Wypadnięcie pępowiny – plan postępowania w nagłych przypadkach położniczych

początkowa reakcja może mieć w tym przypadku znaczenie dla stanu zdrowia matki i dziecka.

Do zapamiętania

• Szacuje się, że wypadnięcie pępowiny występuje z częstością 1,4-6,2 na 1000 ciąż.
• Około połowa przypadków wypadnięcia pępowiny może mieć przyczyny jatrogenne.
• Podstawą postępowania w przypadku wypadnięcia pępowiny jest natychmiastowe cięcie cesarskie.

Szacuje się, że wypadnięcie pępowiny występuje z częstością 1,4-6,2 na 1000 ciąż. ¹ Choć w stosunku do ubiegłego wieku nie odnotowano zmiany, przebieg okresu okołoporodowego w przypadku wypadnięcia pępowiny znacznej się poprawił. Historycznie wypadnięcie pępowiny wiązało się z trudnym przebiegiem okresu okołoporodowego, a śmiertelność okołoporodowa od początku do połowy XX wieku wynosiła 32-47%. ² Obecnie szacuje się, że śmiertelność okołoporodowa w wyniku wypadnięcia pępowiny wynosi 10% lub mniej. ^{1, 2, 3, 4} Najbardziej prawdopodobnym wytłumaczeniem tak dużej poprawy wyników jest większa dostępność cięcia cesarskiego, a także postęp w resuscytacji noworodków.

Rozpoznanie

Wypadnięcie pępowiny może być ukryte lub jawne. Do ukrytego wypadnięcia dochodzi, gdy pępowina przechodzi przez szyjkę macicy wraz z przodującą częścią płodu, nie jest widoczna ani wyczuwalna. W przypadku jawnego wypadnięcia pępowina ukazuje się przed płodem i jest widoczna lub wyczuwalna w sklepieniu pochwy lub nawet przed szparą sromową.

Wypadnięcie prowadzi często do ucisku pępowiny, co z kolei skutkuje nieprawidłowymi wynikami badania tętna płodu w 41-67% przypadków. ^{3, 5} Zmiany te mogą się objawiać jako ostra i nagła deceleracja, często z przedłużoną bradykardią, lub nawracająca umiarkowana lub ostra deceleracja zmienna. Rozpoznanie jawnego wypadnięcia pępowiny ustala się w trakcie badania położniczego, które ujawnia wyczuwalną pępowinę (zazwyczaj miękką, pulsującą masę) umiejscowioną w pochwie lub widocznie z niej wypychaną. Do potwierdzonego rozpoznania ukrytego wypadnięcia pępowiny dochodzi rzadko, ponieważ nie da się jej definitywnie zdiagnozować, nawet w badaniu USG metodą Dopplera. Próby rozpoznania ukrytego wypadnięcia pępowiny metodami obrazowymi mogą opóźnić wdrożenie koniecznej terapii w tak nagłym stanie. Ukryte wypadnięcie pępowiny jest prawdopodobnie przyczyną niektórych przypadków nagłego rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie z powodu bradykardii płodu o niewyjaśnionym pochodzeniu.

Czynniki ryzyka

Tabela 1. Czynniki ryzyka wypadnięcia pępowiny

Ryzyko wypadnięcia pępowiny zwiększa kilka czynników. Głównym jest pęknięcie błon płodowych, do którego dochodzi samoistnie lub które jest wywołane. Większość czynników ryzyka da się zakwalifikować do jednej z dwóch kategorii: spontanicznych i jatrogennych (tab. 1).

Przyczyny spontaniczne mogą się wiązać z czynnikami po stronie płodu, rozszerzeniem kanału szyjki macicy lub powikłaniami w ciąży. Czynniki ryzyka po stronie płodu to nieprawidłowe położenie, wady płodu, zahamowanie wzrastania/płód zbyt mały w stosunku do wieku ciążowego, przodowanie pępowiny oraz jej wady. Czynniki związane z rozszerzeniem kanału szyjki macicy to wielowodzie, ciąża wielopłodowa (choć może to być też związane ze zwiększonym ryzykiem nieprawidłowego położenia płodu) oraz wielorództwo. Związane z ciążą powikłania, które narażają płód na ryzyko wypadnięcia pępowiny, to poród przedwczesny oraz przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM). ^{1, 2, 3, 5}

