądka (u 3 chorych). U 10 (40%) chorych po operacji wystąpiły powikłania, które u 5 z nich wymagały ponownej operacji. Ubytek masy ciała był u chorych otyłych podobny do obserwowanego u chorych z prawidłową masą ciała. Wszyscy zgłosili ustąpienie dysfagii i regurgitacji po ponownej operacji, a u 24 (96%) nastąpiła wyraźna poprawa jakości życia. Niewielka liczba uczestników tego badania i brak grupy kontrolnej uniemożliwiają uwzględnienie go w opracowaniach statystycznych. Autorzy są zwolennikami ocenianego w badaniu postępowania, choć przyznają, że ponowna operacja może być trudna technicznie, a przez to obarczona znacznym odsetkiem powikłań.

Ibele i wsp. [7] porównali wyniki pierwotnej operacji LRYGB z uzyskanymi u chorych, u których wykonano ją z powodu niepowodzenia wcześniejszej fundoplikacji. Celem ich pracy była ocena, czy fundoplikacja przebyta z powodu choroby refluksowej może być istotnym przeciwwskazaniem do wykonania LRYGB. Grupę leczoną z powodu niepowodzenia fundoplikacji Nissena tworzyło 14 chorych, a grupę kontrolną 28 porównywalnych chorych wyłonionych spośród 673 osób leczonych z powodu otyłości w ośrodku chirurgii bariatrycznej. Wśród operowanych ponownie odnotowano częstsze powikłania, a ich operacja oraz pobyt w szpitalu trwały dłużej, autorzy uważają jednak, że wykonanie LRYGB po fundoplikacji jest możliwe i bezpieczne.

Antoniou i wsp. [8] przedstawili wyniki endoskopowej gastroplikacji w leczeniu choroby refluksowej jako metody alternatywnej dla fundoplikacji laparoskopowej. Zabieg endoskopowy polegał na zdwojeniu szwami polipropylenowymi pełnej grubości ściany żołądka w odległości około 2-3 cm od linii połączenia żołądkowo-przełykowego. W celu porównania obu technik posłużyli się skalą jakości życia i oceną stopnia remisji objawów chorobowych dokonaną przed leczeniem oraz 3 i 12 miesięcy po nim. Metodę endoskopową zastosowali u 29 chorych, a laparoskopową fundoplikację metodą Nissena u 27 chorych. Po 3 miesiącach ocena jakości życia wypadła w obu grupach podobnie, natomiast ustąpienie piekących bólów zamostkowych i regurgitacji było częstsze po fundoplikacji laparoskopowej, zaś nasilenie biegunki i zaburzeń połykania mniejsze po zabiegu endoskopowym. Po roku jakość życia chorych należących do obu grup była podobna. Uzyskane wyniki pozwoliły autorom na uznanie gastroplikacji endoskopowej za skuteczną i bezpieczną metodę operacji antyrefluksowej.

Wśród osób dotkniętych chorobą refluksową Musunuru i Gould [9] porównali wyniki reoperacji wykonywanej z powodu nawrotu objawów po fundoplikacji z wynikami pierwotnej fundoplikacji. W każdej z grup znalazło się 38 chorych. Najczęstszą przyczyną nawrotu choroby refluksowej była przepuklina rozworu przełykowego przepony (u 79% operowanych ponownie). Reoperacjami były: ponowna fundoplikacja Nissena (u 32 chorych, 84%), LRYGB u 5 chorych i gastroplastyka sposobem Collinsa u 1. Ponowne operacje trwały dłużej, wydłużały czas pobytu chorych w szpitalu i powodowały więcej powikłań (18,4 vs 0%). Poza tym wyniki uzyskane w obu grupach nie różniły się znamiennie statystycznie, a zadowolenie chorych było po nich podobne.

