Dostęp Otwarty

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Jak poprawić skuteczność terapii resynchronizującej u chorych z niewydolnością serca?

Ewa Jędrzejczyk-Patej, Joanna Boidol, Radosław Lenarczyk, Zbigniew Kalarus

Oddział Kliniczny Kardiologii Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Adres do korespondencji: dr Ewa Jędrzejczyk-Patej Oddział Kliniczny Kardiologii Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca ul. M. Curie-Skłodowskiej 9, 41-800 Zabrze

Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (5): 15-22

Wprowadzenie

Niewydolność serca (heart failure, HF) jest obecnie ważnym schorzeniem układu krążenia. Z uwagi na stale rosnącą częstość jej występowania, szacowaną obecnie na 2-3%, niekorzystne rokowanie i wysokie koszty terapii, stanowi coraz istotniejszy problem współczesnej medycyny. Stosowana od połowy lat 90. ubiegłego wieku terapia resynchronizująca (cardiac resynchronization therapy, CRT) ma już ugruntowane miejsce w leczeniu chorych z HF. Liczne wieloośrodkowe randomizowane badania kliniczne potwierdziły, że CRT korzystnie wpływa nie tylko na regresję objawów HF, ale także poprawia przeżycie w tej grupie chorych. Wskazania do CRT ewoluują wraz z wynikami kolejnych badań klinicznych. Początkowo wszczepienie CRT zalecano u chorych w III i IV klasie niewydolności wg NYHA, z frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction, LVEF) ≤35% i zespołami QRS ≥120 ms. Po przedstawieniu wyników badań MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial – Cardiac Resynchronization Therapy) i REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) wskazania te rozszerzono o chorych w II klasie wg NYHA, z LVEF ≤35% i czasem trwania zespołów QRS ≥150 ms. Aktualne wytyczne do CRT zostały również rozszerzone o chorych z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation, AF), LVEF ≤35%, czasem trwania zespołów QRS ≥130 ms, z objawami odpowiadającymi III i IV klasie wg NYHA, wymagających stymulacji komorowej z powodu ablacji łącza przedsionkowo-komorowego (atrioventricular junction, AVJ) lub wolnej czynności komór. Coraz szersze wskazania do tej metody leczenia wiążą się ze wzrostem liczby chorych nieodnoszących korzyści z CRT. Oszacowano, że obecnie około 20-30% pacjentów z typowymi wskazaniami do implantacji CRT nie odpowiada na tę formę leczenia. Jak więc możemy poprawić skuteczność terapii resynchronizującej? Wydaje się, że optymalny dobór pacjentów będących odpowiednimi kandydatami do CRT, określenie optymalnego miejsca implantacji elektrod, rozważenie alternatywnych typów resynchronizacji, właściwa kontrola, programowanie urządzeń i opieka nad pacjentem po zabiegu, a także zastosowanie nowych technologii mogą przynieść oczekiwane skutki.

Poprawa kwalifikacji do terapii resynchronizującej

W ostatnich kilku latach ukazały się liczne publikacje, w których definiowano różne kryteria kliniczne i echokardiograficzne oraz ich połączenia jako czynniki predykcyjne przyszłej odpowiedzi na CRT [1]. Mimo dotychczasowych randomizowanych badań nadal trudno jest jednoznacznie stwierdzić, którzy chorzy odniosą największe korzyści z tej terapii.