Istnieje także kilka przyczyn jatrogennych, spośród których część wiąże się z rutynowymi procedurami wykonywanymi w trakcie porodu. Należy do nich przerwanie błon płodowych (szczególnie przy braku zstępowania główki płodu lub części przodującej w kanale rodnym), założenie elektrody na główkę płodu lub wewnątrzmacicznego cewnika ciśnieniowego, amnioinfuzja, próba obrócenia główki płodu z potylicy tylnej na przednią oraz obrót zewnętrzny na główkę. ^{1, 2, 3, 5}

Około połowa przypadków wypadnięcia pępowiny może mieć przyczyny jatrogenne, ale jatrogenne wypadnięcie pępowiny nie wydaje się mieć klinicznego związku ze złymi wynikami położniczymi^.5,6 Dzieje się tak dlatego, że wymienione procedury są wykonywane na oddziałach położniczych, gdzie dostępny jest stały monitoring płodu i możliwe jest ewentualne podjęcie koniecznej interwencji. Ponadto jatrogenne wypadnięcie pępowiny może występować w przypadkach, w których czynniki ryzyka mogły doprowadzić do wcześniejszego spontanicznego wypadnięcia. Badania wydają się potwierdzać taki wniosek, ponieważ różna pod względem regionalnym praktyka położnicza nie ma wpływu na wypadanie pępowiny. ⁵

Zapobieganie

Choć znaczną część przypadków wypadnięcia pępowiny przypisuje się przyczynom jatrogennym, nie istnieją dowody, że znajomość czynników ryzyka może zredukować wypadanie. ⁵ Jednocześnie jest istotne, by mieć świadomość ryzyka przy podejmowaniu wcześniej opisanych interwencji. Zalecamy, by unikać amniotomii, chyba że główka płodu jest na wychodzie, lub jeśli zajdzie taka konieczność, by nakłuć pęcherz w celu wolniejszego i bardziej kontrolowanego wypływu płynu. ⁷ Jeśli punkt prowadzący główki płodu nie jest przyparty do szyjki macicy, łagodne ciśnienie w czasie zakładania elektrody na główkę płodu lub wewnątrzmacicznego cewnika ciśnieniowego może pomóc zminimalizować przemieszczanie części przodującej ku górze. Należy zachować ostrożność przy wszystkich tych procedurach i wykonywać je tylko w przypadku, gdy inne metody są niewystarczające.

Wypadnięciu pępowiny nie da się zapobiec, ale wykazano, że wynikających z niego powikłań można często uniknąć, znacznie redukując zachorowalność i śmiertelność płodów, jeśli bezzwłocznie podejmie się właściwą interwencję. ⁵

Postępowanie

Tabela 2. Postępowanie krok po kroku w przypadku wypadnięcia pępowiny w oparciu o przewidywany czas do cięcia cesarskiego

Wypadnięcie pępowiny skutkuje niedotlenieniem płodu i jeśli nie jest od razu leczone, może prowadzić do długotrwałej niepełnosprawności lub zgonu. ^{2, 3, 8} Wykazano, że szybkie rozwiązanie ciąży wpływa na poprawę stanu noworodka. ⁵ Oznacza to, że w przypadkach wypadnięcia pępowiny poród powinien nastąpić tak szybko, jak to możliwe, co oznacza w zasadzie poród przez cięcie cesarskie. W rzadkich przypadkach, jeśli lekarz uzna, że poród drogą pochwową może nastąpić szybciej niż przez cięcie cesarskie, właściwe jest oczywiście dalsze dążenie do porodu drogą pochwową. Jeśli wyniki badania tętna płodu są niepokojące, należy rozważyć interwencję chirurgiczną. Podstawą postępowania w przypadku wypadnięcia pępowiny jest natychmiastowe cięcie cesarskie. Od momentu rozpoznania do chwili, gdy można wykonać cięcie cesarskie, przodująca część płodu powinna być odepchnięta, aby zmniejszyć ucisk pępowiny. Przygotowanie do nagłego cięcia cesarskiego będzie różne w zależności od tego, czy może się odbyć w ciągu 30 minut (w przypadku, gdy do wypadnięcia pępowiny doszło w szpitalu), czy później (wypadnięcie poza szpitalem). Szczegóły postępowania przedstawiono w tabeli 2.

