Dostęp Otwarty

Choroba niedokrwienna serca

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska, Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

OZW bez uniesienia odcinka ST u osób w wieku podeszłym

Elżbieta Ostrowska,1 Jadwiga Żmudka,2 Bartłomiej Guzik,1 Krzysztof Żmudka1

1Zakład Hemodynamiki i Angiokardiografii, Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków

2Pôle Autonomie, Service de Médecine Gériatrique, CHU d'Amiens – Hôpital Sud, Amiens 

Adres do korespondencji: dr n. med. Bartłomiej Guzik Zakład Hemodynamiki i Angiokardiografii, IK UJCM w KSS im. Jana Pawła II ul. Prądnicka 8,
31-202 Kraków, e-mail: bguzik@cm-uj.krakow.pl

Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (12): 17-25

Wprowadzenie

Starzenie się związane jest z postępującym zmniejszaniem się sprawności. Nie ma granicy określającej moment, w którym rozpoczyna się starość. Definicja starości wg WHO obejmuje trzy etapy: wiek podeszły (60-75 lat), starczy (75-90 lat) i sędziwy (powyżej 90 lat) [1]. Autorzy najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) jako granicę wieku podeszłego proponują przyjąć 75 lat [2]. W wielu publikacjach wymienia się wiek powyżej 65 lat jako początek starości [3-5].

Problematyka wieku podeszłego

Pojęcie starości w znaczeniu medycznym to ogół zmian biologicznych zachodzących w ciele człowieka (głównie zużycie narządów i zmniejszona regeneracja komórek) w wieku starszym. Zmniejszona regeneracja komórek (starzenie komórkowe) wynika ze skracania się końcówek chromosomów zwanych telomerami, co wykazano w badaniach nad ludzkimi fibroblastami [6]. Skracanie telomerów prowadzi do uszkodzenia DNA, co stanowi bezpośredni sygnał do apoptozy [7]. Z wiekiem tkanki ulegają odwodnieniu, są mniej elastyczne i ulegają atrofii. Organizm jest mniej odporny na choroby, a układ nerwowy mniej aktywny [8]. Zmiany inwolucyjne ośrodkowego układu nerwowego skutkują ograniczeniem zdolności poznawczych, spowolnieniem, upośledzeniem sprawności ruchowej oraz zaburzoną percepcją otoczenia. Dochodzi do stopniowego upośledzania funkcji nerek. W układzie krążenia zachodzą zmiany strukturalne i czynnościowe. Dotyczą one zarówno mięśnia sercowego, jak i naczyń krwionośnych (struktury tętnic wieńcowych, komórek mięśniowych serca i ich zrębu, wsierdzia ściennego i zastawkowego oraz nasierdzia). Wynikiem starzenia się serca jest jego gorsze ukrwienie oraz pogorszenie warunków hemodynamicznych krążenia wieńcowego [9].

W ostatnich 2000 lat przeciętna długość życia ludzkiego wydłużyła się dwukrotnie – od około 20 lat w starożytnym Rzymie do około 40 lat na przełomie XIX i XX stulecia (w kręgu cywilizacji europejskiej) [10]. Ogromne zmiany wystąpiły w minionym stuleciu, głównie dzięki dynamicznemu rozwojowi medycyny – teraz przeciętna długość życia ponownie wydłużyła się o ok. 100%, dochodząc do 80 lat, co odpowiada 2/3 maksymalnych możliwości (maximum life span) naszego gatunku [6]. W rozwiniętych społeczeństwach ludzie przeżywają 70-90 lat, rekordziści dożywają 120 lat, przy czym statystycznie dłużej żyją kobiety [8]. Obecnie odsetek osób po 65 r.ż. na świecie wynosi około 15% ogólnej populacji, a jeszcze kilka lat temu wskaźnik ten wynosił ok. 12%. W krajach Europy w 2010 r. odsetek osób po 65 r.ż. średnio wynosił 16,2% i wahał się w przedziale od 11,3% w Irlandii do 20,2% we Włoszech. W Polsce jest to ok. 13%, ale wskaźnik ten rośnie. Według prognoz w 2035 roku 1/4 całej populacji przekroczy 65 r.ż. [11].

