Dostęp Otwarty

Prawo

Zarzuty zamiast wdzięczności

Lek. Magdalena Czuba

Specjalistka medycyny sądowej

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Trzeba wyzbyć się przekonania, że w trakcie jednej operacji można wykonać dodatkowy zabieg – nawet dla dobra pacjenta


Na straży podmiotowości pacjenta stoi zarówno Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jak i Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jednocześnie za wykonanie zabiegu medycznego bez zgody pacjenta, zgodnie z artykułem 192 Kodeksu karnego, grozi odpowiedzialność karna: grzywna, ograniczenie wolności albo pozbawienie wolności do lat dwóch, a ściganie tego czynu następuje na wniosek pokrzywdzonego. Mimo wielu lat istnienia tych uregulowań, nadal jednak zdarza się, że lekarze podejmują działania z pozycji „tego, który wie lepiej, co będzie dobre dla pacjenta” i sami ustalają lub modyfikują zakres diagnostyki i terapii. Nawet jeśli w konsekwencji nie następują negatywne skutki dla stanu zdrowia pacjenta, samowolne działanie może spowodować brak akceptacji i niezadowolenie chorego.

Trzydziestotrzyletnia kobieta, od kilku lat lecząca się z powodu niepłodności, zgłosiła się na oddział ginekologiczny celem wykonania diagnostyki tego stanu i usunięcia torbieli lewego jajnika. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu laparoskopowego usunięcia torbieli jajnika i chromotubacji jajowodów, na które wyraziła pisemną zgodę. Zabieg odbył się kolejnego dnia, bez komplikacji. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i po trzech dniach pacjentka została wypisana do domu. Po otrzymaniu karty informacyjnej odkryła, że dodatkowo dokonano elektropunkcji jajników (elektryczna koagulacja torebki jajników). Pacjentka, z zawodu radca prawny, udała się do prokuratury, gdzie złożyła zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa wykonania zabiegu leczniczego bez jej zgody. Podała, że podpisywała zgodę wyłącznie na ocenę laparoskopową narządów płciowych, usunięcie torbieli i chromotubację jajowodów. Nikt nie wspominał o możliwości wykonania elektropunkcji jajników. Stwierdziła, że na taki zabieg nie zgodziłaby się z powodu obaw, iż pogorszy on funkcję jajników i definitywnie uniemożliwi jej zajście w ciążę. Prokurator zabezpieczył dokumentację medyczną pokrzywdzonej i zwrócił się do zakładu medycyny sądowej z prośbą o wydanie opinii dotyczącej prawidłowości postępowania medycznego, w tym zgodności zabiegu z zakresem zgody wyrażonej przez pokrzywdzoną.

Z dokumentacji medycznej wynikało, że pacjentka zgłosiła się do szpitala ze skierowaniem o treści: „Proszę o wykonanie laparoskopii. Rozpoznanie: Torbiel lewego jajnika. Niepłodność pierwotna”. W wywiadzie podała, że od dwóch lat nieskutecznie stara się zajść w ciążę, podejrzewano zespół jajników wielotorbielowatych i stosowano typowe leczenie farmakologiczne. W trakcie hospitalizacji wykonano badanie USG, stwierdzając m.in.: „Przydatki po stronie lewej nieco większe niż zwykle, średnicy ok. 4 cm”. Rozpoznano torbiel lewego jajnika i niepłodność pierwotną. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu laparoskopowego. Z „Informacji dla pacjenta” oraz „Formularza świadomej zgody na przeprowadzenie endoskopowego leczenia operacyjnego” (z podpisem pacjentki oraz pieczęcią i podpisem ordynatora oddziału) wynikało, że zaproponowano jej „laparoskopię zwiadowczą z oceną drożności jajowodów, celem diagnostyki niepłodności pierwotnej”. W formularzu zgody znajdował się m.in. zapis: „W czasie zabiegu operacyjnego możemy stwierdzić istnienie szczególnych i trudnych do przewidzenia okoliczności [podkreślenie autorki], które mogą wymagać zmiany lub rozszerzenia wstępnie proponowanej operacji. Prosimy o wyrażenie zgody także i na tę okoliczność”. Ostatecznie więc pacjentka podpisywała się pod deklaracją: „Zgadzam się na przeprowadzenie u mnie następującego zabiegu operacyjnego – laparoskopia zwiadowcza z oceną drożności jajowodów – oraz jego ewentualnej zmiany lub rozszerzenia, które okażą się niezbędne w trakcie przeprowadzania operacji, w razie wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia”. Z opisu zabiegu wynikało, że śródoperacyjnie stwierdzono powiększone, twarde jajniki z porcelanowobiałą torebką, jak w zespole jajników wielotorbielowatych. Opisywanej uprzednio torbieli lewego jajnika nie stwierdzono. Wykonano elektropunkcję i pobrano wycinek z lewego jajnika, a następnie wykonano chromotubację – kontrast swobodnie przedostawał się poprzez jajowody do jamy otrzewnej. W wykonanym badaniu histopatologicznym opisano „fragment jajnika zawierający jeden zanikowy pęcherzyk Graafa”. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Small les demoiselles d'avig opt