Wassenaar i wsp. [10] przedstawili wyniki laparoskopowego leczenia chorych z dużymi przepuklinami rozworu przełykowego przepony, którym wszczepiano siatkę biologiczną. Do badania włączono 126 chorych poddanych takiej operacji, obserwowanych przez co najmniej rok (średnio 45 miesięcy), a pełne dane z okresu obserwacji pochodziły od 73 chorych. U żadnego z chorych nie wystąpiły powikłania będące bezpośrednim następstwem wszczepienia siatki. U 6 chorych zaburzenia połykania nasiliły się po operacji, wnikliwa analiza każdego z nich nie ujawniła jednak zależności tego objawu od wszczepienia siatki. Jeden chory wymagał ponownej operacji z powodu nawrotu przepukliny i powodowanych przez nią objawów choroby refluksowej. Wynik leczenia uznano za zadowalający u 89% chorych. Z doświadczenia autorów wynika, że wszczepianie siatek biologicznych chorym z dużymi i powikłanymi przepuklinami rozworu przełykowego przepony jest bezpieczne i przynosi dobre wyniki, a pozostawienie siatki nie stwarza zagrożenia powikłaniami.

Juhasz i wsp. [11] omówili wyniki leczenia dużych i objawowych nawrotowych przepuklin rozworu przełykowego. Przeanalizowali retrospektywnie dane 220 chorych wymagających ponownej interwencji chirurgicznej w ciągu 6 lat po operacji pierwotnej, z powodu nawrotu objawów choroby refluksowej. U 44 z nich stwierdzono nawrót przepukliny. Włączano chorych, u których stwierdzono przemieszczenie ponad przeponę co najmniej 5-centymetrowego fragmentu żołądka. W analizie uwzględniono wynik wyjściowej oceny stanu chorego sprzed operacji naprawczej, rodzaj takiej operacji oraz dane pochodzące z półrocznej operacji chorych, u których ją przeprowadzono. U 21 chorych powtórzono fundoplikację, a u pozostałych 23 wykonano zespolenie omijające sposobem Roux-Y. U 16 chorych z krótkim przełykiem (6/21 poddanych fundoplikacji i 10/23 z zespoleniem omijającym) zabieg uzupełniono gastroplastyką metodą Collinsa. U wszystkich operowanych poszerzenie rozworu przełykowego przepony zamknięto szwami pojedynczymi, a u dwóch linię szwów wzmocniono wszczepieniem siatki. Po pół roku ocena wyników leczenia była możliwa u 34 (77%) chorych. W obu grupach odnotowano znaczne złagodzenie objawów choroby refluksowej. Częstość występowania powikłań śród- i pooperacyjnych była w obu grupach zbliżona. Obserwowane między grupami różnice w wynikach leczenia nie były znamienne statystycznie.

Miholic i wsp. [12] usiłowali określić czynniki ryzyka nawrotu choroby refluksowej po fundoplikacji laparoskopowej. W tym celu przeanalizowali wyniki uzyskane w trakcie trwającej od 12 do 158 miesięcy obserwacji grupy 271 chorych poddanych takiej operacji. Punktem końcowym wykorzystywanym w analizie statystycznej był czas upływający od operacji do dnia, w którym było konieczne ponowne leczenie. Na podstawie analizy krzywej Kaplana-Meiera oszacowano, że w ciągu 108 miesięcy nawrót objawów wystąpił u 15% operowanych. W analizie czynników ryzyka nawrotu posłużono się modelem proporcjonalnego ryzyka Coxa. Niezależnymi czynnikami takiego ryzyka okazały się współistnienie przełyku Barretta (jeśli zmiany zajmowały odcinek błony śluzowej dłuższy niż 3 cm) oraz średnica wrót przepukliny rozworu przełykowego przepony przekraczająca 3 cm.