Odepchnięcie przodującej części płodu. Pierwszym kluczowym krokiem po zidentyfikowaniu wypadnięcia pępowiny jest odepchnięcie części przodującej. Z zasady robi się to ręcznie, umieszczając 2 palce lub całą dłoń w pochwie. Należy zachować ostrożność i unikać dotykania pępowiny, ponieważ może to spowodować skurcz naczyniowy i potencjalnie prowadzić do pogorszenia stanu płodu. ² Ułożenie w stromej pozycji Trendelenburga lub w pozycji kolankowo-łokciowej jest uważane za pomocne, ponieważ wykorzystuje grawitację, by zmniejszyć ucisk na pępowinę. ⁹

Rycina 1. Sugerowana zawartość zestawu do zastosowania w metodzie Vago

W przypadkach, gdy zachodzi obawa, że czas do porodu się wydłuży (tzn. konieczny jest transport matki do ośrodka, gdzie można wykonać cięcie cesarskie), lepszą opcją może być wypełnienie pęcherza. Przy tej technice, zwanej powszechnie metodą Vago, od nazwiska lekarza, który po raz pierwszy ją opisał, przez cewnik Foleya podaje się 500-700 ml soli fizjologicznej i zakłada klamrę. ¹⁰ Wypełniony pęcherz pacjentki unosi płód, zmniejszając ucisk na pępowinę. Vago opisał tę metodę jako alternatywę dla odepchnięcia główki, które opisał jako „skuteczne, ale...nieprzyjemne dla matki i męczące dla lekarza“. Z jego doświadczenia wynika też, że napełnianie pęcherza łagodzi zazwyczaj skurcze macicy, co z pewnością zmniejsza ucisk na pępowinę. Lata stosowania metody Vago potwierdziły jej skuteczność. ^{10, 11} Zastosowanie tej strategii wymaga natychmiastowej dostępności specjalnego zestawu do wypełnienia pęcherza (ryc. 1). Wyniki porównania odepchnięcia części przodującej do metody Vago zasadniczo wskazują na podobną skuteczność. ¹² Należy zauważyć, że łączne zastosowanie tych metod nie daje żadnej przewagi nad zastosowaniem jednej z nich.

Odprowadzenie wypadniętej pępowiny. Polega na przesunięciu pępowiny z powrotem do macicy ponad przodującą częścią płodu. Wykonuje się to, umieszczając całą dłoń w pochwie i delikatne odpychając główkę płodu. Pępowinę unosi się następnie lekko nad główką płodu, najlepiej w jej najszerszym punkcie, i umieszcza z powrotem w macicy; celem jest pozostanie pępowiny w okolicy karku płodu.

Zanim poród przez cięcie cesarskie stał się powszechny, odprowadzenie wypadniętej pępowiny było głównym elementem postępowania. Obecnie wykonuje się je jednak rzadko, ponieważ przynosi gorsze rezultaty niż poród przez cięcie cesarskie. Ostatnio rozgorzała dyskusja na temat ponownego zainteresowania tą procedurą i doktor Barrett zauważa, że ogólnie strategia ta przynosi dobre rezultaty. ¹³ Zgodnie z naszym doświadczeniem technika ta jest trudna, ale niekiedy może być stosowana z powodzeniem i z pewnością warto podjąć próbę jej zastosowania. Nie zalecamy jednak opóźniania porodu przez cięcie cesarskie z powodu podejmowania prób odprowadzenia pępowiny. ⁷

Tokoliza. Choć nie jest to leczenie pierwszego rzutu, opisywane jest jej zastosowanie w przypadku wypadnięcia pępowiny i wydaje się ona użyteczną metodą pomocniczą. ⁹ Prawdopodobnie nie jest konieczna w przypadkach, w których może dojść do szybkiego porodu, ale z pewnością można ją zastosować w sytuacji, gdy deceleracja tętna płodu utrzymuje się po wykonaniu procedur przewidzianych w pierwszej kolejności.

Inne. Innym istotnym zaleceniem jest utrzymywanie wilgotności pępowiny, szczególnie przy wydłużonym czasie oczekiwania na poród pępowina może wyschnąć, co mogłoby doprowadzić do skurczu naczyniowego i potencjalnie wpłynąć na gorszy wynik porodu. Dlatego też, jeśli pępowina wypada przez ujście, powinna być delikatnie umieszczona z powrotem w pochwie i podtrzymana wilgotnym tamponem lub gazą 4x4.

W rzadkich przypadkach wypadnięcia pępowiny mogą istnieć przeciwwskazania do natychmiastowego porodu. W przypadkach śmiertelnych wad płodu lub braku akcji serca płodu narażanie matki na ryzyko natychmiastowego porodu przez cięcie cesarskie nie prowadzi do korzyści dla płodu i w związku z tym nie powinno się go podejmować. Urodzenie dziecka przed uzyskaniem przezeń zdolności do życia poza organizmem matki zalicza się do tej samej kategorii, choć definicja takiej zdolności będzie się różnić w zależności od możliwości ośrodka zajmującego się intensywną opieką neonatologiczną, a także od polityki danej instytucji.