Pablo Picasso, Les Demoiselles d’Avignon, 1907, olej na płótnie, Museum of Modern Art, New York

Opinię w tej sprawie wydawał zespół złożony ze specjalistów medycyny sądowej i ginekologii. Uznano, że zabieg przeprowadzony został w sposób technicznie prawidłowy, zgodny z zasadami aktualnej wiedzy medycznej i adekwatnie do istniejących wskazań. Jego zakres umożliwił jak najszerszą diagnostykę niepłodności – wykluczono przeszkody anatomiczne w obrębie narządów płciowych i miednicy mniejszej, pobrano wycinek do badania histopatologicznego oraz skontrolowano drożność jajowodów, co było jego zasadniczym celem. Elektropunkcja jest dopuszczalną techniką stosowaną w terapii niepłodności wywołanej zespołem jajników wielotorbielowatych. Jednak mimo że zabieg wykonano prawidłowo, elektropunkcja jajników nie mieściła się w zakresie wyrażonej zgody. W trakcie zabiegu nie wystąpiły okoliczności, które dawałyby podstawę do poszerzenia zabiegu poza zakres zgody. Nie było zagrożenia życia i zdrowia oraz konieczności pilnego poszerzenia zakresu interwencji medycznej w celu ratowania tych dóbr. Sama elektrokoagulacja jajników nie spełnia kryteriów „pilnej interwencji”. Zawsze jest działaniem planowym, wymagającym uzyskania pisemnej, oddzielnej zgody.

Po otrzymaniu opinii prokurator postawił ordynatorowi oddziału i lekarzowi wykonującemu zabieg zarzut z art. 192 Kodeksu karnego, zostali oni przesłuchani w charakterze podejrzanych. Nie kwestionowali braku zgody pacjentki na wykonanie elektropunkcji jajników. Ich linia obrony opierała się na dowodzeniu, że w trakcie zabiegu zaistniały jednak „nagłe i nieprzewidziane okoliczności” wymagające zmiany jego zakresu. Ordynator wyjaśnił, że „odstąpienie od elektropunkcji kłóciłoby się z zasadą skutecznego leczenia i byłoby pozostawieniem problemu niepłodności tej pacjentki do kolejnego działania operacyjnego w terminie późniejszym, co stanowiłoby dodatkowe obciążenie zdrowotne”. Lekarz wykonujący zabieg wyjaśnił, że obraz śródoperacyjny jajników nakazywał, zgodnie ze sztuką, wykonać ich elektropunkcję. Przed zabiegiem można było podejrzewać u pacjentki istnienie zespołu jajników wielotorbielowatych, jednak ostateczna diagnoza była możliwa dopiero w trakcie laparoskopii.