W badaniu MADIT-CRT udział wzięło 1820 chorych, z których 15% stanowili pacjenci w klasie I wg NYHA z kardiomiopatią niedokrwienną, a 84% chorzy w klasie II wg NYHA z kardiomiopatią o różnej etiologii, z LVEF ≤30%, rytmem zatokowym oraz czasem trwania zespołu QRS ≥130 ms [2]. W całej grupie u 70% w EKG stwierdzono blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), u 13% – blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB), a u 17% – niespecyficzne zaburzenia komorowe. Pacjentów losowo przydzielono do dwóch grup: 731 implantowano ICD, a 1089 – CRT-D. Za główny złożony punkt końcowy uznano wystąpienie zdarzeń niepożądanych związanych z HF niezakończonych zgonem oraz śmiertelność całkowitą. Zaobserwowano zmniejszenie o 34% ryzyka wystąpienia głównego punktu końcowego w grupie z CRT-D. Roczna śmiertelność była podobna w obu grupach i wynosiła ok. 3%. U pacjentów z LBBB odnotowano korzystniejszą przebudowę lewej komory przejawiającą się poprawą parametrów echokardiograficznych. Należy podkreślić, że w grupie bez LBBB także zaobserwowano korzystną przebudowę LV, jednak nie wpłynęła ona na poprawę klinicznych punktów końcowych. Danych dotyczących optymalnej kwalifikacji chorych do terapii resynchronizującej dostarczają również wyniki randomizowanego badania RetinQ (Resynchronization therapy in narrow QRS). Badacze uczestniczący w tym projekcie, w którym udział wzięło 172 chorych, nie wykazali korzyści z terapii resynchronizującej u pacjentów z czasem trwania zespołu QRS poniżej 130 ms [3].

W badaniach CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure) i REVERSE w populacji leczonej CRT w porównaniu z leczeniem wyłącznie za pomocą ICD zaobserwowano poprawę funkcji lewej i prawej komory serca, wielkości lewego przedsionka oraz zaawansowania niedomykalności zastawki mitralnej [4,5]. Największe korzyści wykazano u chorych z LBBB i QRS ≥150 ms, z HF o etiologii innej niż niedokrwienna, a także u kobiet. Parametry te stanowiły ponadto czynniki predykcyjne zaostrzenia objawów HF lub zgonu. Próbę odpowiedzi na pytanie o wartość oceny echokardiograficznej w kwalifikacji do CRT podjęto w badaniu PROSPECT (Predictors of Response to CRT). Do badania włączono 498 pacjentów w klasie III lub IV wg NYHA (71% stanowili mężczyźni, średni wiek wynosił 67,8 roku) z czasem trwania zespołu QRS ≥130 ms i LVEF ≤35% [6]. Wyniki badania wykazują, że z uwagi na szeroki zakres czułości (6-74%) i swoistości (35-91%) użyteczność echokardiograficznie ocenianych parametrów dyssynchronii w przewidywaniu przyszłej korzyści z resynchronizacji jest niewielka. Oprócz oceny echokardiograficznej podejmowane były również próby wykorzystania innych metod obrazowania w celu optymalnego doboru kandydatów do CRT.

Pojawiły się doniesienia, pochodzące głównie z badań z udziałem mniejszych grup chorych, świadczące o przydatności rezonansu magnetycznego serca. W jednym z nich autorzy analizowali wartość zmierzonej za pomocą rezonansu dyssynchronii komorowej oraz wielkości i lokalizacji blizny pozawałowej LV w przewidywaniu przeżycia u pacjentów poddanych terapii resynchronizującej [7]. Prospektywnie zbadano 148 chorych z objawami w klasie III lub IV wg NYHA, z LVEF <35% i czasem trwania zespołu QRS ≥120 ms. Średnia wieku w badanej grupie wynosiła 66,7 roku, 77% stanowili mężczyźni, a kardiomiopatia o etiologii niedokrwiennej występowała u 62% badanych. Za pomocą rezonansu z wykorzystaniem techniki późnego wzmocnienia po podaniu gadolinu bliznę pozawałową w okolicy tylno-bocznej zidentyfikowano u 48 chorych, u 35 z nich rozpoznano blizny o charakterze śródściennym. Autorzy stworzyli punktową skalę ryzyka, w skład której wchodził parametr charakteryzujący dyssynchronię lewej komory, obecność blizny w mięśniu komory i wartość kreatyninemii. Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie małego ryzyka wynosiła 4%, w grupie umiarkowanego ryzyka – 30%, a w grupie dużego ryzyka sięgnęła 71%. Oznacza to, że pacjenci z grupy największego ryzyka charakteryzowali się ponad 30-krotnie (p <0,0001) większym prawdopodobieństwem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z badanymi z grupy najniższego ryzyka. Należy podkreślić, że istotnym ograniczeniem badania była terapia prowadzona tylko z użyciem CRT-P. Niekorzystny wpływ blizny i jej lokalizacji potwierdza również badanie Bleekera i wsp. [8]. Autorzy u 40 pacjentów wykazali, że obecność blizny w obrębie ściany tylno-bocznej LV uwidocznionej za pomocą rezonansu magnetycznego przed implantacją CRT jest czynnikiem predykcyjnym braku odpowiedzi na ten rodzaj terapii. Wśród 35% badanych z blizną ściany tylno-bocznej korzystną odpowiedź na resynchronizację obserwowano u zaledwie 14% (w grupie bez blizny u 81%, p <0,05).