Starzenie się społeczeństwa wymusza zmianę podejścia do ochrony zdrowia, ale ma też bezpośrednie implikacje oddziaływujące na wszystkie systemy funkcjonowania współczesnego państwa. Ludzie dłużej żyją, więc dłużej wymagają uzyskiwania świadczeń [12]. Wydłużenie życia wiąże się z dynamicznym rozwijaniem się medycyny wieku podeszłego. Starsi pacjenci potrzebują więcej opieki w związku z większą liczbą chorób i większym ich zaawansowaniem niż młodsi [5]. Większe zaawansowanie wielu chorób sprawia, że stają się one trudniejsze do leczenia. Dotyczy to chorób układu krążenia, ale także cukrzycy czy praktycznie każdej innej choroby. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego Polak w starszym wieku cierpi równocześnie średnio z powodu 3,8 chorób o charakterze przewlekłym, przy czym pierwsze miejsce we wszystkich zestawieniach zajmują choroby układu krążenia, stwierdzane u prawie 80% osób starszych [11].

Epidemiologia

W ostatnich kilku latach nastąpił wzrost częstości występowania zawałów mięśnia sercowego przebiegających bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS) i proporcjonalnie spadek liczby zawałów z uniesieniem ST. Niewykluczone, że obserwowana tendencja epidemiologiczna nie odzwierciedla rzeczywistego wzrostu zapadalności na NSTE-ACS. Wymieniane przyczyny tego zjawiska to większa świadomość społeczna zagrożenia zawałem, wprowadzenie do rutynowej praktyki szybkich metod oznaczania stężenia troponin sercowych, a później jej ultraczułej wersji, powszechne stosowanie kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce pierwotnej chorób układu krążenia, bardziej agresywne zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej, a także udoskonalenie schematów postępowania z chorym z bólem w klatce piersiowej [13].

Avezum i wsp. [14] przeanalizowali dane 24 165 pacjentów i zauważyli, że zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ST elevation myocardial infarction, STEMI) częściej występował u osób młodszych w porównaniu z zawałami bez uniesienia odcinka ST i niestabilną dusznicą bolesną (unstable angina, UA).

W wyniku obserwacji 91 088 osób hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego w Stanach Zjednoczonych w latach 2004-2007 (35 899 STEMI, 55 189 NSTE-ACS) zauważono, że kobiety z zawałem były starsze od mężczyzn, miały więcej towarzyszących obciążeń i rzadziej poddawano je rewaskularyzacji. Różnica w ryzyku zgonu w szpitalu między kobietami a mężczyznami w grupie pacjentów z NSTE-ACS poniżej 70 r.ż. nie była istotna statystycznie. Ryzyko to u kobiet powyżej 70 r.ż. było jednak mniejsze niż u odpowiadających im wiekiem mężczyzn [13].

Z kolei w badaniu polskim oceniano różnice w manifestacji klinicznej, leczeniu i rokowaniu u kobiet w podeszłym wieku z zawałem bez uniesienia odcinka ST. Obserwacji poddano 1219 kolejnych chorych z NSTE-ACS (43% kobiet) hospitalizowanych w ciągu roku w województwie świętokrzyskim (dane uzyskano z ogólnopolskiego rejestru PL-ACS). Wśród badanych było 387 osób w wieku <65 lat (27% kobiet) i 832 w wieku >65 lat (50,1% kobiet). W obu grupach u kobiet występowało więcej czynników ryzyka niż u mężczyzn. Koronarografię i angioplastykę wieńcową wykonywano rzadziej w grupie >65 r.ż. zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn w porównaniu z młodszą grupą wiekową. Wyniki leczenia były porównywalne u kobiet i u mężczyzn w obu grupach wiekowych (chociaż ogólnie u kobiet rzadziej stosowano strategię inwazyjną) [15].

Analizując procentowy rozkład, można zauważyć, że ostry zawał mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST występował częściej u osób starszych w porównaniu z chorymi z rozpoznaniem ostrego zawału serca pełnościennego.

Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca w wieku podeszłym

Podstawowa skala oceny ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych SCORE uwzględnia następujące czynniki ryzyka: wiek, płeć, wywiad w kierunku palenia tytoniu, nadciśnienia tętniczego oraz stężenie cholesterolu całkowitego [16]. Samo współistnienie cukrzycy wiąże się ze znacznym zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego [17,18]. Niestety u pacjentów >65 r.ż. skala nie wskazuje różnic w zależności od dalszego zaawansowania wieku.

