Genetycznie uwarunkowana przydatność

to wierzyła. Porównywali, czy jestem podobna do dr. House’a pod względem sposobu postępowania. I na szczęście wyciągali pozytywne dla mnie wnioski: że jeśli chodzi o dochodzenie do prawdy to może tak, natomiast mam znacznie lepszy kontakt z pacjentami. To jest największym komplementem dla lekarza.

Ale wracając do mojego nazwiska, którego symbolu wszędzie używam. Kiedyś myślałam, że jest ono jedyne i niepowtarzalne, ale jak się okazało, jest dosyć popularne, zarówno wśród osób pochodzenia niemieckiego, jak i żydowskiego. Mój ojciec, Ber Haus, do ok. 90. r.ż. pracował naukowo w Wyższej Szkole Ekonomicznej. Moja matka, Sabina Kotlarek-Haus, była lekarzem hematologiem i internistą związanym z Akademią Medyczną. Wywodzę się więc z domu, w którym panowała atmosfera nauki, co z pewnością miało wpływ na mój rozwój.

Na medycynę zdecydowałam się startować dopiero po próbnej maturze, przedtem w ogóle nie brałam jej pod uwagę. Interesowałam się biochemią i genetyką, więc marzyły mi się studia biologiczne. Medycyny nie chciałam studiować jeszcze z jednego powodu. Nie chciałam oskarżeń o nepotyzm, o wykorzystywanie pozycji mojej mamy. Ale w końcu dałam się przekonać, że na studiach medycznych też jest biochemia oraz genetyka i szybko zrozumiałam, że medycyna była najlepszym wyborem, jakiego mogłam dokonać.

Natomiast zawarłam umowę z moją mamą, że nie przyznajemy się do siebie. I często na studiach wypierałam się pokrewieństwa.

MT: Pani zainteresowania od początku studiów były sprecyzowane.

O.H.: Genetyką pasjonowałam się już w szkole średniej i przez cały okres studiów nie miałam wątpliwości, że będę podążać tą drogą. Od czwartego roku podjęłam pracę w ramach wolontariatu w Zakładzie Patofizjologii, gdzie zorganizowana była pracownia cytogenetyczna. W tamtym okresie to było jedyne takie miejsce we Wrocławiu. Po studiach uważałam, że moje życie zawodowe powinno być kontynuacją tego, co robiłam wcześniej, i po różnych perturbacjach zostałam przyjęta na etat. Przepracowałam tam 19 lat.

MT: Potem otrzymała pani propozycję pracy w Bydgoszczy?

O.H.: Rektor, prof. Domaniewski, zaproponował mi stworzenie Katedry i Zakładu Genetyki Klinicznej. Postanowiłam podjąć to wyzwanie. Choć perspektywy były obiecujące, po przyjeździe nie zastałam tu nic. Zakład miał zostać zorganizowany w starym budynku, całkowicie nieprzygotowanym do tego typu pracy. Nie było też żadnego sprzętu. Do pomocy przydzielono mi dwie sympatyczne panie (z jedną z nich, panią dr n. med. Barbarą Muchą, pracuję do dziś), które trochę zajmowały się genetyką i próbowały robić badania. O wszystko trzeba było walczyć. Ale mimo to bardzo miło wspominam ten okres. Początkowo korzystałyśmy z pracowni cytogenetycznej, która mieściła się w Zakładzie Patomorfologii u pana prof. Domaniewskiego. Tam zaczęłyśmy robić badania, głównie na potrzeby hematologii dziecięcej. Potem zaczęłam się starać o granty uczelniane i dofinansowania dydaktyczne. W pierwszym roku istnienia katedry były to bardzo niewielkie pieniądze, równowartość dzisiejszych 700 zł na rok. Na szczęście można było aplikować jeszcze o granty inwestycyjne. I tak powoli, wspólnymi siłami, tworzyłyśmy Zakład Genetyki Klinicznej, stopniowo też powiększając asortyment naszych badań. Udało się również zdobyć kilka etatów.

MT: Zakład w tej chwili zatrudnia same kobiety.

O.H.: W czasie siedemnastoletniej historii zakładu przewinęli się też trzej panowie. Choć byli dobrymi fachowcami, chyba czuli się przytłoczeni ogromem kobiecości i niestety po pewnym czasie z każdym z nich musiałam się rozstać. Dziś tworzymy silny kobiecy zespół. Doskonale nam się razem pracuje.

Na początku zajmowałyśmy się wyłącznie cytogenetyką, która była łatwa do uruchomienia, bo wymagała tylko doświadczonych ludzi, pracowni fotograficznej i nożyczek, którymi wycinało się zdjęcia chromosomów.