Lokalizacja elektrod lewokomorowych

Obserwacyjne badania echokardiograficzne wykazały, że obecność wyjściowej dyssynchronii śródkomorowej jest głównym wyznacznikiem pozytywnej odpowiedzi na CRT, podczas gdy stopień zaawansowania dyssynchronii międzykomorowej i przedsionkowo-komorowej wydają się odgrywać mniejszą rolę [9]. Uzyskanie jak największej synchronii skurczu lewej komory przez optymalizację lokalizacji elektrod jest zatem potencjalnie jedną z metod poprawiających wyniki leczenia za pomocą CRT. Oczywiście miejsce docelowe implantacji elektrody w układzie żył serca zależy od anatomii, jednak zwykle operator ma możliwość wyboru spośród kilku dostępnych bocznic zatoki wieńcowej. W badaniach oceniających sekwencję aktywacji elektrycznej komory u chorych bez niewydolności serca z elektrokardiograficznym obrazem LBBB dowiedziono, że najpóźniej aktywowanym obszarem lewej komory jest segment koniuszkowy ściany bocznej [10]. Logicznym tego następstwem byłaby potrzeba implantacji w ten region elektrody lewokomorowej. Jednak u chorych z HF i poszerzonym zespołem QRS proces aktywacji elektrycznej i mechanicznej lewej komory cechuje się dużo większą zmiennością osobniczą. Co więcej, zmienność ta (a więc również lokalizacja najpóźniej pobudzanego obszaru komory) zależy prawdopodobnie od etiologii HF, a także od szerokości i morfologii zespołów QRS [11,12]. Obecnie trwają badania nad identyfikacją optymalnego obszaru stymulacji LV, a uzyskane dotąd wyniki nie są jednoznaczne. Przyjmuje się, że optymalnym miejscem ulokowania końcówki elektrody jest boczna lub tylno-boczna ściana lewej komory w segmencie przypodstawnym lub środkowym. Za suboptymalne uważa się pozycję przednią (żyła wielka serca), tylną (żyła średnia serca – ze względu na bliskość elektrody prawokomorowej) oraz segment koniuszkowy. Tymczasem wyniki podanalizy badania MADIT-CRT sugerują, że praktyka ta nie jest uzasadniona [13]. W badaniu analizowano ułożenie elektrod lewokomorowych u 799 pacjentów (26% kobiet, 55% z kardiomiopatią niedokrwienną i 71% z LBBB), których obserwowano przez 29±11 miesięcy. Wyniki analizy wskazują na brak niekorzystnego wpływu lokalizacji elektrody na przedniej ścianie komory na wyniki terapii resynchronizującej – pacjenci z tak implantowaną elektrodą odnosili podobne korzyści jak chorzy z elektrodą na ścianie bocznej lub tylnej. Z drugiej strony umieszczenie elektrody w pozycji koniuszkowej było w tym badaniu związane z 1,8-krotnie większym ryzykiem zaostrzenia HF lub zgonu w porównaniu z przypodstawną lub pośrednią lokalizacją elektrody. Inne wyniki uzyskali autorzy badania REVERSE [14]. W opublikowanej niedawno podanalizie oceniali ułożenie elektrody lewokomorowej u 346 pacjentów, których obserwowano przez 12,6 miesiąca. Boczna lokalizacja elektrody była związana z ponad 2-krotnie mniejszym prawdopodobieństwem hospitalizacji spowodowanej HF lub zgonu (HR 0,44) w porównaniu z innymi lokalizacjami, a lokalizacja inna niż koniuszkowa z prawie 4-krotnie mniejszym ryzykiem (HR 0,27) w porównaniu z lokalizacją koniuszkową. Wyniki te są odmienne od danych uzyskanych w badaniu MADIT-CRT, jednak populacje analizowane w obydwu badaniach różnią się od siebie.

