Temat numeru

Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych

prof. dr hab. n. med. Sławomir Nazarewski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Sławomir Nazarewski, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

Co godzinę jedna osoba w Polsce traci kończynę dolną w wyniku amputacji. W 85% przypadków ma to związek z chorobą niedokrwienną kończyn, której najważniejszą przyczyną jest miażdżyca zarostowa tętnic.

Wprowadzenie

Krytycznym niedokrwieniem kończyny dolnej – KNKD (critical limb ischemia) – nazywamy stan przewlekłego, skrajnego niedokrwienia kończyny, które zagraża jej utratą w ciągu 6-12 miesięcy, jeśli nie dojdzie do istotnej poprawy hemodynamicznej.

Kryterium, które pozwala na potwierdzenie rozpoznania KNKD, jest ciśnienie skurczowe krwi na poziomie kostek <50 mmHg lub ciśnienie na paluchu <30 mmHg albo ciśnienie parcjalne tlenu w pomiarze przezskórnym (TcPO2) <30 mmHg.

Co prawda przyczyną głębokiego niedokrwienia kończyny dolnej może być zarówno ostre, jak i przewlekłe niedokrwienie kończyny, ale zgodnie z zaleceniami TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) terminu „krytyczne niedokrwienie kończyn” powinno używać się w odniesieniu do wszystkich tych chorych, u których możemy stwierdzić przewlekły, trwający ponad dwa tygodnie niedokrwienny ból spoczynkowy kończyny (stadium III w klasyfikacji Fontaine’a), owrzodzenie (owrzodzenia) lub martwicę (stadium IV w klasyfikacji Fontaine’a) związane z potwierdzoną obiektywnymi metodami chorobą tętnic. A zatem autorzy zaleceń zakładają przewlekły charakter choroby i przewlekłą przyczynę niedokrwienia.1

Szacuje się, że zachorowalność na KNKD wynosi 400-1000 przypadków w ciągu roku na milion mieszkańców.

Rokowanie jest złe – około 25% pacjentów umiera w ciągu roku od rozpoznania choroby w tym stadium zaawansowania, a około 30% traci kończynę. Jedynie 22% chorych po amputacji na poziomie uda zaczyna samodzielnie chodzić, a 30% pozostaje na stałe w łóżku.2,3 Zwykle jest to skutkiem ograniczonej sprawności ruchowej chorych w podeszłym wieku, trudności w opanowaniu umiejętności używania protezy kończyny albo zaawansowania miażdżycy w innych lokalizacjach – próby aktywnego poruszania się są ograniczane przez bóle zamostkowe (choroba wieńcowa) bądź przebyty w przeszłości udar mózgu.

Celem leczenia chorych z KNKD jest zwiększenie odsetka przeżyć, zmniejszenie ryzyka kolejnych powikłań sercowo-naczyniowych, zmniejszenie dolegliwości bólowych, gojenie owrzodzeń, ochrona przed dużą amputacją i poprawa jakości życia. Cele te można osiągnąć za pomocą farmakoterapii, zabiegów rewaskularyzacyjnych, a także właściwie przeprowadzonej amputacji.3,4

Patofizjologia

W prawidłowych warunkach procesy gojenia owrzodzeń zachodzą bez większych zakłóceń tak długo, dopóki nie zostaną zakłócone przez np. upośledzoną perfuzję tkanek, zakażenie albo powtarzające się urazy mechaniczne. Jeśli u chorych dodatkowo występuj...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Czynniki ryzyka

Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych jest ciężkim upośledzeniem przepływu krwi tętniczej w kończynach wskutek zaawansowanych zmian miażdżycowych w tętnicach obwodowych, czego konsekwencją jest brak [...]

Rozpoznanie

Rozpoznanie niedokrwienia kończyny, które grozi jej amputacją, wymaga poza szczegółowym badaniem klinicznym przeprowadzenia wielu badań dodatkowych, na podstawie których możliwa jest [...]

Cechy krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych (ryc. 1-3)<<>> <<>>

Cechy KNKD widoczne w badaniu fizykalnym:

Diagnostyka

Miażdżycę prowadzącą do KNKD można równie dobrze udokumentować za pomocą pletyzmografii, przezskórnego pomiaru ciśnienia parcjalnego tlenu (TcPO2), jak za pomocą badania [...]

Leczenie chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych

Standardowe leczenie chorych z KNKD powinno obejmować analgezję, miejscowe leczenie rany lub owrzodzenia, unikanie ucisku na stopę lub kikut kończyny (np. noszenie [...]

Wyniki zabiegów rekonstrukcyjnych

Leczenie chorych z KNKD jest ogromnym wyzwaniem zarówno medycznym, jak i ekonomicznym. Wykazano, że blisko połowa pacjentów, którym wykonano przeszczep udowo-podkolanowy, wymagała co [...]

Pierwotna amputacja kończyny

Priorytetem postępowania u pacjentów z KNKD powinny być próby otwartej bądź wewnątrznaczyniowej rewaskularyzacji mające na celu ratowanie kończyny. W przypadku niepowodzenia albo przeciwwskazań do [...]

Podsumowanie

Współwystępowanie wielopoziomowych zmian miażdżycowych w tętnicach kończyn dolnych oraz zmian funkcjonalnych i strukturalnych w mikrokrążeniu zmniejsza perfuzję tkanek obwodowych. Stan ten oraz jego przewlekanie [...]