Dostęp Otwarty

Zasady współpracy lekarzy i stomatologów w zakresie cukrzycy i zapalenia przyzębia

Satheesh Elangovan, BDS, ScD, DMSc, Ruth Hertzman-Miller, MD, MPH, Nadeem Karimbux, DMD, MMSc, Donald Giddon, DMD, PhD

Satheesh Elangovan, BDS, ScD, DMSc, jest pracownikiem naukowym w Department of Periodontics w University of Iowa College of Dentistry w Iowa City, Iowa. Ruth Hertzman-Miller, MD, MPH, jest instruktorem w Harvard Medical School oraz dyrektorem programów medycznych w Joslin Diabetes Center w Bostonie, Massachusetts. Nadeem Karimbux, DMD, MMSc, jest profesorem periodontologii i prodziekanem do spraw akademickich w Tufts University School of Dental Medicine w Bostonie, Massachusetts. Donald Giddon, DMD, PhD jest profesorem biologii rozwoju w Harvard School of Dental Medicine w Bostonie, Massachusetts.

Clinical Diabetes 2014;32(4):188-192

Diabetologia po Dyplomie 2014;11(4): 51-55

Według American Association of Family Physicians podstawowa opieka zdrowotna jest „opieką sprawowaną przez lekarzy, którzy zostali odpowiednio wyszkoleni i posiadają wszechstronne umiejętności w zakresie pierwszego kontaktu i dalszej opieki nad osobami z dowolnym nierozpoznanym objawem przedmiotowym, podmiotowym lub problemem zdrowotnym (pacjent „niezróżnicowany”), bez ograniczeń charakteru problemu (biologicznego, behawioralnego lub społecznego), układu narządów ani rozpoznania”.1 Podstawowa opieka zdrowotna jest kręgosłupem naszego systemu ochrony zdrowia, stanowiąc pierwszą linię kontaktu dla niezliczonych pacjentów, którzy mogą zostać skierowani do specjalistów w zależności od konkretnych potrzeb klinicznych.

W Stanach Zjednoczonych występuje niedobór lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i nie ma ich tam, gdzie są potrzebni,2 a coraz większa liczba przychodni zajmujących się leczeniem stanów nagłych, które są często obsługiwane przez średni personel medyczny, dodatkowo świadczy o rosnącym problemie nierówności w opiece zdrowotnej.2,3 Uważa się, że w Stanach Zjednoczonych konsekwencje tego niedoboru będą o wiele bardziej odczuwane w nadchodzących latach ze względu na zwiększający się odsetek osób w podeszłym wieku, które zgłaszają się z powodu chorób przewlekłych.4

Jedną z propozycji rozwiązania problemu niedoboru lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest efektywne wykorzystanie dostępnego personelu paramedycznego, w tym pielęgniarek i innego personelu pomocniczego, jako pierwszej linii kontaktu.5 Cennym zasobem medycznym tego rodzaju mogą być stomatolodzy, którzy jako de facto lekarze zajmujący się chorobami jamy ustnej odgrywają już ważną rolę w monitorowaniu stanów ogólnomedycznych, takich jak nadciśnienie tętnicze.6 Wielu pacjentów w podeszłym wieku odwiedza stomatologów częściej niż innych lekarzy.7 Jeżeli stomatolodzy lub zatrudniane przez nich osoby zostaną odpowiednio wyszkolone w celu wykrywania i monitorowania częstych chorób oraz odpowiedniego kierowania pacjentów z tymi chorobami, to mogą oni być dobrą pierwszą linią kontaktu z istniejącym systemem opieki zdrowotnej.8

Jest równie ważne, aby lekarze uzyskiwali wiedzę i odbywali szkolenia umożliwiające im rozpoznawanie częstych chorób jamy ustnej. Ze względu na skomplikowane zależności między cukrzycą a chorobami jamy ustnej, takimi jak zapalenie przyzębia, a także dużą częstość występowania obu tych problemów klinicznych w Stanach Zjednoczonych, jest niezwykle istotne, aby zarówno lekarze, jak i stomatolodzy rozumieli te zależności, informowali pacjentów o tych chorobach oraz kierowali ich do odpowiednich specjalistów.9

Celem tego artykułu jest dostarczenie informacji o tym, w jaki sposób zarówno stomatolodzy, jak i lekarze mogą rozszerzyć swoje role zawodowe, aby obejmowały one wykrywanie przewlekłych chorób jamy ustnej i chorób ogólnoustrojowych oraz kierowanie pacjentów z tymi problemami na odpowiednie leczenie. W artykule opisano i przedyskutowano szczegółowo możliwości i odpowiedzialność stomatologów w zakresie wczesnego wykrywania i monitorowania cukrzycy oraz kierowania chorych na cukrzycę do odpowiednich zespołów opieki zdrowotnej, a także sposoby uświadamiania lekarzom zależności między zapaleniem przyzębia a cukrzycą oraz konieczności kierowania pacjentów do stomatologów w przypadku zaistnienia takiej potrzeby.