Być może nie ma jednego uniwersalnego wzorca dla optymalnego ułożenia elektrody lewokomorowej, a miejsce stymulacji LV powinno zależeć od etiologii HF, morfologii (lub szerokości) zespołów QRS oraz być inne w zależności od najpóźniej aktywowanego segmentu lewej komory. Pewne nadzieje na rozwiązanie problemu optymalizacji ułożenia elektrod budzą wyniki badania TARGET (Targeted Left Ventricular Lead Placement to Guide Cardiac Resynchronization Therapy) [15], do którego włączono 220 pacjentów w średnim wieku 72 lat, w klasie czynnościowej III lub IV wg NYHA, z czasem trwania zespołu QRS ≥120 ms i LVEF ≤35%. Grupę badaną stanowili chorzy, u których optymalne miejsce implantacji elektrody lewokomorowej wybrano po echokardiograficznej ocenie tempa odkształcania (strain-rate) poszczególnych segmentów lewej komory, grupę kontrolną – pacjenci, u których elektrodę implantowano standardowo, na podstawie obrazu fluoroskopowego. Za pierwszorzędowy punkt końcowy uznano spadek objętości końcowo-skurczowej lewej komory serca o co najmniej 15% po 6 miesiącach od wszczepienia CRT. Za drugorzędowe punkty końcowe przyjęto kryteria kliniczne: zmniejszenie objawów HF o co najmniej jedną klasę wg NYHA oraz zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu HF i śmiertelności. Badanie wykazało, że implantacja elektrody na podstawie oceny echokardiograficznej istotnie zwiększała częstość pierwszorzędowego punktu końcowego w porównaniu z implantacją standardową (70 vs 55%, p=0,031). Ponadto w porównaniu z grupą kontrolną w grupie badanej stwierdzono większy odsetek odpowiedzi klinicznej (83 vs 65%, p=0,003) i rzadsze występowanie niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Po raz pierwszy w badaniu randomizowanym wykazano, że użycie parametru echokardiograficznego (tempa odkształcania) do wyboru miejsca implantacji elektrody lewokomorowej istotnie wpływa na odpowiedź na terapię resynchronizującą, z poprawą rokowania włącznie.

Stymulacja wielopunktowa

Wielopunktowa stymulacja resynchronizująca, w której zamiast jednej elektrody prawo- i jednej lewokomorowej stosuje się kilka elektrod do stymulacji jednej z komór, jest stosunkowo nową techniką mogącą potencjalnie zwiększyć skuteczność CRT. Potencjalna korzyść z tego rodzaju stymulacji wynikać może z dwóch założeń: po pierwsze stymulacja z wielu miejsc może skrócić czas aktywacji elektrycznej i mechanicznej komory, zapewniając tym samym bardziej optymalną resynchronizację, po drugie, mając na uwadze, że mimo wielu badań nie udało się dotychczas jednoznacznie określić idealnego miejsca, w które należy implantować elektrodę lewokomorową, zwiększenie liczby elektrod zwiększa prawdopodobieństwo optymalnej stymulacji przez co najmniej jedną z nich. Stosowane obecnie próby stymulacji wielopunktowej obejmują wszczepienie dodatkowej elektrody w celu stymulacji wielopunktowej prawej komory (resynchronizacja dwuprawo- i jednolewokomorowa) lub lewej komory (resynchronizacja dwulewo- i jednoprawokomorowa).

