Strukturalne choroby serca i kardiomiopatie

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior Katedra i Klinika Kardiologii SUM, Katowice

Zastawka trójdzielna okiem kardiologa

Olga Trojnarska

I Klinika Kardiologii Instytutu Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr hab. med. Olga Trojnarska Prof. UM I Klinika Kardiologii Uniwersytet Medyczny w Poznaniu ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań e-mail: olgatroj@wp.pl

Kardiologia po Dyplomie 2013; 12 (12): 24-31

Wprowadzenie

Zainteresowanie zastawką trójdzielną w ostatnich latach istotnie wzrosło, co związane jest z dynamicznym zwiększeniem liczby dorosłych z wadami wrodzonymi serca, dotyczącymi zazwyczaj prawej komory i prawego przedsionka, jak i rozwojem technik operacyjnych zastawki mitralnej. Skuteczny zabieg na zastawce mitralnej nie zapobiega bowiem narastaniu istotnie pogarszającej rokowanie wtórnej niedomykalności zastawki trójdzielnej. Konieczna jest więc znajomość patomechanizmu przedstawionych zjawisk, możliwości diagnostycznych i wskazań do ewentualnego zabiegu kardiochirurgicznego, dostępnych technik operacyjnych i oczekiwanych wyników leczenia.

Anatomia i fizjologia

Zastawka trójdzielna jest największą i najbardziej dokoniuszkowo położoną ze wszystkich zastawek serca. Składa się z trzech płatków, z których największy jest płatek przedni, drugi co do wielkości tylny płatek jest zazwyczaj wielosegmentowy, a najmniejszy jest leżący bardziej dokoniuszkowo płatek przegrodowy. Płatki podtrzymywane są przez dwa (bardzo rzadko trzy) mięśnie brodawkowate. Przedni mięsień łączy się z płatkiem przednim i tylnym, a tylny z płatkiem tylnym i w mniejszym stopniu przegrodowym. Płatek przegrodowy podtrzymywany jest dodatkowo przez nici ścięgniste wychodzące bezpośrednio z przegrody międzykomorowej, co sprawia, że jest on znacznie mniej mobilnym niż pozostałe płatki. Istnieją też liczne nici ścięgniste łączące pozostałe płatki z wolną ścianą prawej komory. Złożoność struktur zastawki powoduje, że czasami trudno precyzyjnie ustalić miejsce komisur. Pierścień włóknisty, na którym utrzymują się płatki jest strukturą przestrzenną przypominającą siodło. Najniżej (najbliżej koniuszka) znajduje się jego część tylno-dolna, a najwyżej w kierunku przedsionka część przednio-przegrodowa. Pierścień jest w większości (poza odcinkiem przegrodowym) otoczony przez mięśniówkę jam prawego serca i jest strukturą bardzo dynamiczną, ponieważ może zmieniać swoją średnicę o około 19%, a powierzchnię aż o 30%. Powierzchnia płatków, wynosząca 3,9-5,6 cm2 i zmieniająca się w czasie cyklu serca, jest 1,5 do 2 razy większa niż powierzchnia pierścienia mierzona w maksymalnym skurczu, co stanowi duży margines tzw. powierzchni zamykającej [1,2]. Prawidłowa funkcja zastawki wymaga niezaburzonej skoordynowanej współpracy wszystkich wymienionych komponentów aparatu trójdzielnego. Zmiana jej powierzchni i położenia umożliwia sprawne współistnienie leżących w podobnych płaszczyznach zastawek aortalnej i mitralnej. Pamiętać należy, że funkcja zastawki trójdzielnej istotnie zależy od wolemii – obciążenia wstępnego i następczego [3-5].

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Anatomia i fizjologia

Zastawka trójdzielna jest największą i najbardziej dokoniuszkowo położoną ze wszystkich zastawek serca. Składa się z trzech płatków, z których największy jest [...]

Zwężenie zastawki trójdzielnej

Złożona budowa zastawki sprawia, że dochodzi do jej zwężenia, jednak znacznie częściej występuje jej niedomykalność. Przyczyną stenozy zastawki trójdzielnej bywa (rzadko [...]

Niedomykalność trójdzielna

<<>>Znaczny problem kliniczny stanowi natomiast niedomykalność trójdzielna. Może być zjawiskiem niewinnym – wśród 5232 badanych echokardiograficznie pacjentów nieistotną niedomykalność stwierdzono aż [...]

Pierwotna niedomykalność trójdzielna

Pierwotna niedomykalność zastawki trójdzielnej bywa wynikiem rzadko już spotykanej choroby reumatycznej, infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zwyrodnienia myksomatycznego, rakowiaka lub jest powikłaniem leczenia [...]

Niedomykalność trójdzielna w wadach wrodzonych serca

<<>>Dzięki dynamicznemu rozwojowi kardiologii i kardiochirurgii dziecięcej to właśnie w grupie najmłodszych pacjentów lekarze najczęściej rozpoznają pierwotną wadę zastawki trójdzielnej. [...]

Patofizjologia

Zasadniczą przyczyną wtórnej niedomykalności trójdzielnej jest utrata prawidłowych relacji przestrzennych. Następujące wskutek wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym powiększenie prawej komory powoduje, [...]

Konsekwencje kliniczne

Z przedstawionego biegu wydarzeń wynika, iż pozostawienie niezaopatrzonej niedomykalności trójdzielnej po korekcji mitralnej nieuchronnie prowadzi do narastania niedomykalności zastawki trójdzielnej. Jako [...]

Leczenie operacyjne

Pionierskie zabiegi naprawcze wykonywał Carpentier w roku 1974 roku. Doświadczenia sprzed kilkudziesięciu lat były jednak niesatysfakcjonujące, śmiertelność wczesna sięgała bowiem 10-25%, co [...]

Diagnostyka niedomykalności trójdzielnej

Przed każdego rodzaju zabiegiem istotna jest precyzyjna kwalifikacja chorych. Ważne jest, aby zabieg wykonać zanim dojdzie do trwałego upośledzenia funkcji prawej [...]

Metody operacji zastawki trójdzielnej

W celu zmniejszenia niedomykalności trójdzielnej działania chirurgów ukierunkowane są na przywrócenie prawidłowej funkcji każdego ze składowych zastawki: pierścienia, płatków i nici [...]

Podsumowanie

Po wykonaniu skutecznego zabiegu naprawy zastawki mitralnej funkcja niedomykalnej zastawki trójdzielnej nie ulega poprawie. Obecność istotnej niedomykalności trójdzielnej po zabiegu na [...]