Co znajdziesz w artykule?
Wnioski praktyczne
Biorąc pod uwagę omówione powyżej przypadki, można sformułować kilka reguł dotyczących należytego postępowania diagnostyczno-leczniczego wobec pacjentów urazowych znajdujących się pod wpływem alkoholu:
1. Fakt, iż pacjent jest pod wpływem alkoholu nie tylko nie zwalnia lekarzy od pełnej i prawidłowej diagnostyki, ale wręcz przeciwnie: nakazuje im daleko idącą ostrożność i weryfikowanie jego twierdzeń.
2. Lekarz powinien brać pod uwagę nie tylko charakter urazu czy też jego objawy, ale okoliczności, w których powstał, szczególnie w sytuacji, gdy ma możliwość zapytania o nie świadków zdarzenia.
3. Przy urazach głowy, szczególnie tych związanych z utratą przytomności, nawet krótkotrwałą, nie można poprzestać na podstawowej diagnostyce, lecz należy przeprowadzić pogłębioną diagnostykę obrazową.
4. Pacjenci hospitalizowani z powodu urazów, szczególnie uogólnionych (np. po wypadkach komunikacyjnych), winni być poddawani obserwacji, a nie pochopnie wypisywani np. w ciągu 12 godzin od przyjęcia.
5. Lekarz, wskazując pacjentowi konieczność konsultacji u innego specjalisty, powinien określić termin, w którym konsultacja ta winna się odbyć.
6. Powstrzymanie się od stosowania analgetyków u pacjentów cierpiących na dolegliwości bólowe z uwagi na zakładaną niewydolność wątroby nie może być pochopne – wymaga przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki (ASPAT, ALAT, GGTP, bilirubina oraz np. stwierdzenie charakterystycznych cech marskości wątroby).
Te zalecenia z pewnością nie są wyczerpujące. Dlaczego? Otóż ogromna różnorodność przypadków, z jakimi stykają się lekarze, nie pozwala na stworzenie zamkniętego, kazuistycznego katalogu zasad postępowania w każdej możliwej sytuacji. Nie bez znaczenia jest także ciągle zmieniający się stan wiedzy medycznej, który dyktuje kierunek właściwego działania lekarza w określonym przypadku. Zarysowane podstawowe reguły mogą być jednak wskazówką dotyczącą podstawowej dyrektywy procedowania ze wskazaną kategorią pacjentów – postępowanie to powinno być zawsze bardzo wnikliwe i nie może zakładać bagatelizowania objawów, które może maskować alkohol.
Spis treści
Odwołujemy się do praktyki i orzecznictwa, gdyż zasady postępowania nie zostały skodyfikowane
Alkohol niejednokrotnie nie tylko zniechęca pacjenta do współpracy z lekarzem, zaburza komunikację, zniekształca faktyczny obraz przebiegu zdarzenia, z którym związany jest uraz, ale przede wszystkim może maskować objawy rzeczywistych chorób i zagrożeń. Bełkotliwa mowa niejednokrotnie bywa poczytywana za efekt upojenia alkoholowego, tymczasem może być objawem uszkodzenia mózgu. Wszystkie te
czynniki sprawiają, że postępowanie diagnostyczno-lecznicze u pacjenta po spożyciu alkoholu, który doznał urazu, winno być szczególnie wnikliwe i ostrożne.
W najtrudniejszej sytuacji są lekarze udzielający jako pierwsi pomocy pacjentom znajdującym się w stanie zagrożenia życia, na szpitalnych oddziałach ratunkowych czy w ramach pogotowia ratunkowego – i do tej grupy zostaną ograniczone niniejsze rozważania.
W pierwszej kolejności przypomnijmy, że nie ma skodyfikowanych reguł postępowania diagnostyczno-leczniczego w stosunku do pacjentów, którzy doznali urazu i znajdują się w stanie nietrzeźwości. Każdy przypadek musi być rozpatrywany indywidualnie. Nie oznacza to jednak, że pewnych reguł ogólnych nie można sformułować.
W procesach sądowych dotyczących roszczeń cywilnych lub zarzutów (karnych albo dyscyplinarnych) związanych z niewłaściwym postępowaniem diagnostyczno-leczniczym wobec pacjenta znajdującego się w stanie nietrzeźwości kluczową kwestią jest miara należytej staranności w wykonywaniu obowiązków przez lekarza.
Niezależnie od tego, czy lekarz wykonuje swoje czynności wobec pacjenta na podstawie zawartej z nim umowy, czy też udziela świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, w ramach stosunków i odpowiedzialności cywilnej, zastosowanie znajdzie przepis art. 355 § 1 k.c., zgodnie z którym dłużnik, a więc lekarz, obowiązany jest do staranności ogólnie wymaganej w stosunkach danego rodzaju (należyta staranność). W zakresie odpowiedzialności karnej najczęściej mówimy o czynach popełnionych nieumyślnie, bo takich jest większość. Chodzi o niezapewnienie pacjentowi należytej opieki i pomocy, przede wszystkim o niezachowanie ostrożności wymaganej w danych okolicznościach.