Związek między cukrzycą a zapaleniem przyzębia

Small 30048

Rycina. Schemat przedstawiający zdrowe (A) i chore (B) przyzębie.

Choroby przyzębia należą do najczęstszych niezakaźnych chorób przewlekłych w Stanach Zjednoczonych.10 Przewlekłe zapalenie przyzębia, najczęstsza choroba przyzębia, wpływa na aparat mocujący ząb, na który składają się: dziąsło, więzadło przyzębne (ozębna), cement i kość wyrostka zębodołowego11 (rycina). Jest ono wywoływane przez beztlenowe bakterie Gram-ujemne obecne w płytce nazębnej, ale proces niszczenia tkanek w przebiegu zapalenia przyzębia zależy głównie od aktywności układu immunologicznego pacjenta.11 Spośród różnych miejscowych i układowych czynników ryzyka przewlekłego zapalenia przyzębia cukrzycę uważa się, obok stosowania tytoniu, za jeden z czynników o najlepiej wykazanym i potwierdzonym znaczeniu, kiedy uwzględnia się wpływ różnych czynników zakłócających.12 Najnowsze badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że zapalenie przyzębia występuje u prawie 47% populacji Stanów Zjednoczonych,10 a u dużego odsetka osób w podeszłym wieku występują ciężkie jego postaci.10

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia zwykle nie występują żadne objawy kliniczne, chociaż niektórzy z nich uskarżają się na krwawienia podczas mycia zębów (wskazujące na zapalenie dziąseł), dyskomfort z powodu nadmiernej ruchomości zębów (wynikającej z utraty tkanki kostnej) lub nieprzyjemną woń z ust.11 Klinicznie przewlekłe zapalenie przyzębia objawia się we wczesnych stadiach jako zapalenie dziąseł. Do klasycznych objawów zapalenia dziąseł należą: zaczerwienienie dziąseł, obrzęk oraz krwawienia (występujące już podczas niewielkich manipulacji). Dzięki odpowiedniej modyfikacji higieny jamy ustnej i zastosowaniu profesjonalnego czyszczenia zębów zapalenie dziąseł zwykle ustępuje, ale jeżeli jest nieleczone, u niektórych osób ulega progresji do stadium przewlekłego zapalenia przyzębia.11

W diagnostyce chorób przyzębia badania kliniczne i radiologiczne powinny zostać poprzedzone dokładnym zebraniem wywiadu ogólnomedycznego i stomatologicznego. Klinicznie do oceny miejsc dotkniętych zmianami w przebiegu przewlekłego zapalenia przyzębia wykorzystuje się zgłębnik stomatologiczny, czyli kalibrowany metalowy instrument z podziałką w milimetrach (rycina). Przyrząd ten wsuwa się do rowka dziąsłowego (przestrzeni między zębem a dziąsłem) i mierzy odległość od brzegu dziąsła do dna rowka, określaną mianem głębokości sondowania. Zasadniczo rzecz biorąc, za klinicznie prawidłową uważa się głębokość sondowania do 3 mm. W przypadku zaawansowanego zapalenia przyzębia stwierdza się większe głębokości sondowania. Diagnostyka radiologiczna polega na ocenie utraty kości dookoła zęba w przebiegu zapalenia przyzębia. Uważnie odnotowuje się charakter i rozległość utraty kości w przebiegu przewlekłego zapalenia przyzębia. Podstawą rozpoznania są wywiad, wynik badania klinicznego oraz obraz radiologiczny. Oprócz badania klinicznego i radiologicznego niektórzy pacjenci mogą wymagać dodatkowej diagnostyki, takiej jak badania mikrobiologiczne i immunologiczne.

Do objawów występujących w jamie ustnej, które są związane z cukrzycą, należą: zapalenie przyzębia, próchnica zębów, zespół piekących ust, drożdżyca, zaburzenia wytwarzania śliny oraz inne zaburzenia neurosensoryczne.13 U chorych na cukrzycę obserwuje się również szereg zaburzeń w tkankach miękkich, od zapalenia błony śluzowej jamy ustnej do liszaja płaskiego. Ponadto występuje suchość jamy ustnej, która prowadzi do zaburzeń smaku, a także częściej próchnica zębów z powodu zmniejszonej eliminacji mikroorganizmów znajdujących się w płytce nazębnej.13 Występują też różne bakteryjne i grzybicze zakażenia jamy ustnej, a także obserwuje się zwiększoną częstość występowania zakażeń okolicy szczękowo-twarzowej.13 U osób ze złą kontrolą glikemii często stwierdza się drożdżycę jamy ustnej.13

