Dążymy do celu

Chory z cukrzycą i przewlekłym zapaleniem trzustki – jak leczyć?

Dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska1

Agnieszka Baumann2
Dr hab. med. Janusz Krzymień1

Prof. dr hab. med. Leszek Czupryniak1

1Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2Diabetologiczne Koło Naukowe przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: Dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, tel. 22-599-28-38, fax. 599-18-38

Leczenie postaci wtórnych cukrzycy stanowi niejednokrotnie istotny problem kliniczny. Tak też jest w przypadku cukrzycy zależnej od rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki (PZT). Z tego powodu w niniejszym artykule autorzy podjęli próbę przedstawienia poglądów towarzystw naukowych oraz grup ekspertów zajmujących się problematyką chorób trzustki w zakresie leczenia cukrzycy będącej pochodną PZT.

Typ 3c

Zgodnie z klasyfikacją WHO z 1999 roku, cukrzyca wynikająca z chorób trzustki określana jest jako typ 3c cukrzycy. Szacuje się, że typ ten może stanowić 5-10 proc. wszystkich przypadków tej choroby. W wielu przypadkach typ 3c albo nie jest rozpoznany, albo często dochodzi do pomyłek przy rozpoznaniu.[1] Pomimo dużego rozpowszechnienia tego typu cukrzycy, postać ta często klasyfikowana jest jako cukrzyca typu 2, co nie wyklucza współistnienia zarówno cukrzycy typu 1, jak i typu 2 oraz wtórnych jej postaci.[2,3]

Długotrwała cukrzyca typu 1 i typu 2 prowadzi do wystąpienia zaburzeń zewnątrzwydzielniczych trzustki.[4] U co drugiego pacjenta z cukrzycą typu 1 (28-74 proc.) i u co trzeciego pacjenta z cukrzycą typu 2 występuje ten typ zaburzeń.[5,6] Ustalenie odpowiedniego rozpoznania jest możliwe przy zastosowaniu jednakowych kryteriów.

Ewald i Bretzel zaproponowali następujące kryteria diagnostyczne typu 3c cukrzycy.[2]

Kryteria główne (wszystkie muszą być spełnione):

  • obecność zaburzeń zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki, na podstawie oznaczenia w kale aktywności monoklonalnej elastazy-1 w kale lub bezpośrednio wykonanych testów czynnościowych,
  • obecność zmian patologicznych w badaniach obrazowych trzustki (endosonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny),
  • brak rozpoznania cukrzycy typu 1 (brak obecności typowych przeciwciał).


Kryteria drugorzędowe:

  • zaburzenia funkcji komórek β (np. HOMA-B, wskaźnik C-peptyd/glukoza),
  • brak istotnej insulinooporności (np. HOMA-IR),
  • zmniejszona sekrecja hormonów inkretynowych (np.GLP-1, polipeptydów trzustkowych),
  • niskie stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A,D,E i K).


Przyjmuje się, że stężenie elastazy-1 powyżej 200 μg/g kału wskazuje na zachowaną sekrecję rezerwy zewnątrzwydzielniczej trzustki, stężenia w zakresie 100–200 μg/g kału świadczą o umiarkowanej niewydolność trzustki, a stężenia poniżej 100 μg/g kału o ciężkiej niewydolności trzustki.[7]

PZT charakteryzuje się postępującym włóknieniem i destrukcją tkanki gruczołowej trzustki. Wydzielniczy miąższ jest nieodwracalnie niszczony przez powtarzające się sekwencje epizodów zapalenia i martwicy wtórnie prowadzących do niedrożności przewod...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Strategie leczenia cukrzycy w PZT

Przez wiele lat przewlekłe zapalenie trzustki może nie powodować hiperglikemii. Dopiero w późniejszym etapie choroby występują zaburzenia czynnościowe, dochodzi do nasilenia [...]

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Stanowisko przedstawione przez ekspertów z „World Journal of Gastroenterology” zaleca rozpoczynanie leczenia od doustnych leków przeciwcukrzycowych. Przytaczają oni zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa [...]

Leki inkretynowe

Przedstawicielami leków inkretynowych są analogi glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) i inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4). Egzogenny GLP-1 powoduje wzrost wydzielania insuliny, obniżenie [...]

Proponowane postępowanie

Autorzy na podstawie wyżej wymienionego badania proponują następujące postępowanie u chorych z PZT i cukrzycą:

Insulinoterapia

W cukrzycy rozwijającej się w wyniku PZT ryzyko hipoglikemii wzrasta w wyniku:

Niefarmakologiczne leczenie cukrzycy w PZT

Niefarmakologiczne leczenie PZT obejmuje w pierwszej kolejności modyfikację dotychczasowego sposobu odżywiania oraz suplementację enzymów trzustkowych.[22,23] Skuteczne leczenie PZT ma pozytywny wpływ [...]

PODSUMOWANIE

Terapia chorych na cukrzycę i PZT jest niezwykle trudnym wyzwaniem dla lekarza prowadzącego. Nie ma uniwersalnego sposobu leczenia. Im bardziej zindywidualizowany [...]