Potem, na początku lat 2000., udało się wprowadzić badania molekularne. W tej chwili robimy badania cytogenetyczne oraz molekularne zarówno w nowotworach hematologicznych i narządowych, jak i u par z niepowodzeniami ciążowymi oraz u dzieci z zaburzeniami rozwojowymi i niepełnosprawnością intelektualną.

Nasz zakład zajmuje się też badaniami genetycznymi u pacjentów z wrodzonymi zaburzeniami tkanki łącznej, takimi jak zespół Ehlersa-Danlosa czy zespół Marfana. Niestety tym pacjentom nie możemy zaoferować skutecznej terapii, podobnie jak ciągle jeszcze w większości chorób genetycznych. Poradnictwo genetyczne w dużej mierze sprowadza się więc do diagnostyki oraz profilaktyki.

MT: Stwierdzenie wady genetycznej to szok dla pacjenta i całej rodziny.

O.H.: Tu problemy medyczne łączą się z problemami natury psychologicznej i społecznej. Tym wszystkim chorym staramy się pomóc, przedstawiając różne możliwości postępowania. Ale ostatecznie decyzja należy do pacjenta i my nie możemy w nią ingerować. Podstawową zasadą poradnictwa genetycznego jest niedyrektywność.

Najczęściej zgłaszają się do nas rodzice z dziećmi z podejrzeniem zespołów genetycznych. Jeśli uda nam się postawić diagnozę, rodzice chcą się dowiedzieć, jak będzie wyglądał rozwój dziecka. I czy kolejne dziecko też będzie obciążone. Udzielamy wszelkich informacji, ale nie radzimy, jak kształtować plany rodzinne, choć często rodzice nas pytają, co byśmy zrobili na ich miejscu.

Badamy też pacjentów z rodzin z chorobą Huntingtona. Jest to bardzo ciężka, postępująca choroba neurodegeneracyjna, na którą, mimo trwających latami badań, nie ma lekarstwa. Zgłaszają się do nas młodzi ludzie. Mają po dwadzieścia parę lat. Wiedzą, że jedno z rodziców chorowało na tę chorobę. Chcą wiedzieć, jakie jest ryzyko, że oni też zachorują. W tym przypadku możemy udzielić bardzo jasnych i pewnych informacji. Stwierdzenie mutacji jest prawie jednoznaczne z zachorowaniem. Kiedy? Średnio do 10 lat wcześniej niż rodzic.

Taka informacja może być trudna do udźwignięcia dla młodego człowieka, dlatego trzeba pacjentowi najpierw powiedzieć, czego się dowie, wykonując tekst predykcyjny w kierunku choroby Huntingtona. Często zdarzają się sytuacje, że pacjent decyduje się na badanie, ale po wyniki się nie zgłasza. Musimy to uszanować, choć NFZ płaci szpitalowi dopiero za wydane wyniki. Pacjent ma prawo do niewiedzy o wynikach własnych badań, co jest zawarte w Europejskiej Konwencji Bioetycznej.

MT: Niełatwo być posłańcem złych wiadomości.

O.H.: Szczególnie gdy przychodzi do nas młody, zdrowy człowiek i chce dowiedzieć się, jakie w jego przypadku zachodzi ryzyko, że zachoruje na ciężką chorobę, na którą nie ma terapii. Takie porady są najtrudniejsze. Zresztą każda sytuacja wymaga nie tylko rzetelności, ale też zrozumienia i empatii. Trudno jest powiedzieć rodzicom, że ich dziecko jest obciążone wadą genetyczną. Trzeba być gotowym na różne reakcje, bo czasem jest to załamanie, czasem agresja i wybuch złości. Wszystkie te reakcje rozumiem, choć zdarzało mi się, że miałam wrażenie, iż rodzice chcą mnie pobić, bo urodziło im się dziecko z zespołem Downa. Obwiniają za to lekarza, bo przyniósł im złą wiadomość. Z tym też trzeba umieć sobie radzić. Najczęściej jednak mam bardzo dobry kontakt z pacjentami i ich rodzinami. Dla mnie oni są bohaterami dnia codziennego.

MT: Czy wyniki badań genetycznych są na tyle wiarygodne, że można mieć pewność, iż nie ma mowy o pomyłce?

O.H.: Pomyłki zawsze mogą się zdarzyć i się zdarzają, choć już znacznie rzadziej niż kiedyś. Ale mimo zaawansowanych metod badawczych, nadal jest wiele znaków zapytania, nie wszystkie mutacje umiemy zbadać, nie w każdej chorobie potrafimy oszacować ryzyko.

