Chirurgia onkologiczna

Limfadenektomia w raku żołądka – praktyka a wytyczne postępowania

dr hab. n. med. Antoni M. Szczepanik
dr n. med. Radosław Pach

I Katedra Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Antoni M. Szczepanik, I Katedra Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, ul. Kopernika 40, 31-501 Kraków. E-mail: antoni.szczepanik@uj.edu.pl

Wiedza o właściwym zakresie limfadenektomii jest koniecznym elementem wykształcenia chirurga operującego chorych na raka żołądka.

Wprowadzenie

Leczenie chirurgiczne zaawansowanego raka żołądka jest jedyną metodą pozwalającą na wyleczenie, mimo że w wielu przypadkach wymaga uzupełniającej chemioterapii lub radioterapii. W starannie wyselekcjonowanych grupach chorych na wczesnego raka możliwe jest zastosowanie metod endoskopowych. Jednakże większość chorych kwalifikowana jest do zabiegu operacyjnego. Celem zabiegu operacyjnego z intencją wyleczenia jest resekcja żołądka z adekwatnym marginesem i usunięcie odpowiednich węzłów chłonnych.1 Limfadenektomia nie służy tylko przeprowadzeniu patomorfologicznej oceny stopnia zaawansowania, ale w wielu przypadkach ma znaczenie lecznicze.2,3 W sposób pośredni uzasadnieniem tego stwierdzenia jest znaczenie zaawansowania węzłowego jako czynnika rokowniczego.4 Zakres wycięcia węzłów chłonnych nie zmienia rzeczywistego zaawansowania węzłowego. Może jednak zmienić wynik oceny, jeśli znaleziona zostanie większa liczba węzłów chłonnych z przerzutami, a zatem może zapobiec zjawisku „stage migration”, czyli zmiany przeżyć odległych dla poszczególnych stopni zaawansowania ze względu na niedokładną ocenę zaawansowania węzłowego.5 To zjawisko może dotyczyć 20-30% chorych5,6 Ponadto szersze wycięcie węzłów chłonnych może zmienić radykalność resekcji z R1 na resekcję R0. Wiele badań dowodzi, że proporcja liczby węzłów chłonnych z przerzutami do całkowitej liczby usuniętych węzłów ma znaczenie rokownicze.7,8 Z badań wynika również, że znaczenie rokownicze ma liczba usuniętych węzłów chłonnych.2

Paradoksalnie potwierdzeniem wartości odpowiedniego wycięcia węzłów chłonnych są obserwacje chorych na raka żołądka bez przerzutów węzłowych. Ostatnio opublikowana metaanaliza obejmująca 12 504 chorych na raka żołądka bez przerzutów nowotworowych9 wykazała, że u tych chorych większa liczba usuniętych węzłów chłonnych (szersza limfadenektomia) również jest jednym z czynników rokowniczych. Powodem są m.in. niewykryte mikroprzerzuty w usuniętych węzłach chłonnych.10 Fakt ten nie jest jednak równoznaczny ze wskazaniem do usuwania największej możliwej liczby węzłów chłonnych.

Adekwatna limfadenektomia polega m.in. na uwzględnieniu stopnia zaawansowania nowotworu i ryzyka związanego z poszerzeniem wycięcia węzłów chłonnych.

We wczesnym raku bez przerzutów węzłowych poszerzona limfadenektomia nie ma racjonalnych podstaw, podobnie jak w stadium rozsiewu raka żołądka.1,11,12 Ponadto poszerzanie zakresu limfadenektomii może wiązać się ze zwiększeniem liczby powikłań poop...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Topografia węzłów chłonnych raka żołądka

Określenia grup węzłów chłonnych i definicje zakresu wycięcia węzłów chłonnych cytujemy dokładnie za konsensusem z 2013 r. jako konieczne ustalenie stosowanych pojęć.

Zakres wycięcia węzłów chłonnych we wczesnym raku żołądka

Wczesny rak żołądka to nowotwór obejmujący błonę śluzową i podśluzową (T1a, T1b) niezależnie od obecności przerzutów w węzłach chłonnych.19 Zgodnie z „Polskim konsensusem w sprawie [...]

Znaczenie węzła wartowniczego

Węzeł wartowniczy to pierwszy węzeł chłonny, do którego drenowana jest chłonka z guza pierwotnego. Zakłada się, że stan tego węzła odzwierciedla stan [...]

Węzły chłonne wnęki śledziony – stacja 10

W przypadku całkowitej resekcji żołądka w zakres limfadenektomii D2 wchodzą węzły chłonne stacji 10. Węzłów tych nie usuwa się podczas limfadenektomii D2 w przypadku [...]

Limfadenektomia w paliatywnej resekcji żołądka

Nie ma wystarczających danych potwierdzających poprawę przeżycia chorych po paliatywnej resekcji żołądka w porównaniu z chorymi po paliatywnej chemioterapii i paliatywnych zabiegach nieresekcyjnych. Dlatego [...]

Limfadenektomia u chorych w podeszłym wieku

Ze względu na starzenie się populacji przybywa chorych w podeszłym wieku z rozpoznaniem raka żołądka. Sam wiek nie jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego [...]

Czy usuwać niezmienione węzły chłonne

Widoczne w polu operacyjnym powiększone węzły chłonne, prawdopodobnie z przerzutami, zwłaszcza gdy jest ich niewiele, stanowią dla chirurga niejako podświadomy doping do limfadenektomii. [...]

Ile węzłów chłonnych należy usunąć

W obecnie stosowanych klasyfikacjach zaawansowania raka żołądka (międzynarodowa klasyfikacja TNM i klasyfikacja japońska) pożądana jest ocena przynajmniej 16 węzłów chłonnych w preparacie operacyjnym chorych [...]

Podsumowanie

Wiedza o właściwym zakresie limfadenektomii jest koniecznym elementem wykształcenia chirurga operującego chorych na raka żołądka. Opinie eksperckie nie mają rangi silnych zaleceń, [...]