Makris i wsp. [13] przeanalizowali wyniki laparoskopowej fundoplikacji Nissena przeprowadzonej w latach 1991-2000 u 1223 chorych z refluksem żołądkowo-przełykowym w celu ustalenia, czy występowanie dysfagii we wczesnym okresie po operacji pozwala przewidzieć nawrót refluksu w przyszłości. W ostatecznej analizie uwzględniono wyniki 821 chorych, w tym 423 z zaburzeniami połykania w ciągu 30 dni po operacji i 398, u których takie zaburzenia nie wystąpiły. W odległym czasie po zabiegu obu grupach oceniono występowanie piekących bólów za mostkiem, regurgitacji, zaburzeń połykania oraz wyniki pH-metrii. Zdaniem autorów zaburzeń połykania, często obserwowanych we wczesnym okresie po operacji antyrefluksowej, nie można uznać za czynnik pogarszający odległe wyniki takiej operacji.

Shaligram i wsp. [14] porównali wyniki miotomii Hellera wykonywanej u 2683 chorych z achalazją przełyku jedną z trzech metod: klasyczną techniką otwartą (u 418 chorych), laparoskopowo (u 2116 chorych) lub za pomocą robota (u 149 chorych). Między grupą operowaną laparoskopowo a grupą operowaną z użyciem robota nie stwierdzili znamiennych statystycznie różnic dotyczących śmiertelności, chorobowości, konieczności leczenia na oddziale intensywnej terapii, czasu pobytu w szpitalu ani pojawienia się wskazań do ponownego przyjęcia do szpitala, natomiast koszt laparoskopii był znamiennie mniejszy niż koszt zastosowania robota. W grupie operowanej metodą otwartą stwierdzono większą chorobowość, częstsze wskazania do leczenia na oddziale intensywnej terapii i dłuższy czas pobytu chorych w szpitalu niż w grupie operowanej za pomocą robota. Zdaniem autorów miotomia Hellera wykonywana z użyciem robota jest równie bezpieczna i skuteczna jak miotomia laparoskopowa, a koszt jej zastosowania można zmniejszyć dzięki współpracy chirurgów z przedstawicielami firm produkujących roboty chirurgiczne.

Laparoskopowe leczenie otyłości

Otyłość jest poważną chorobą cywilizacyjną. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania otyłości wśród dzieci zwiększyła się z 4% w 1965 r. do 13% w 1999 r., a wśród dorosłych z 5% w 1970 r. do 13% w 1999 r. Automatycznie zwiększa się zatem częstość występowania chorób towarzyszących otyłości i ściśle z nią związanych, takich jak cukrzyca i insulinooporność, zespół bezdechu sennego, stłuszczenie wątroby, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, nowotwory przewodu pokarmowego i inne. W związku z występowaniem objawów chorób towarzyszących po zabiegach bariatrycznych wprowadzono określenia chirurgia metaboliczna, a nawet chirurgia diabetologiczna. Coraz częściej procedury zarezerwowane niegdyś dla chorych otyłych są stosowane z dobrym skutkiem u chorych na cukrzycę, których masa ciała jest prawidłowa. W doniesieniach opublikowanych w 2012 r. omówiono zagadnienia dotyczące zabiegów tzw. pierwszego rzutu w chirurgii bariatrycznej (LAGB, czyli laparoskopowego umieszczania na żołądku regulowanej opaski oraz LGB, czyli laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka), a także operacji bardziej skomplikowanych, wykonywanych najczęściej na dalszym etapie leczenia (np. LRYGBP, czyli laparoskopowego wytworzenia małego żołądka z zespoleniem omijającym z pętlą Roux-Y). Wiele opracowań poświęcono powikłaniom pooperacyjnym i sposobom ich leczenia. Pojawia się coraz więcej doniesień opisujących operacje wykonywane u dzieci i młodzieży.

