Dostęp Otwarty

Felieton

Stopa cukrzycowa: amputacja czy leczenie zachowawcze

Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Przewodniczący Rady Naukowej „Diabetologii po Dyplomie”

Small moczulski prof pn (9) opt

Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Gdy staram się przypomnieć sobie najbardziej problematycznych chorych na cukrzycę przyjętych do szpitala, stają mi przed oczami pacjenci ze stopą cukrzycową. U chorych tych trzeba było podjąć decyzję, czy wykonujemy amputację, czy nadal leczymy zachowawczo.

Aby ją podjąć, potrzebna była konsultacja chirurgiczna, a w przypadku zakwalifikowania chorego do amputacji – przekazanie na oddział zabiegowy. Niestety to, co wydaje się bardzo ważne dla internisty zajmującego się stopą cukrzycową, dla większości chirurgów jest mało ambitną częścią chirurgii.

Słyszałem różne dziwne komentarze w stylu, że jest to „pedicure”, a nie chirurgia. Stopa cukrzycowa nie gwarantuje szybkiego i spektakularnego wyleczenia i dotyczy z reguły rany zainfekowanej. Te dwa czynniki wystarczają, aby skutecznie zniechęcić chirurga do zajęcia się tym problemem. Wezwany na konsultację, z reguły chciałby się zająć zainfekowaną raną dopiero na samym końcu, po wykonaniu wszystkich innych „czystych” zabiegów w danym dniu. Gdy „czyste” zabiegi się przedłużą, często konsultacja chirurgiczna przekładana jest na kolejny dzień. Chorzy ze stopą cukrzycową również bardzo niechętnie przyjmowani są na oddziały chirurgiczne z powodu zainfekowanej rany. Gdy w końcu zostanie podjęta decyzja o amputacji, powstaje kolejny problem: który z oddziałów zabiegowych ma ją wykonać. Wtedy dowiadujemy się, że jedni wykonują amputację powyżej kolana, a drudzy poniżej. Wymówki te zmieniają się tak szybko, że nie sposób ich zapamiętać. Termin wykonania amputacji z reguły opóźnia się o kilka dni, co z każdym dniem nasila roznoszący się po oddziale nieprzyjemny zapach. Czasami sprawa ta przedłuża się jeszcze o kilka dni za sprawą samego pacjenta, który w nadziei na uniknięcie amputacji sam kupuje sobie różne plastry, które skutecznie drenują jego oszczędności.

Co więc zrobić, aby poprawić tę dość ponurą sytuację w opiece nad chorym ze stopą cukrzycową?

Oczywiście nie neguję obecności w Polsce kilku dobrze zorganizowanych ośrodków zajmujących się problemem stopy cukrzycowej, które mogą być wzorem współpracy lekarzy różnych specjalizacji. Niestety potrzeby rozwiązania tego problemu są o wiele większe, czego dowód stanowią liczne prośby, które otrzymuję w tej kwestii z różnych odległych szpitali.

Przypomina mi się pewien wykład, który słyszałem 20 lat temu, podczas mojego krótkiego stażu naukowego w Heidelbergu. Na wykładzie tym lekarze z jednego z ośrodków w Niemczech przedstawiali wyniki swojego leczenia stopy cukrzycowej. Właśnie to interniści, a nie chirurdzy z tego ośrodka dwa razy na dobę, rano i wieczorem, dokonywali rewizji i czyszczenia rany. Leczenie stopy cukrzycowej trwało w niektórych przypadkach nawet ponad pól roku. Przedstawiający swoje wyniki lekarze szczycili się tym, że u pacjentów pozostających pod ich opieką bardzo rzadko dochodziło do konieczności wykonania amputacji. Mimo że postępowanie takie wydaje się bardzo żmudne i kosztowne, biorąc pod uwagę wszystkie bezpośrednie i pośrednie koszty związane z opieką nad chorym po amputacji, wydaje się ono dużo lepszym rozwiązaniem.

Może, podobnie jak w opisanym wyżej przypadku, warto, aby leczeniem stopy cukrzycowej zajęli się w Polsce przede wszystkim interniści. Dobrze byłoby więc szkolić ich tak, aby potrafili oczyścić ranę i nie korzystali w tej kwestii z konsultacji chirurgicznych.

Pójście w tym kierunku niewątpliwie poprawiłoby efekty leczenia stopy cukrzycowej w Polsce i zmniejszyłoby liczbę wykonywanych amputacji.