Stymulacja wielopunktowa prawej komory była obiektem badań Yoshidy i wsp. [16]. Autorzy wykazali, że resynchronizacja wielopunktowa z dodatkową elektrodą w drodze odpływu prawej komory istotnie poprawia oceniane śródzabiegowo wskaźniki hemodynamiczne (dP/dtmax i rzut minutowy) oraz zmniejsza dyssynchronię śródkomorową w porównaniu ze standardowym CRT. Badania przeprowadzone przez tę grupę dowodzą ponadto, że stymulacja wielopunktowa prawej komory przynosi szczególne korzyści chorym ze znacznie powiększoną lewą komorą [17].

Stymulacja resynchronizująca wielopunktowa lewej komory była przedmiotem większej liczby badań. Pappone i wsp. analizowali wpływ stymulacji dwupunktowej LV u 14 pacjentów z HF (klasa III-IV wg NYHA) z rytmem zatokowym i czasem trwania zespołów QRS >150 ms [18]. Autorzy badania stwierdzili, że stymulacja dwupunktowa istotnie poprawia parametry hemodynamiczne (dP/dtmaxi ciśnienie tętna) oraz bardziej skraca szerokość zespołów komorowych w porównaniu ze standardową jednopunktową stymulacją lewej komory. Retrospektywne badanie prowadzone w ośrodku autorów u 27 pacjentów z zaawansowaną skurczową HF i poszerzonymi zespołami QRS również wskazuje na wyższość stymulacji wielopunktowej nad konwencjonalną [19]. Po 3 miesiącach resynchronizacji u chorych, którym implantowano układy dwulewokomorowe, obserwowano istotne zmniejszenie klasy czynnościowej wg NYHA (1,4 vs 1,0 klasa), większy wzrost szczytowego zużycia tlenu (2,9 vs 1,1 ml/kg/min) i wydłużenie dystansu w teście 6-minutowego chodu. Jedyne opublikowane dotychczas wyniki randomizowanego badania oceniającego wartość stymulacji wielopunktowej lewej komory potwierdzają dane pochodzące z wcześniejszych badań obserwacyjnych. W badaniu TRIP-HF (Triple Resynchronization In Paced Heart Failure Patients) Leclercq i wsp. zaobserwowali, że stymulacja wielopunktowa powoduje korzystniejszą przebudowę lewej komory niż standardowe CRT [20]. Mimo obiecujących wstępnych danych dotyczących stymulacji wielopunktowej lewej komory jej wartość ciągle jeszcze oceniana jest różnie. Padeletti i wsp. w badaniu z udziałem 12 pacjentów nie stwierdzili przewagi stymulacji wielopunktowej nad jednopunktową LV po zoptymalizowaniu ułożenia elektrod lewokomorowych oraz opóźnienia przedsionkowo-komorowego podczas stymulacji w grupie standardowego CRT [21]. Wydaje się więc, że w celu ostatecznej oceny wartości stymulacji wielopunktowej należy poczekać na wyniki trwających obecnie badań randomizowanych [22,23].