W ciekawym doniesieniu Rao i wsp. [15] przedstawili najnowsze tendencje w chirurgii bariatrycznej i diabetologicznej. W Stanach Zjednoczonych chorzy na cukrzycę stanowią 8% populacji. Okazało się, że jeśli wartość BMI przekracza 35 kg/m2, ryzyko zachorowania na cukrzycę zwiększa się 40-krotnie w porównaniu z obserwowanym wśród osób o BMI poniżej 23 kg/m2. Koszty społeczne leczenia chorych na cukrzycę są ogromne, sięgają bowiem 174 bilionów dolarów rocznie. Dlatego w leczeniu chorych na cukrzycę z BMI poniżej 35 kg/m2 zaczęto wykorzystywać zabiegi chirurgiczne. Ostatnio opisywano wyniki zespolenia omijającego dwunastniczo-czczego (duodeno-jejunal bypass), często kojarzonego z laparoskopowym rękawowym wycięciem żołądka (laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG), a także LSG połączonego z użyciem wstawki z jelita krętego omijającej dwunastnicę. Operacje te przyczyniają się do znacznego zmniejszenia stężeń hemoglobiny glikowanej, leptyny, rezystyny i greliny oraz zwiększenia stężeń insuliny, amyliny, adiponektyny i peptydów glikogenopodobnych. W leczeniu chorych na cukrzycę z powodzeniem stosuje się również klasyczne zabiegi bariatryczne, np. LRYGBP (Shah uzyskał 100% dobrych wyników) oraz wyłączenie trzustkowo-żółciowe (biliopancreatic diversion, BPD) (w badaniu Scopinaro 83% chorych mogło po operacji przerwać przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych). Ogólnie uznaje się, że w leczeniu chorych na cukrzycę operacje wyłączające są skuteczniejsze od restrykcyjnych (np. skuteczność LRYGB sięga 60-90%, podczas gdy LSG około 60%). Za najskuteczniejsze uważa się skojarzenie BPD z przełączeniem dwunastniczym (duodenal switch, DS). Ciekawym rozwiązaniem zaproponowanym w ostatnich latach jest tzw. metoda endoluminal (duodeno-jejunal) sleeve. Polega ona na wprowadzeniu do przewodu pokarmowego rękawa nieprzepuszczalnego dla składników odżywczych, rozciągającego się przez całą długość dwunastnicy i początkowy odcinek jelita czczego. Już po 24 godzinach obserwuje się poprawę parametrów cukrzycy u 75% operowanych. Natomiast system stymulacji żołądka TANTALUS był mniej skuteczny w zwalczaniu cukrzycy i otyłości. Wyniki te są wprawdzie bardzo zachęcające, ale czas obserwacji chorych jest krótki (rezultaty najdłuższej dotychczas, 14-letniej obserwacji przedstawił Hig). Konieczne jest zatem potwierdzenie przydatności tych zabiegów w leczeniu chorych na cukrzycę, uzyskane w badaniach o długotrwałej obserwacji.