Skalą uwzględniającą szczegółowo wiek do 90 r.ż. jest skala Framingham, która powstała w oparciu o wyniki prospektywnego badania. Stwierdzono w nim także, że główne czynniki ryzyka choroby wieńcowej u pacjentów po 65 r.ż. są takie same jak u osób młodszych (nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca, otyłość, palenie tytoniu), natomiast różnią się one natężeniem, które zależy od wieku. Ponadto zmiany miażdżycowe stwierdzane u starszych pacjentów w koronarografii są bardziej zaawansowane. Częściej stwierdza się chorobę trójnaczyniową i zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej, a frakcja wyrzutowa lewej komory jest mniejsza [9,19].

W badaniu występowania czynników ryzyka miażdżycy i skuteczności profilaktyki wtórnej u pacjentów po 60 r.ż. po ostrym zespole wieńcowym stwierdzono, że 3/4 badanych pacjentów w wieku 59-90 lat (185 pacjentów, 58% STEMI, 42% NST-ACS) nie miało podstawowej wiedzy na temat czynników ryzyka zawału [20]. W 12-miesięcznej obserwacji ambulatoryjnej kontrola czynników ryzyka istotnie się poprawiła. W przypadku nadciśnienia tętniczego właściwą kontrolę uzyskano u 13% (w porównaniu z 69,4% z niewłaściwie kontrolowanym nadciśnieniem na początku obserwacji), w hiperlipidemii u 11% (vs 76%), u osób z nieprawidłową kontrolą glikemii odsetek ten wynosił 14% (w porównaniu z 26,4% na początku obserwacji). Liczba pacjentów o małej aktywności fizycznej spadła z 73 do 27%, a pacjentów nieprzestrzegających diety z 92 do 14%. Redukcję czynników ryzyka o 30-50% osiągnięto dzięki zastosowanej farmakoterapii, a o kolejne 30-50% w trakcie intensywnej pracy edukacyjnej prowadzonej w poradni. Nie uzyskano zadowalających wyników jedynie w zakresie redukcji nadwagi i palenia tytoniu. Za istotny statystycznie czynnik wpływający na jakość profilaktyki wtórnej uznano wykształcenie. W oparciu o te wyniki można wysnuć wniosek, że u większości pacjentów do wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego przyczynił się brak skutecznej prewencji pierwotnej (około 80% pacjentów miało kilka nierozpoznanych lub niewłaściwie kontrolowanych czynników ryzyka miażdżycy) oraz to, że część czynników ryzyka łatwo poddaje się kontroli, co w połączeniu z prowadzonym leczeniem interwencyjnym stanowi o dobrym rokowaniu w grupie starszych pacjentów po ACS [20]. W obliczu tego badania optymistycznym wydaje się fakt, że obecnie młodzi ludzie są bardziej świadomi i wyedukowani w kwestii profilaktyki chorób układu krążenia, co w przyszłości powinno zaowocować mniejszą zapadalnością na te choroby.

Patofizjologia

U osób w starszym wieku zawał mięśnia sercowego jest najczęściej zlokalizowany podwsierdziowo. Rozległy zawał pełnościenny zdarza się rzadziej. Częściej u tych chorych rozwija się zawał typu 2 z powodu czynników pozamiażdżycowych, na przykład jako następstwo procesów zakrzepowo-zatorowych czy wtórnie do innych chorób (niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca). Wówczas wskutek zwężenia światła naczynia częściej dochodzi do niedokrwienia niż w wyniku uformowania skrzepliny w miejscu blaszki lipidowej. Równocześnie, ze względu na większe zaawansowanie wyjściowych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, znacznie lepiej rozwinięte jest krążenie oboczne, co ostatecznie ogranicza rozległość niedokrwienia. W ultrasonografii wewnątrznaczyniowej zaobserwowano występowanie odmiennych typów remodelingu ściany tętnic w różnych przedziałach wiekowych, odmienne uszkodzenie blaszki miażdżycowej – u osób młodszych o typie nadżerki, a u starszych pęknięcia [21,22].