Opieka nad pacjentem po implantacji CRT

Kolejnym niezwykle istotnym z klinicznego punktu widzenia aspektem związanym z poprawą skuteczności terapii resynchronizującej w niewydolności serca jest właściwa opieka nad chorymi po wszczepieniu urządzenia. Każdy pacjent z CRT wymaga regularnych kontroli urządzenia. Implantowane obecnie stymulatory resynchronizujące dostarczają dużo klinicznie istotnych danych, dzięki którym możliwa jest optymalizacja dalszego leczenia pacjenta. Podczas każdej kontroli urządzenia niezwykle istotne jest zwrócenie uwagi na odsetek stymulacji dwukomorowej, który powinien być jak najwyższy. Według wytycznych w celu optymalnego efektu terapii konieczne jest uzyskanie ≥95% stymulacji resynchronizującej, a zmniejszenie tego odsetka może powodować dekompensację HF. Najczęstszą przyczyną małego odsetka stymulacji oraz najczęstszą arytmią u pacjentów z HF jest migotanie przedsionków. Występuje ono aż u 1/3 chorych z HF. Niewątpliwie obie choroby są ściśle ze sobą związane, a ich współwystępowanie jest przyczyną gorszego rokowania. HF jest istotnym czynnikiem predysponującym do rozwoju AF, a migotanie przedsionków może prowadzić do uszkodzenia serca i powodować jego niewydolność. Ponadto u chorych z HF rozwój AF prowadzi często do zaostrzenia objawów niewydolności serca. Mimo tak częstego występowania AF w większości randomizowanych badań na temat skuteczności terapii resynchronizującej u chorych z HF arytmia ta była kryterium wyłączenia. Dane dotyczące skuteczności CRT w populacji pacjentów z HF i AF są sprzeczne i pochodzą głównie z badań obserwacyjnych. Aktualne wytyczne dotyczące CRT zalecają rozważenie terapii resynchronizującej u pacjentów z utrwalonym AF będących w III i IV klasie wg NYHA, z LVEF ≤35% i zespołami QRS ≥130 ms, którzy wymagają stymulacji komorowej z powodu ablacji łącza przedsionkowo-komorowego lub wolnej czynności komór. Brakuje danych z badań randomizowanych, więc zalecenia te mają niski poziom wiarygodności (B i C) oraz klasę zaleceń (IIa) [24]. Niewątpliwie AF istotnie obniża odsetek skutecznej stymulacji resynchronizującej oraz powoduje powstawanie zespołów zsumowanych i pseudokompetycyjnych. Do takiej sytuacji dochodzi zwłaszcza w trakcie wysiłku, kiedy skuteczna stymulacja dwukomorowa występuje na przemian z rytmem podstawowym. W związku z tym chorzy z CRT i AF wymagają szczególnej uwagi i regularnych kontroli po implantacji w celu oceny odsetka stymulacji. Metodami umożliwiającymi uzyskanie dużego odsetka stymulacji resynchronizującej w tej grupie pacjentów jest leczenie farmakologiczne zwalniające częstość rytmu komór podczas AF, a w przypadku jego niepowodzenia ablacja łącza przedsionkowo-komorowego. Zabieg ten pozwala na uzyskanie niemal 100% stymulacji resynchronizującej. W prospektywnym rejestrze obejmującym dane takich chorych, u których następnie wykonywano ablację AVJ, obserwowano poprawę czynności lewej komory i wydolności fizycznej porównywalną z grupą pacjentów z rytmem zatokowym [25]. Gasparini i wsp. stwierdzili także porównywalne z chorymi z rytmem zatokowym korzyści dotyczące przeżycia u pacjentów zHF i AF leczonych za pomocą CRT tylko wówczas, gdy przeprowadzono u nich ablację AVJ wkrótce po implantacji urządzenia [26]. Należy jednak zaznaczyć, że dotychczas nie przeprowadzono na ten temat badań randomizowanych, wnioski te wymagają więc potwierdzenia. Dostępne są także dane dotyczące skuteczności CRT u chorych z AF niepoddanych zabiegowi ablacji łącza AV [27,28]. Wobec powyższego standardowe wykonywanie tego zabiegu u wszystkich chorych z HF i AF leczonych za pomocą CRT nie jest zalecane, ponieważ może zwiększyć liczbę pacjentów zależnych od stymulacji. Implantowane obecnie urządzenia posiadają wiele algorytmów mających na celu zwiększenie odsetka stymulacji, takich jak np. triggering, czyli funkcja wyzwalania pobudzeń lewej komory w trakcie własnego pobudzenia prawej komory, których skuteczność wymaga również potwierdzenia w badaniach klinicznych.

