Choroby naczyń

Redaktorzy działu:
prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM
dr hab. n. med. Tomasz Urbanek, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń SUM, Katowice

Leczenie zatorowości płucnej u chorych wysokiego i niewysokiego ryzyka

prof. dr hab. n. med. Bożena Sobkowicz

Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adres korespondencyjny: prof. dr hab. n. med. Bożena Sobkowicz, Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24 A, 15-276 Białystok, e-mail: sobkowic@wp.pl

Kardiologia po Dyplomie 2015; 14 (1-2): 42-51

Wprowadzenie

Ostra zatorowość płucna (OZP) jest schorzeniem obarczonym istotną śmiertelnością, która według polskich rejestrów w grupie pacjentów wysokiego ryzyka wynosi nawet 30-65% [1,2]. Mimo upowszechniania i coraz lepszego przestrzegania zaleceń profilaktyki przeciwzakrzepowej chorych z OZP nie ubywa. Wynika to zarówno z coraz większej wykrywalności związanej z powszechną dostępnością do najnowocześniejszych metod diagnostycznych, jak i z coraz większej zapadalności na tę chorobę, co jest konsekwencją postępu w medycynie, wydłużenia życia, coraz większej liczby ludzi w starszym wieku obarczonych licznymi chorobami towarzyszącymi. Pacjenci z OZP są w związku z tym grupą liczną i niejednorodną. Na jednym biegunie znajdują się chorzy z OZP wysokiego ryzyka (w stanie krytycznym), na drugim zaś pacjenci bezobjawowi, u których do rozpoznania OZP doszło przypadkowo, np. w trakcie diagnostyki innej choroby. Zasady leczenia są zatem różne i związane z odmiennym rokowaniem.

W czasie Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbył się w Barcelonie w 2014 roku, ogłoszono trzecią edycję zaleceń dotyczących rozpoznawania i leczenia OZP [3]. W dziedzinie terapii wprowadzono nowy algorytm leczenia oparty na ocenie wczesnego ryzyka zgonu (ryc. 1). Algorytm ten jest wzbogacony o skalę ryzyka klinicznego PESI (pulmonary embolism severity index) lub jej skróconą wersję sPESI (ryc. 1, tab. 1).

Chorzy wysokiego i niewysokiego ryzyka

Zasady definiowania chorych z OZP wysokiego ryzyka nie zmieniły się. Są to pacjenci w stanie wstrząsu lub z hipotonią. Skalę PESI zastosowano natomiast w grupie chorych niewysokiego ryzyka. Pozwala ona określić populację pacjentów niskiego ryzyka (I i II klasa według PESI lub 0 punktów w skali sPESI) z 1% ryzykiem 30-dniowego zgonu [4]. Kolejnym nowym elementem algorytmu terapeutycznego jest rozdzielenie chorych pośredniego ryzyka wczesnego zgonu (III i IV klasa według PESI lub ≥1 punkt w skali sPESI) na dwie podgrupy pośredniego wysokiego i pośredniego niskiego ryzyka w zależności od stopnia upośledzenia funkcji/uszkodzenia prawej komory (ryc. 1). Powstałe w ten sposób cztery grupy różnią się sposobem postępowania terapeutycznego.

Inne nowości w dziedzinie terapii, jakie pojawiły się w porównaniu do wersji z 2008 roku, są następujące:

  • podkreślenie roli niefarmakologicznych metod leczenia u pacjentów wysokiego ryzyka,
  • skuteczność i bezpieczeństwo fibrynolizy u pacjentów pośredniego ryzyka,
  • wczesne rozpoczynanie leczenia antagonistami witaminy K,
  • wprowadzenie nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych (NOAC) zarówno do terapii ostrego epizodu zatorowości płucnej, jak i do leczenia długoterminowego,
  • wczesny wypis i leczenie domowe pacjentów z OZP niskiego ryzyka,
  • leczenie zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego,
  • leczenie OZP w ciąży i u pacjentów z nowotworem.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Chorzy wysokiego i niewysokiego ryzyka

Zasady definiowania chorych z OZP wysokiego ryzyka nie zmieniły się. Są to pacjenci w stanie wstrząsu lub z hipotonią. Skalę PESI [...]

Ogólne zasady leczenia

Ogólne zasady leczenia OZP skrzeplinowej obejmują stabilizację krążeniowo-oddechową (tlenoterapia, monitorowanie, stabilizacja hemodynamiczna) oraz antykoagulację. Pacjenci z OZP wysokiego i pośredniego ryzyka [...]

Leczenie ostrej fazy zatorowości płucnej u pacjentów wysokiego ryzyka

<<>>Do grupy pacjentów wysokiego ryzyka, obarczonych najwyższą śmiertelnością, należą chorzy we wstrząsie lub z hipotonią (spadek ciśnienia skurczowego <90 mm Hg lub [...]

Leczenie ostrej fazy zatorowości płucnej u chorych niewysokiego ryzyka

Chorzy ci stanowią najliczniejszą (ok. 90%) i najbardziej zróżnicowaną grupę pacjentów z OZP (ryc. 1). Znajdują się tu chorzy pośredniego ryzyka oraz [...]

Leczenie po przebytym ostrym epizodzie zatorowości płucnej

Czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego po ostrym epizodzie zatorowości płucnej zależy od ryzyka nawrotu choroby. Musi być także kompromisem między działaniem ochronnym [...]

Zakończenie leczenia przeciwkrzepliwego

Przy podejmowaniu decyzji o zaprzestaniu terapii warto posiłkować się informacją o braku lub obecności świeżych zmian zakrzepowych w żyłach kończyn dolnych. [...]

Trudne problemy leczenia przeciwkrzepliwego

U pacjentów z chorobą nowotworową po ostrym epizodzie zatorowości płucnej leczenie powinno być kontynuowane bezterminowo, a przez pierwszych 3-6 miesięcy preferowanym lekiem [...]

Nowe leki przeciwkrzepliwe – zalety i ograniczenia, uwagi praktyczne

Stosownie NOAC jest coraz bardziej rozpowszechnione, także u chorych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, zarówno w prewencji, jak i leczeniu ostrego epizodu. [...]

Pacjent z OZP i przewlekłą chorobą nerek – uwagi praktyczne

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek stanowią liczną i bardzo niejednorodną grupę ze względu na zaawansowanie choroby oraz schorzenia towarzyszące. Największe wyzwanie [...]

Podsumowanie

Mimo wielkiego postępu, jaki dokonał się w ostatnich kilkunastu latach w diagnostyce i leczeniu skrzeplinowej zatorowości płucnej wciąż istnieją pytania, które [...]