Właściwie aż do końca XX wieku wszyscy wycinaliśmy nożyczkami robione pod mikroskopem zdjęcia chromosomów, które następnie trzeba było odpowiednio klasyfikować i ocenić. W tamtych latach symbolem cytogenetyka były nożyczki.

Potem zaczęto wprowadzać metodę FISH (Fluorescence in situ hybridization), czyli połączenie cytogenetyki z sondami molekularnymi dla poszczególnych chromosomów lub genów zlokalizowanych na tych chromosomach. Opór przed nową metodą był w niektórych pracowniach bardzo duży. Pamiętam słowa wielu cytogenetyków, którzy mówili: „Mamy takie piękne chromosomy i niepotrzebny nam żaden FISH”. Dziś już chyba nikt nie ma wątpliwości, że jest to świetna metoda uzupełniająca.

Kolejnym kamieniem milowym w rozwoju metod badań cytogenetycznych było zastosowanie programów komputerowych do analizy chromosomów i FISH. Skończyła się era nożyczek. I znów pojawiły się protesty, że: „Jak ma się nożyczki w ręce, to czuje się, co się robi”. A z komputerem to nic nie wiadomo, a poza tym wszystkiego trzeba było się uczyć od nowa. Pierwsze programy komputerowe były zresztą dość prymitywne i czas potrzebny na analizę był znacznie dłuższy, niż gdy robiło się to ręcznie. Wszystko na początku odbywało się metodą prób i błędów.

Równolegle przyszła era powszechnych badań molekularnych; łańcuchowa reakcja polimerazy i jej odmiany, sekwencjonowanie DNA metodą Sangera i inne, pozwoliły na identyfikację znanych i nieznanych mutacji leżących u podłoża chorób. Rewolucją było wprowadzenie badań mikromacierzowych, pozwalających na ocenę tzw. profili genowych komórek, np. nowotworowych, i całych organizmów, analizę polimorfizmu (czyli zmienności) pojedynczych nukleotydów (SNP) itp. Rewolucją w cytogenetyce było wprowadzenie, leżących na pograniczu badań cytogenetycznych i molekularnych, mikromacierzy CGH (array Comparative Genomic Hybridization), które poprawiły rozpoznawalność różnych zespołów genetycznych o około 20 proc. Obecnie metodą o największej czułości i swoistości jest sekwencjonowanie następnej generacji, NGS (Next-Generation Sequencing). Metoda jest stosowana na razie w badaniach naukowych, ale gdy stanie się powszechna w praktyce klinicznej, poprawi diagnostykę o kolejne kilkadziesiąt procent.

Wiele metod diagnostycznych, którymi obecnie dysponujemy, pozwala na przeprowadzenie zarówno badań celowanych, ukierunkowanych na konkretną mutację, jak i całogenomowych. Wachlarz chorób, w kierunku których możemy robić badanie genetyczne, jest w tej chwili olbrzymi. Toczą się intensywne debaty dotyczące tego, co zrobić z tysiącami danych, które uzyskujemy z tych badań. Co udostępniać pacjentom, co lekarzom. Które wiadomości powinniśmy przekazywać, a których nie. To jest jeden z największych problemów społecznych i etycznych dotyczących zastosowań współczesnej genetyki.

MT: Dziś badania genetyczne są bardzo istotną częścią procesu diagnostycznego w onkologii i hematologii. Podejście do tych badań zmieniło się w dużej mierze dzięki pani.
O.H.: Rzeczywiście udało mi się wprowadzić cytogenetykę szerzej na polskie „salony hematoonkologiczne” i przekonać do niej hematologów, którzy uważali wówczas, że diagnostyka na poziomie komórkowym, a w późniejszych czasach immunologicznym i molekularnym, jest wystarczająca. Pamiętam, jak godzinami stałam z probówką, czekając, aż ktoś zechce pobrać pacjentowi szpik do badań cytogenetycznych. Wielu z ówczesnych hematologów bagatelizowało te badania. Uważali, że nie ma sensu czekać kilkanaście dni na wynik, który i tak nie ma żadnej wartości diagnostycznej. Tym bardziej że morfologię można było mieć w ciągu kilku godzin. Dzięki moim wysiłkom na polu polskiej hematologii oraz publikacjom wielu różnych autorów stwierdzających sens wykonywania tych badań na każdym etapie procesu diagnostycznego i terapeutycznego, udało się przekonać do nich środowisko lekarskie. Jest to mój zawodowy sukces. Jednak najbardziej się cieszę z tego, że pomagam pacjentom, z którymi udaje mi się zbudować więź opartą na zaufaniu. Najważniejsze w życiu jest to, by być komuś potrzebnym.