Co istotne, należy zauważyć, że istnieją opisy przypadków wypadnięcia pępowiny przed uzyskaniem przez płód zdolności do życia poza organizmem matki, w których podjęte z powodzeniem postępowanie pozwoliło na przedłużenie ciąży do uzyskania przez płód takiej zdolności. ^{2, 14} Przypadki ciąż wielopłodowych, w których dochodzi do wypadnięcia jednej pępowiny przed uzyskaniem przez płód zdolności do życia poza organizmem matki, stanowią dylemat z klinicznego punktu widzenia; ryzyko dla każdego z płodów trzeba omówić z pacjentką szczegółowo, ale niezwłocznie, aby podjąć nalepszą decyzję co do dalszego postępowania.

Wyniki

Mimo potencjalnie bardzo dużego ryzyka powikłań większość noworodków urodzonych po wypadnięciu pępowiny jest w bardzo dobrym stanie, szczególnie jeśli poród nastąpił w ciągu 30 minut. ⁵ Piśmiennictwo wskazuje, że lepsze rezultaty udaje się uzyskać, jeśli do wypadnięcia pępowiny dochodzi, gdy pacjentka jest już w szpitalu, nawet jeśli płód nie jest monitorowany. ³

Jedno z badań wykazało, że w przypadku wypadnięcia pępowiny korzystny wpływ na redukcję średniego czasu od rozpoznania do porodu ma szkolenie zespołu. ¹⁵ Ponadto, choć badanie było małe, a wyniki nie były istotne statystycznie, zauważalny był trend w kierunku lepszych wyników w skali Apgar i mniejszej liczby przyjęć na oddziały intensywnej opieki neonatologicznej. Wydaje się, że takie szkolenia mogą wpływać korzystnie na wynik porodu. Powinny one uwzględniać zarówno kroki podejmowane przed przybyciem pacjentki na salę operacyjną, jak też rolę wszystkich członków zespołu w ułatwieniu skutecznego i bezpiecznego porodu przez cięcie cesarskie w trybie nagłym.

Podsumowanie

Rycina 2. Postępowanie w przypadkach wypadnięcia pępowiny.

Wypadnięcie pępowiny jest dobrze znanym stanem nagłym w położnictwie, wymagającym szybkiego porodu w celu uniknięcia potencjalnie poważnych powikłań u płodu. Rozpoznanie jest ustalne na podstawie wyczuwalnej, pulsującej masy identyfikowanej w pochwie lub widocznie wystającej z jej ujścia. Często towarzyszy mu nagła, ostra deceleracja tętna płodu. Czynniki ryzyka wypadnięcia pępowiny to nieprawidłowe położenie płodu, wcześniactwo, mała masa urodzeniowa, wielowodzie oraz liczne przyczyny jatrogenne związane z rutynowymi interwencjami okołoporodowymi. Nie istnieją dowody, że wypadnięcia pępowiny można uniknąć, ale wykazano korzyści z natychmiastowego rozpoznania i porodu.

Po rozpoznaniu wypadnięcia pępowiny przodująca część płodu powinna zostać odepchnięta, rodzącą należy ułożyć w pozycji kolankowo-łokciowej lub stromej pozycji Trendelenburga i przygotować się do porodu przez cięcie cesarskie, poza sytuacją, gdy zbliża się poród drogą pochwową. W przypadkach, gdy przewidywany czas do porodu się wydłuża, wypełnienie pęcherza około 500 ml soli fizjologicznej może bezpiecznie zastąpić odepchnięcie części przodującej. Na rycinie 2 przedstawiono algorytm postępowania w przypadku wypadnięcia pępowiny. Wykazano, że szkolenie zespołu ma wpływ na skórcenie czasu od rozpoznania do porodu i może się przyczyniać do lepszego rezultatu porodu.

W przypadku wdrożenia niewłaściwego postępowania wypadnięcie pępowiny może prowadzić do zwiększonej zachorowalności i zgonu płodu. Udowodniono natomiast, że szybkie właściwe postępowanie ma korzystny wpływ na ogólny wynik porodu.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 9, September 2013, p. 28. Umbilical cord prolapse. A plan for an ob emergency.