Artykuł 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej stanowi, że lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas.
Ugruntował się pogląd, że od lekarza wymaga się staranności podwyższonej. Wynika to z profesjonalnego charakteru jego działania i z faktu, na jaki podmiot nakierowana jest jego praca. Mówimy przecież o zdrowiu i życiu człowieka.
Z uwagi na wspomniany brak sformułowanych i skodyfikowanych standardów należytego postępowania diagnostycznego i leczniczego wobec pacjentów w stanach po spożyciu alkoholu lub nietrzeźwych (te pojęcia będą używane zamiennie), należy się odwołać do praktyki oraz orzecznictwa i na tym gruncie poszukiwać wskazówek dotyczących właściwego postępowania w wymienionych przypadkach.
Przypadek I
Sytuacja często spotykana w praktyce – lekarz wzywany do zbadania pacjenta, który znajduje się w stanie po spożyciu alkoholu i doznał urazu związanego z chwilową utratą przytomności, lecz w chwili badania nie zdradza niepokojących objawów. Czy w takim przypadku lekarz może ograniczyć się do elementarnej diagnostyki, wywiadu i pozostawić pacjenta pod opieką osoby trzeciej? Przyjrzyjmy się rzeczywistej sprawie, która znalazła epilog na sali sądowej. W 2009 roku dwie osoby wdały się w sprzeczkę. Doszło do szarpaniny, w której jeden z jej uczestników uderzył drugiego w twarz. Uderzony upadł plecami na twarde podłoże i na krótki czas stracił przytomność. Do poszkodowanego wezwano pogotowie ratunkowe. Został zbadany przez lekarza oraz ratownika medycznego – wykonali oni następujące czynności: oględziny pacjenta, osłuchanie klatki piersiowej, zbadanie reakcji źrenic na światło, sprawdzenie obecności oczopląsu, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, sprawdzenie akcji serca i oddechu, zbadanie poziomu glukozy we krwi.
Lekarz stwierdził, iż nie ma odchyleń od normy (poza tym że pacjent był po spożyciu alkoholu) i zdecydował o pozostawieniu go pod opieką rodziny. Dzień później pacjent zmarł.
Z badań pośmiertnych wynikało, że u poszkodowanego na skutek upadku doszło do pourazowego obrzęku mózgu, który łącznie z krwiakiem nadoponowym spowodował znaczny wzrost ciasnoty wewnątrzczaszkowej i doprowadził do porażenia życiowo ważnych ośrodków w pniu mózgu. Efektem był zgon. Wczesne rozpoznanie krwiaka pozwoliłoby na jego usunięcie, co dawałoby bardzo duże szanse na przeżycie pacjenta.
Sprawa trafiła do rozpoznania przez sąd karny. Lekarzowi postawiono zarzut umyślnego narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
W ocenie sądu karnego, który posiłkował się opinią biegłych, lekarz nie zachował należytej staranności. Nie wziął dostatecznie pod uwagę, że mężczyzna był pobity. Nietrzeźwość pacjenta powinna zaś wzbudzić u niego jeszcze większą czujność, gdyż lekarz musi wiedzieć, że alkohol może maskować objawy pewnych chorób czy urazów. W tym przypadku nie należało pozostawiać pacjenta pod opieką rodziny, lecz zabrać go do szpitala na dalszą diagnostykę – w szczególności TK głowy i RTG czaszki.
Sąd karny skazał lekarza na karę dwóch lat pozbawienia wolności, warunkowo zawieszając jej wykonanie na okres próby wynoszący cztery lata. 1
Przypadek II
Pacjent trafił na szpitalny oddział ratunkowy z urazem głowy. Był nietrzeźwy. Lekarz dyżurny pobieżnie go zbadał. Próby wykonania RTG głowy nie powiodły się, gdyż mężczyzna nie chciał współpracować. Lekarz postanowił nie wykonywać tomografii komputerowej głowy, ani nie pozostawiać poszkodowanego na obserwacji w szpitalu. Pacjent wkrótce potem zmarł. Jak się później okazało, pijany mężczyzna miał złamaną podstawę czaszki, krwiaka podtwardówkowego, wylew podpajęczynówkowy i rozległe stłuczenie mózgu.