Interwencje CRT-D

Niezwykle istotnym zagadnieniem dotyczącym wszystkich chorych po wszczepieniu CRT-D jest odpowiednie zaprogramowanie urządzenia, a szczególnie jego funkcji antyarytmicznych i terapii wysokoenergetycznych. Elektroterapia z wykorzystaniem funkcji wysokoenergetycznych CRT-D ratuje życie i zmniejsza ryzyko nagłego zgonu sercowego. Z drugiej jednak strony dowiedziono, że każde wyładowanie urządzenia pogarsza rokowanie pacjenta, a ryzyko zgonu jest o 5,68 razy większe u chorych, u których wystąpiło adekwatne wyładowanie i o ok. 2 razy większe u pacjentów z nieadekwatnymi interwencjami [29]. Liczne publikowane dane wskazują, że w ciągu 4 lat od wszczepienia aż 17% pacjentów doznaje nieadekwatnych wyładowań. Badanie ALTITIUDE miało na celu ocenę wpływu terapii wysokoenergetycznej na przeżycie w zależności od rodzaju arytmii, która tę terapię indukowała. Obserwacją objęto 3814 chorych z implantowanym ICD lub CRT-D zdalnie monitorowanych, u których stwierdzono terapie wysokoenergetyczne. Grupę kontrolną stanowiło 3630 pacjentów, u których nie dochodziło do wyładowań. W grupie badanej stwierdzono, że jednokształtny częstoskurcz komorowy (ventricular tachycardia,VT) indukował terapię wysokoenergetyczną u 36% pacjentów, migotanie komór lub wielokształtny VT u 16%, u 18% było to AF, u 17% – częstoskurcz nadkomorowy lub zatokowy, u 5% – artefakty i zakłócenia urządzenia, a u 1% nieutrwalony VT (non-sustained ventricular tachycardia, nsVT). Istotny wzrost śmiertelności zaobserwowano u pacjentów, u których wyładowania były związane z jednokształtnym VT (HR 1,65, p <0,0001), migotaniem komór lub wielokształtnym VT (HR 2,10, p <0,0001), nsVT (HR 2,17, p <0,0183) i AF (HR 1,67, p <0,0028). Na pogorszenie rokowania nie wpływały natomiast wyładowania związane z częstoskurczem zatokowym, częstoskurczem przedsionkowym oraz artefaktami lub zakłóceniami. Ważne więc, by z jednej strony czas detekcji był na tyle długi, aby nie dochodziło do wyładowań w przypadku nieutrwalonych zaburzeń rytmu, a z drugiej strony, by opóźnienie interwencji nie zmniejszało skuteczności terapii i nie wpływało na narażenie na urazy oraz by urządzenie prawidłowo klasyfikowało komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, nie wyzwalając nieadekwatnych wyładowań. Według danych pochodzących z badań obserwacyjnych ustawienie wyższego progu detekcji VT/VF i dłuższego czasu rozpoznawania arytmii wiąże się z 17-28% zmniejszeniem liczby wyładowań. Włączenie stymulacji antytachyarytmicznej (ATP) zmniejsza liczbę interwencji wysokoenergetycznych o 28%, a włączenie dyskryminantów arytmii nadkomorowych redukuje to ryzyko o 22%. Niewątpliwie więc istnieje konieczność odpowiedniej modyfikacji fabrycznych ustawień urządzeń. Należy również pamiętać, że wyładowania urządzenia zawsze są powodem negatywnych emocji, depresji, wyzwalają lęk przed kolejnymi interwencjami oraz istotnie upośledzają jakość życia chorych.

Zaprogramowanie urządzenia tak, aby zmniejszyć liczbę interwencji wysokoenergetycznych przy zachowaniu bezpieczeństwa chorego, niewątpliwie poprawia komfort życia pacjenta. W badaniach PainFREE i PREPARE dowiedziono skuteczności niskoenergetycznych terapii antyarytmicznych w przerywaniu szybkich VT, a więc w strefie, w której zwykle programowaną terapią jest wyładowanie. W badaniu PainFREE aż 81% szybkich VT zostało przerwanych przez ATP. W grupie pacjentów z zaprogramowanymi terapiami niskoenergetycznymi w strefie szybkich VT jakość życia była istotnie wyższa w porównaniu z jakością życia w grupie, w której pierwszą terapią szybkiego VT było wyładowanie [30].