Choroby naczyń

Redaktorzy działu: prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM dr hab. n. med. Tomasz Urbanek, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń SUM, Katowice

Diagnostyka ostrej zatorowości płucnej – co nowego?

dr hab. n med. Michał Ciurzyński
lek med. Marzanna Paczyńska

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Michał Ciurzyński, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Lindleya 4, 02-005 Warszawa, michal.ciurzynski@wum.edu.pl

Wprowadzenie

W sierpniu 2014 roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) opublikowało „Wytyczne dotyczące rozpoznawania i postępowania w ostrej zatorowości płucnej”.1 Systematyczny postęp wiedzy spowodował, że od czasu publikacji poprzednich wytycznych w 2008 r. zaszło wiele istotnych zmian, co niejako wymusiło publikację nowych zaleceń.

Aktualne wytyczne są dokumentem oceniającym i podsumowującym dowody z badań naukowych dotyczące ostrej zatorowości płucnej (OZP). Celem ich jest usystematyzowanie aktualnej wiedzy oraz ułatwienie lekarzom wyboru najlepszych strategii postępowania u chorych z OZP.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest trzecim co do częstości schorzeniem układu sercowo-naczyniowego. Szacuje się, że roczna częstość jej występowania wynosi 1-2 przypadki na 1000 osób.2,3 Manifestuje się ona zakrzepicą żył głębokich i/lub OZP. Ostra faza może prowadzić do zgonu pacjenta, choroby przewlekłej lub niepełnosprawności. Prawidłowe postępowanie sprzyja całkowitemu wyleczeniu. Warunkiem niezbędnym do zastosowania właściwego leczenia jest szybkie rozpoznanie choroby.

Poniżej przedstawiono rekomendacje dotyczące diagnostyki chorych z podejrzeniem OZP według aktualnych wytycznych ESC.

Obraz kliniczny

Podejrzenie OZP jest zazwyczaj wysunięte na podstawie objawów klinicznych. U większości pacjentów chorobę podejrzewa się, gdy występuje duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie, krwioplucie. Należy jednak pamiętać, że objawy podmiotowe i przedmiotowe są niespecyficzne i mogą występować w wielu innych jednostkach chorobowych. Niekiedy OZP pozostaje nierozpoznana, gdyż przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. U niektórych chorych zostaje wykryta przypadkowo podczas badań obrazowych wykonywanych w związku z inną chorobą. U części pacjentów OZP może być przyczyną wstrząsu kardiogennego, co wymaga agresywnego postępowania leczniczego.

Oszacowanie prawdopodobieństwa klinicznego

Obecne wytyczne ugruntowują pozycję skal oceny prawdopodobieństwa klinicznego OZP. U każdego pacjenta z podejrzeniem OZP należy oszacować prawdopodobieństwo kliniczne wystąpienia choroby według skal. Zalecane jest posługiwanie się skalą Wellsa lub skalą genewską. Skale te zostały uproszczone w celu zwiększenia ich przydatności w praktyce klinicznej i zostały poddane ocenie wewnętrznej i zewnętrznej. Zmodyfikowane skale genewską i Wellsa przedstawiono w tabeli 1.

Ocena prawdopodobieństwa klinicznego OZP jest bardzo ważna z punktu widzenia praktycznego. Niezależnie od użytej skali odsetek pacjentów, u których można spodziewać się potwierdzonej OZP, wynosi około 10% w grupie niskiego prawdopodobieństwa, 30% ...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

D-dimer

Oznaczenie stężenia D-dimeru cechuje wysoce negatywna wartość predykcyjna. Dlatego jest to przydatny test diagnostyczny w wykluczaniu OZP w grupie niskiego i [...]

Tomografia komputerowa płuc

Wielorzędowa tomografia komputerowa (MDCT) jest obecnie wiodącą metodą w diagnostyce OZP. Stosowane współcześnie aparaty cechują się wysoką rozdzielczością czasową i przestrzenną [...]

Scyntygrafia płuc

Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc jest przydatnym badaniem diagnostycznym u chorych z podejrzeniem OZP. Jest to metoda nieinwazyjna i bezpieczna. Narażenie na promieniowanie [...]

Arteriografia płucna

Obecnie arteriografia płucna jest rzadko wykonywana w celu diagnostyki OZP z uwagi na jej inwazyjny charakter. W jednym z badań wykazano [...]

Badanie echokardiograficzne

Badanie echokardiograficzne jest przydatne w diagnostyce pacjentów z OZP wysokiego ryzyka, czyli takich, u których choroba powoduje istotne następstwa hemodynamiczne: wstrząs [...]

Ultrasonografia kompresyjna żył kończyn dolnych

U większości chorych zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych jest źródłem pochodzenia skrzeplin powodujących OZP. Autorzy wytycznych podkreślają przydatność prostej oceny uciskowej [...]

Strategie diagnostyczne

Autorzy wytycznych podkreślają konieczność posługiwania się sprawdzonymi algorytmami diagnostycznymi u pacjentów z podejrzeniem OZP. Częstość występowania choroby u osób z jej [...]

Podsumowanie

W ostatnich latach dokonał się znaczny postęp w diagnostyce OZP. Mimo tego nadal zdarzają się błędy w postępowaniu z pacjentami z [...]