W opinii uzupełniającej biegli ustosunkowali się do tych stwierdzeń. Uwidocznienie u pacjentki w trakcie laparoskopii budowy jajników typowej dla zespołu jajników wielotorbielowatych nie mogło być uznane za wystąpienie „szczególnych i trudnych do przewidzenia okoliczności”. Już w okresie przedoperacyjnym postawiono podejrzenie zespołu jajników wielotorbielowatych, zatem lekarze, kwalifikując pacjentkę do zabiegu, mieli wszelkie podstawy zakładać, że podejrzenie to potwierdzi się w trakcie laparoskopii. Była zatem możliwość wcześniejszego uzyskania zgody na konkretne, możliwe do przewidzenia, działania poszerzające zakres zabiegu.

Znajdująca się w formularzu zgody na zabieg operacyjny formuła odpowiadała treści art. 35 pkt 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który brzmi: „Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki, w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności”.

Z powyższej konstrukcji wynika zatem, że nie wszystkie „nagłe i nieprzewidziane okoliczności”, które wystąpią w trakcie zabiegu, dają formalną podstawę do zmiany jego zakresu. Usprawiedliwieniem może być tylko sytuacja zagrożenia ciężkimi następstwami zdrowotnymi lub zgonem. Typowym przykładem takiej sytuacji jest uszkodzenie naczynia z masywnym krwawieniem albo perforacja jelita wymagająca zaopatrzenia lub wyłonienia stomii. Brak reakcji na takie sytuacje i ścisłe trzymanie się zakresu zgody bezsprzecznie doprowadziłyby do zgonu pacjenta. Do sytuacji tego typu żadną miarą nie można natomiast zaliczyć „niepodjęcia możliwej terapii niepłodności”, ponieważ skutkiem takiego zaniechania nie będzie ani niebezpieczeństwo utraty życia, ani ciężkie uszkodzenie ciała, ani ciężki rozstrój zdrowia.

Należy pamiętać, że wskazane w przepisach niebezpieczeństwo musi być bezpośrednie, tzn. realnie istniejące i już (w danym momencie) wywołujące zagrożenie wymienionych, prawnie chronionych, dóbr. Za spełniające takie przesłanki nie można zatem uznać niebezpieczeństwa potencjalnego, tj. zależnego od innych osób lub czynników, np. statystycznie możliwego (ale nie pewnego), niebezpieczeństwa powikłań przy wykonywaniu kolejnego zabiegu, przy kolejnym znieczuleniu itp.

Lekarze, zwłaszcza zabiegowcy, mają jednak nadal tendencję do wykonywania (niejako „przy okazji”) dodatkowych zabiegów, korzystając z faktu, że pacjent jest już „uśpiony i otwarty”. Takie działania są niedopuszczalne. Możliwość uniknięcia kolejnego zabiegu operacyjnego nie jest bowiem usunięciem stanu bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia pacjenta, zagrożenie to bowiem w ogóle w danej chwili nie istnieje i nie wiadomo, czy kiedykolwiek nastąpi. Nie wolno zatem w trakcie zgodnej z wolą pacjenta cholecystektomii usuwać np. niezmienionego chorobowo wyrostka robaczkowego, aby uniknąć ewentualnej appendektomii w przyszłości – zabieg taki może wszak nigdy nie być konieczny.

Hierarchia praw pacjenta

1. Nawet w sytuacji, w której działanie lekarza jest z punktu widzenia wiedzy medycznej prawidłowe i nie doprowadziło do negatywnych następstw dla zdrowia pacjenta, lekarz może być odpowiedzialny (również karnie) za błąd formalny, czyli niezgodność postępowania z przepisami prawa.

2. Prawo pacjenta do samostanowienia oraz prawo do decydowania o rodzaju stosowanej diagnostyki i terapii stoją najwyżej w hierarchii praw pacjenta.

3. Nie zawsze przekonanie lekarza o działaniu w najlepszym interesie chorego jest uzasadnione.

4. Pacjent może mieć własną, indywidualną hierarchię wartości, rozmijającą się z punktem widzenia lekarza i ma pełne, niezbywalne prawo kształtować według niej swoje życie i zdrowie.