W ciągu ostatnich dwóch dekad zależności między cukrzycą a przewlekłym zapaleniem przyzębia były przedmiotem wielu badań.14 Po uwzględnieniu wpływu czynników zakłócających stwierdzono istotnie większą częstość występowania ciężkiego zapalenia przyzębia u pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą w porównaniu z osobami bez cukrzycy (iloraz szans 2,90; 95% PU 1,40-6,03).15 Zależności między cukrzycą a zapaleniem przyzębia mają dwukierunkowy charakter, ponieważ wykazano również, że przewlekłe zapalenie przyzębia wpływa na kontrolę glikemii u chorych na cukrzycę, a jego leczenie wiązało się z pewną poprawą kontroli glikemii.16

Pod względem biologicznym cukrzyca wpływa na przewlekłe zapalenie przyzębia na wiele sposobów, a ogniwem łączącym oba te stany jest zapalenie.16 Wykazano, że cukrzyca nasila wytwarzanie cytokin o działaniu prozapalnym oraz proteaz macierzy, a także zmienia czynność granulocytów obojętnochłonnych.17 Cukrzyca prowadzi również do powstawania końcowych produktów zaawansowanej glikacji (advanced glycation end-products, AGE), które są „złożonymi, niejednorodnymi cząsteczkami” powstającymi w wyniku łączenia się glukozy z aminokwasami białek.17 Te cząsteczki wchodzą w interakcje z kilkoma receptorami, z których najlepiej znany jest receptor AGE (RAGE), „receptor mający wiele ligandów [...] który występuje na powierzchni komórek mięśni gładkich, makrofagów, komórek śródbłonka i astrocytów”.17 Wykazano, że interakcja AGE z RAGE inicjuje odpowiedź prozapalną, a nagromadzenie AGE wpływa na gojenie się zarówno tkanek miękkich, jak i twardych. Apoptoza komórek wytwarzających macierz pozakomórkową, takich jak fibroblasty, jest częstym zjawiskiem w cukrzycy, wpływającym na łączną dynamikę tkankową, co prowadzi do zwiększonego ryzyka zapalenia przyzębia.

Wykazano również, że otyłość, która jest bardzo częsta u chorych na cukrzycę, wykazuje niezależny związek z zapaleniem przyzębia.18 Wiadomo, że u otyłych osób tkanka tłuszczowa wytwarza adipokiny, które wywierają działania systemowe w jamie ustnej.19 Co więcej, płytki nazębne u osób otyłych zawierają na ogół więcej domniemanych patogenów wywołujących choroby przyzębia niż u osób nieotyłych.19,20

Wszystkie powyższe mechanizmy działając łącznie, zwiększają prawdopodobieństwo przewlekłego zapalenia przyzębia u chorych na cukrzycę.

Potencjalna rola stomatologów

Cukrzyca jest poważnym problemem zdrowia publicznego występującym u prawie 366 milionów osób na całym świecie, a do 2030 roku przewiduje się wzrost tej liczby do pół miliarda.21 W 2010 roku w Stanach Zjednoczonych cukrzyca występowała u prawie 8% populacji, a wśród osób w wieku ≥65 lat ten odsetek wynosi 27%.22 Spośród 8% populacji z cukrzycą choroba ta pozostaje nierozpoznana u prawie 25%.22 Najnowsze szacunkowe obliczenia wskazują na to, że u prawie 79 milionów osób w Stanach Zjednoczonych występuje stan przedcukrzycowy.23 U.S. Department of Health and Human Services uważa diagnozowanie i wczesne rozpoznawanie cukrzycy za jedno z czterech głównych działań, które do 2020 roku spowodują zmniejszenie obciążeń zdrowotnych i ekonomicznych wynikających z cukrzycy.24

Wiadomo, że w 2011 roku prawie 58% osób w wieku ≥65 lat odwiedziło stomatologa, w porównaniu z 38% osób w tej samej grupie wiekowej, które odwiedziły lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.25,26 Ze względu na wiele przejawów cukrzycy w jamie ustnej, a także ogromny wpływ cukrzycy na wyniki leczenia tych stanów stomatolodzy znajdują się w odpowiedniej sytuacji, aby identyfikować chorych na cukrzycę, a także powinni być tym szczególnie zainteresowani.9 W Stanach Zjednoczonych częstą praktyką jest obejmowanie pacjentów programem podtrzymującej (przypominającej) opieki stomatologicznej po zakończeniu aktywnego leczenia lub, u osób zdrowych, podejmowanie takich działań jako środka prewencyjnego przez całe życie. Ten program stałej opieki stwarza stomatologom unikatowe możliwości ścisłego monitorowania przewlekłych chorób ogólnoustrojowych występujących u ich pacjentów, takich jak cukrzyca, podczas okresowych wizyt kontrolnych.

Przesiewowe wykrywanie cukrzycy

Small 29787

Tabela. Czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy