Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Gdy serce matki podpowiada (nie) najlepiej…

Prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik1

Opracowała Olga Tymanowska

1Kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Można by ich nazwać pacjentami po przejściach. Leczą się od miesięcy, czasem lat. Wędrują od specjalisty do specjalisty. Gdzieś na początku tej drogi postawiono im diagnozę, potem ją zweryfikowano, wreszcie wrócono do pierwotnej. Różnie bywa. A samopoczucie pacjenta przez ten czas przypomina sinusoidę: lepiej, gorzej. Wreszcie jest tylko gorzej. I wtedy pacjent trafia na autorytet w swojej dziedzinie, który stawia nową diagnozę. Namówiliśmy takich specjalistów, by opowiedzieli, w jaki sposób doszli do prawidłowego rozpoznania. Powstały historie nie tylko medyczne, ale też pełne emocji, jak zwykle, gdy cierpienie miesza się z nadzieją.

Czasem brak prawidłowej diagnozy prowadzi do całej kaskady zjawisk, pozornie ze sobą niezwiązanych, które mogą mieć wpływ na całe życie pacjenta.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

Do mojego gabinetu przyszła matka z dziewięcioletnim synem, uczniem trzeciej klasy szkoły podstawowej. Wyjaśniła, że zaobserwowała u niego wiele zmian w zachowaniu, które ją zaniepokoiły. Do niedawna dziecko określano jako wzorowe, chętnie się uczyło, było grzeczne i przyjazne wobec innych osób, nie sprawiało żadnych kłopotów wychowawczych. Jednak od pewnego czasu chłopiec stał się leniwy, butny, nadwrażliwy, miał złe wyniki w nauce, ciągle uciekał ze szkoły. Matka przyznała też, że jest arogancki wobec niej i ojca, nie słucha nauczycieli i wdaje się w bójki z kolegami.

Kobieta negowała występowanie u syna jakichkolwiek chorób organicznych. Twierdziła także, że chłopiec ma doskonały wzrok, który odziedziczył po niej, mężu i dziadkach. Do gabinetu okulisty przyszła skierowana przez psychiatrę dziecięcego, choć uważała, że traci czas, bo „chłopiec, który na podłodze bez problemu znajduje igłę, która upadła, nie może mieć problemu z widzeniem”.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Wcześniej zgłosiła się do lekarza pediatry z powodu utrzymujących się u syna bólów głowy o nieznanej etiologii. Dolegliwości, trwające od kilku tygodni, pojawiały się najczęściej rano, przed pójściem do szkoły. Matka początkowo bagatelizowała objawy i twierdziła, że od pewnego czasu syn stał się bardzo leniwy, nie lubił się uczyć, w przeciwieństwie do swojej siostry, nie czytał książek i w klasie był teraz uważany za najgorszego ucznia. Kobieta twierdziła, że w opinii nauczycieli chłopiec nie dość, że nie robi postępów, to wyraźnie opuszcza się w nauce. Czytanie na głos sprawiało mu trudności, coraz gorzej pisał, miał kłopoty z koncentracją. Przestał być lubiany przez kolegów. Był niemiły i agresywny, ciągle wdawał się w bójki. Opryskliwie odnosił się do nauczycieli, nikogo nie słuchał. Również w domu sprawiał kłopoty wychowawcze.

Lekarz zbadał chłopca. Nie zauważył istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym. Stwierdził jednak, że opisywane objawy mogą świadczyć o zaburzeniach funkcji ośrodkowego układu nerwowego i skierował pacjenta do lekarza neurologa.

Specjalista, po dokładnym zebraniu wywiadu, uznał, że u dzieci nagłe zmiany zachowania, pogorszenie się charakteru pisma mogą świadczyć o obecności nieprawidłowej masy w mózgu. Swoimi przypuszczeniami podzielił się z matką. Tłumaczył, że w niektórych przypadkach nawet niewielki guz wywołuje ciężkie zaburzenia neurologiczne. Polecił wykonanie szeregu badań laboratoryjnych oraz MRI mózgu i zgłoszenie się ponownie.

Po trzech tygodniach okazało się, że badania nie uwidoczniły żadnych zmian organicznych. Neurolog zalecił ponowny kontakt z pediatrą.

Matka w dalszym ciągu obserwowała u chłopca charakteropatię i tym spostrzeżeniem podzieliła się z lekarzem. Bała się, że przyczyną wszystkich dolegliwości syna jest w istocie jego lenistwo, a bóle głowy sposobem, by nie chodzić do szkoły. Lekarz uznał, że to, co mówi matka, jest bardzo prawdopodobne, ale na wszelki wypadek zalecił wykluczenie innych chorób organicznych. Skierował chłopca do okulisty w celu oceny funkcji narządu wzroku. Matka stwierdziła, że to błędna diagnoza, ale w końcu zgodziła się zrealizować zalecenie.

Okulista zebrał wywiad, z którego wynikało, że chłopiec doskonale widzi, zarówno z bliska, jak i z daleka. Matka poinformowała, że nie ma mowy o zaburzeniach widzenia, ponieważ zarówno ona, jak i mąż oraz dziadkowie z obu stron zawsze mieli doskonały wzrok. Lekarz zaproponował jednak badanie ostrości wzroku. Kobieta niechętnie wyraziła zgodę, zaznaczając, że lekarz tylko marnuje czas, bo syn jest najprawdopodobniej leniwy i symuluje objawy.

Chłopiec bez problemu odczytał kolejne litery z tablicy Snellena. Okulista potwierdził, że matka miała rację, twierdząc, że syn nie ma najmniejszych kłopotów z narządem wzroku i zalecił kontakt z psychologiem.

Matka, która od początku twierdziła, że problem jej syna ma tło psychiczne, chętnie przystała na tę propozycję i następnego dnia zgłosiła się do gabinetu terapeuty. Powiedziała, że syn jest leniwy, niezbyt zdolny, unika szkoły, nie ma żadnych przyjaciół, bo odsunęli się od niego, widząc, jak agresywny i nieprzyjemny potrafi być w kontaktach. Przypomniała, że w żadnym z badań nie stwierdzono zaburzeń organicznych, które mogłyby usprawiedliwić jego zachowanie. Psycholog stwierdził, że chłopiec jest dobrze rozwinięty, ma szeroki zasób słów i pojęć, dobrze kojarzy. Uznał, że wszystkie procesy przebiegają u niego prawidłowo i podsumował, że psychoterapia nie jest konieczna, bo źródło problemu leży gdzie indziej.

Matka w poczuciu bezradności po raz kolejny zgłosiła się do pediatry. Była załamana. Co dwa dni wzywano ją do szkoły. Syn regularnie wszczynał bójki, dokuczał kolegom, był nadpobudliwy, nie potrafił na niczym się skupić. W opinii matki jego zachowanie stawało się coraz bardziej nieznośne i czuła, że powoli traci nad nim kontrolę. Pediatra uznał więc, że wytłumaczeniem opisywanej charakteropatii może być ADHD i skierował chłopca do psychiatry dziecięcego.

W dużych badaniach anglosaskich wykazano, że dzieci z wysoką, niewyrównaną nadwzrocznością gorzej się uczą, mają słabsze wyniki, niechętnie czytają. Czasami ta sytuacja rzutuje na całe ich życie. Stają się krytyczne w stosunku do otoczenia, agresywne w kontaktach z kolegami, mają poczucie, że są gorsze. Ta opinia często towarzyszy im aż do dorosłości, co skutkuje obniżeniem poczucia własnej wartości, trudnościami w odnalezieniu się na rynku pracy oraz zbudowaniu dobrego związku, a także w znalezieniu dla siebie miejsca w społeczeństwie.

Specjalista, po wnikliwym zbadaniu dziecka i wysłuchaniu skarg matki, wykluczył ADHD i uznał, że szuka ona usprawiedliwienia dla swojej nieudolności wychowawczej. Zasugerował kontakt z okulistą, gdyż, jak twierdził, u części dzieci objawy ze strony narządu wzroku manifestują się w taki właśnie sposób. Matka, nie wiedząc, co ma dalej robić, zgłosiła się do mojego gabinetu.

Jak doszedłem do prawidłowego rozpoznania?

Pierwsze słowa matki były zapewnieniem, że syn widzi doskonale, a ona tylko marnuje swój czas i pieniądze. Jako dowód pokazała wyniki poprzedniego badania okulistycznego, w którym nie stwierdzono żadnych odchyleń od normy. Dodatkowo twierdziła, że syn ma piękne oczy, a wzrok sokoli i że – jak powtarzała uparcie – „nawet igłę, jak upadnie, na podłodze bez trudu znajdzie”. Zgłosiła się do mnie, bo nikt nie potrafił sformułować innego pomysłu na leczenie. Jednak miała głębokie przeświadczenie, że badanie okulistyczne to zły kierunek. Przekonywała, że problem ma tło psychiczne, bo dziecko jest niegrzeczne, rozkojarzone i nawet książki do ręki nie weźmie. – Poza tym jaki jest związek pomiędzy chorobą oczu a niechęcią do chodzenia do szkoły? – pytała.

Zgodziła się jednak na powtórzenie diagnostyki. Badanie ostrości wzroku nie wykazało żadnych odchyleń od normy. Dziecko dobrze widziało i czytało. W takich przypadkach u dzieci stosuje się porażenie akomodacji, czyli rozszerzenie źrenic i zablokowanie mechanizmu wyrównawczego w gałce ocznej.