Brak wieloletnich obserwacji chorych po operacji LRYGB skłonił Obeida i wsp. [16] do przeanalizowania wyników osób operowanych tą metodą w latach 2001-2006. Badaną grupę tworzyło 172 chorych, których średnia wielu wyniosła 41 lat, a średnia wartość BMI 46 kg/m2. Oceniano ich w trakcie wizyt kontrolnych przeprowadzonych w okresie od ≤2 do ≥5 lat po zabiegu, uwzględniając utratę nadmiernej masy ciała wyrażoną w procentach (% excess weight loss, % EWL), powikłania pooperacyjne oraz złagodzenie przebiegu lub ustąpienie chorób towarzyszących otyłości, takich jak cukrzyca typu 2 (przed leczeniem u 77% chorych), nadciśnienie tętnicze (u 64%), zespół bezdechów sennych (u 72%) i hiperlipidemia (u 38%). Mediana czasu krótkotrwałej i długotrwałej obserwacji wyniosła odpowiednio 12 i 75 miesięcy, a % EWL w tym czasie odpowiednio 69 i 65% (p=0,0032). Różnica ta była znamienna statystycznie, ale zarówno wczesny, jak i późny wynik % EWL uznano za dobry w porównaniu z wyjściowymi wartościami BMI. W obu badanych okresach uzyskano poprawę lub ustąpienie współistniejących chorób (np. wśród chorych na cukrzycę wczesną poprawę lub wyleczenie u 97%, zaś późną poprawę lub wyleczenie u 91%), ale różnice między wczesnymi a późnymi wynikami nie były znamienne statystycznie. U 66 spośród 172 chorych odnotowano 81 powikłań pooperacyjnych, w tym 33 przepukliny wewnątrzbrzuszne powodujące objawy (od 2004 r. u wszystkich operowanych zamykano otwory w krezce w trakcie pierwotnej operacji, nie uzyskano jednak znamiennej poprawy wyników), 19 zwężeń zespolenia żołądkowo-jelitowego (chorzy ci wymagali rozszerzania zespolenia balonem), 22 owrzodzenia w zespoleniu, a także 7 innych powikłań, w tym udar mózgu i podniedrożność jelita cienkiego. Autorzy uznali LRYGB za metodę leczenia pozwalającą na osiągnięcie znaczącej poprawy zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie po operacji.

Jednym z najczęstszych powikłań operacji LAGB jest zsunięcie się opaski i jej przemieszczenie oraz związane z tym wymioty i zaburzenia połykania. Zaburzenia te opisywano u 1-20% operowanych tą metodą. Mają im zapobiegać takie działania, jak przeprowadzanie opaski przez część wiotką (pars flaccida) więzadła żołądkowo-wątrobowego oraz wykonywanie jednoczesnej plastyki rozworu przełykowego przepony. Dzięki zastosowaniu pierwszej z tych technik autorom jednego z doniesień udało się zmniejszyć odsetek przemieszczeń opaski z 20,5 do 1,4%. Dodatkowym zabezpieczeniem jest założenie pionowych szwów zbliżających ścianę żołądka na krzywiźnie większej po obu stronach opaski. Zagzag i wsp. [17] uzyskiwali plikację ściany zakładając od 1 do 3 poziomych szwów na ścianę przednią żołądka w jego krótkiej osi poniżej opaski. Były to szwy surowicówkowo-mięśniówkowe poprowadzone szeroko od krzywizny większej do mniejszej. Zagzag i wsp. przeanalizowali wyniki uzyskane u 1365 chorych operowanych w latach 2007-2010 przez dwóch chirurgów, z których jeden wykonał opisaną plikację ściany żołądka u 589 chorych (grupa 1), drugi zaś nie zastosował jej u 776 chorych (grupa 2). Opaskę na żołądek zakładali klasyczną metodą laparoskopową lub techniką SILS. U chorych ze współistniejącą przepukliną rozworu przełykowego przepony rutynowo wykonywano plastykę rozworu. Doświadczenie i umiejętności obu chirurgów były zbliżone. Obserwacja chorych po operacji trwała średnio 22 miesiące. Przez pierwsze 2 tygodnie chorzy otrzymywali dietę płynną, przez kolejne 2 przecieraną. Badanie radiologiczne przełyku i żołądka wykonywano po 4 tygodniach od zabiegu. Zsunięcie się opaski podejrzewano na podstawie pojawienia się takich objawów, jak wymioty, dysfagia i nietolerancja żywienia podawanego doustnie, a rozpoznanie potwierdzano radiologicznie. Postępowanie z takimi chorymi polegało na usunięciu płynu z opaski przez port, a jeśli objawy utrzymywały się, podejmowano interwencję zabiegową. Obserwowane zmniejszenie masy ciała było w obu grupach podobne. Ponownej operacji wymagało 9 chorych z grupy 1 i 4 z grupy 2. Autorzy uznali, że plikowanie przedniej ściany żołądka szwami zakładanymi poprzecznie poniżej opaski nie poprawia uzyskiwanych wyników leczenia.