Sprawę rozpoznawał sąd karny. 2 W akcie oskarżenia prokurator zarzucił lekarzowi narażenie pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Powołani w sprawie biegli przyznali, że stan chorego w chwili przyjęcia do szpitala nie wskazywał na objawy bezpośredniego zagrożenia życia. Dodali jednak, iż uraz czaszkowo-mózgowy jest patologią o dynamicznym przebiegu. Innymi słowy – stan chorego może ulec gwałtownemu pogorszeniu, także załamaniu. Biegli dodali, że konieczna jest w takiej sytuacji pełna diagnostyka. Jeżeli jest ona niemożliwa, np. z uwagi na brak współpracy ze strony chorego, właściwym postępowaniem staje się obserwacja. W tej sprawie lekarz powinien zadecydować o zatrzymaniu mężczyzny w szpitalu.
Konkluzja ta otwiera problem stosowania przymusu bezpośredniego, który na gruncie prawa polskiego regulowany jest Ustawą z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego, i może znajdować zastosowanie tylko wobec określonych grup pacjentów, gdy zachodzą dane przesłanki. Jest to jednak zagadnienie na tyle obszerne, że wymaga odrębnego opracowania.
Przypadek III
Pieszy pod wpływem alkoholu (powyżej 1 promila) przebiegał przez jezdnię w miejscu niedozwolonym i został potrącony przez samochód. Przewieziono go w godzinach wieczornych do szpitala, gdzie w trakcie badania lekarz stwierdził złamanie lewego podudzia i otarcia skóry twarzy. Uznał, że stan nie zagraża życiu pacjenta. W tej sytuacji chory został wypisany następnego dnia rano – w zaleceniach wpisano dalsze leczenie u ortopedy, nie wskazując, kiedy należy je rozpocząć. Po wypisaniu ze szpitala pacjent cierpiał na dolegliwości bólowe oraz gorączkował. Ostatecznie trafił do innej placówki medycznej, gdzie lekarze stwierdzili złamania miednicy, dwóch żeber oraz kości piszczelowej.
Mężczyzna wytoczył powództwo o zapłatę przeciwko placówce, gdzie był po raz pierwszy hospitalizowany po wypadku. Powołani w sprawie biegli stwierdzili, że lekarze pozwanego szpitala nie dochowali należytej staranności. Przede wszystkim nie wykonano właściwych badań obrazowych, które umożliwiłyby rozpoznanie złamania miednicy i żeber, nie wykonano kontrolnego RTG złamanego podudzia. Nadto podkreślono, że mężczyznę wypisano ze szpitala już w 12 godzin po przyjęciu, i to z dolegliwościami bólowymi. Biegli zwrócili uwagę, że w dokumentacji medycznej w rubryce Zalecenia nie zaznaczono wyraźnie, kiedy pacjent miał się stawić u lekarza ortopedy.
Sąd dopatrzył się zaniedbania lekarzy w postaci: • złego prowadzenia dokumentacji medycznej (nieprawdziwe i niepełne jej wypełnienie) • braku jednoznacznych i pełnych zaleceń • nieprzeprowadzenia pełnej diagnostyki.
Kwestia dotycząca upojenia alkoholowego powoda była także przedmiotem zainteresowania sądu. Stwierdzono, że fakt, iż pacjent jest pod wpływem alkoholu nie tylko nie zwalnia lekarzy od pełnej i prawidłowej diagnostyki, ale wręcz przeciwnie – nakazuje lekarzom daleko idącą ostrożność i weryfikowanie jego twierdzeń. 3
Przypadek IV
Nietrzeźwy pieszy został potrącony w wypadku komunikacyjnym, a następnie hospitalizowany. Rozpoznano uraz uogólniony kończyn, złamanie kości, a także m.in. zaburzenia elektrolitowe i niewydolność wątroby z marskością poalkoholową.
Pacjenta nie zakwalifikowano do operacji ortopedycznej kończyny dolnej z uwagi na zły stan ogólny oraz ryzyko wystąpienia śpiączki wątrobowej i zgonu. Nie podawano mu też środków przeciwbólowych, choć cierpiał, ponieważ lekarze stwierdzili, że ze względu na stan wątroby nie będą one działać. Od początku postawiono rozpoznanie stanu przedśpiączkowego pochodzenia wątrobowego, choć lekarze w dokumentacji medycznej nie opisali charakterystycznych cech marskości wątroby.
Zdaniem biegłych powyższe rozpoznanie postawiono zbyt pochopnie, w szczególności gdy weźmie się pod uwagę wyniki badań biochemicznych krwi oraz fakt, że stan pacjenta poprawiał się. Jak stwierdził biegły, nie wystąpił żaden z parametrów obserwowanych w sytuacji stanu przedśpiączkowego lub śpiączki wątrobowej. Obserwowane u chorego zaburzenia białkowe i elektrolitowe wynikały z niedoborów żywieniowych, co potwierdzało ogólne wyniszczenie organizmu, były spowodowane obniżeniem hepatocytów. 4
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
