Dostęp Otwarty

Kardiochirurgia

Polska kardiochirurgia – łyżka dziegciu w beczce miodu

O nowoczesnych metodach kardiochirurgii u dzieci i dorosłych z prof. dr. hab. med. Marianem Zembalą, konsultantem krajowym w dziedzinie kardiochirurgii, dyrektorem Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, rozmawia Wojciech Skowroński

Small prof marian zembala opt

źródło: archiwum prywatne

MT: Z jakimi schorzeniami pacjenci w podeszłym wieku najczęściej trafiają do kardiochirurga?

PROF. MARIAN ZEMBALA: U osób starszych mamy do czynienia często z objawową wadą aortalną, głównie zwężeniem zastawki spowodowanym jej zwapnieniem. Manifestuje się to bólem zamostkowym, dusznością, z towarzyszącymi zmianami w tętnicach wieńcowych.

MT: Ten pacjent to chory z wieloma obciążeniami.

M.Z.: Tak, to chory, u którego oprócz skutków w postaci wady serca czy choroby niedokrwiennej serca zauważamy objawy związane z jego wiekiem. Mówimy o tzw. kruchości organizmu, czyli m.in. problemach z poruszaniem się, pamięcią, wykonywaniem podstawowych czynności, sprawnością ruchową, zaburzeniami orientacji, podatnością na infekcje, zespołami bólowymi, często niewiadomego pochodzenia, czy spadkiem masy ciała. Jeśli do tej listy dołączymy zaburzenia krążenia mózgowego w tętnicach szyjnych, mózgowych oraz miażdżycę tętnic obwodowych, wiemy, że mamy do czynienia z pacjentem poważnie obciążonym. Przy tej okazji chcę zwrócić uwagę na rosnącą rolę lekarzy rodzinnych, lekarzy internistów i geriatrów, wspierających kardiologów i kardiochirurgów. Jedynie taka współpraca może przyczynić się do poprawy wyników leczenia i redukcji powikłań spowodowanych chorobami współistniejącymi, takich jak wieloletnia cukrzyca, otyłość, upośledzona funkcja nerek, przebyte incydenty udarowe i krwotoczne ośrodkowego układu nerwowego.

Polska kardiochirurgia odnotowała znaczące sukcesy w 2013 roku przede wszystkim dzięki:

1. Dynamicznemu rozwojowi małoinwazyjnej kardiochirurgii i sal hybrydowych.

2. Dobrej dostępności do leczenia chorych wymagających operacji serca. Czas oczekiwania jest u nas krótszy niż w bogatej Norwegii, Hiszpanii czy Wielkiej Brytanii.

3. Niskiej śmiertelności w zabiegach choroby niedokrwiennej serca (nie przekracza 2 proc.), izolowanych operacjach wad serca stenozy aortalnej (tylko 1,5 proc.) czy dostępności oddziałów kardiochirurgicznych w trybie 24-godzinnym do zabiegów ratujących życie, w tym najtrudniejszych – tętniaków aorty. Operacji tętniaków aorty piersiowej było aż 1549 w roku 2013 – zdecydowana większość w trybie ratującym życie. Jest to sukces doceniany także w skali europejskiej.

Problemy do rozwiązania:

1. Niska i niestety nadal malejąca medyczno-ekonomiczna rentowność polskiej kardiochirurgii (chorzy znacznie starsi, dużo trudniejsi, a wycena taka sama jak przed 6-10 laty) w porównaniu z innymi dziedzinami.

2. Uniemożliwienie wzorem krajów UE rozliczania na oddziałach kardiochirurgii procedur towarzyszących operacjom kardiochirurgicznym z tzw. sercowo-naczyniowego pogranicza.

Inne problemy w starszym wieku to zaburzenia hormonalne, metaboliczne. Częściej mamy też do czynienia z problemem polipragmazji. Konsekwencje tej sytuacji? Jeśli u chorego zdiagnozowano przed laty np. cukrzycę, zaburzenia metaboliczne czy upośledzenie funkcji nerek sygnalizowane zmniejszeniem wskaźnika GFR do wartości 60 lub poniżej, wypracowujemy wspólnie bardzo wyważone decyzje.



MT: Pacjentom w podeszłym wieku współczesna kardiochirurgia proponuje także zabiegi małoinwazyjne.

M.Z.: Jeśli nie jesteśmy zmuszeni do rozległego przecięcia całego mostka, a jedynie jego niewielkiego fragmentu, rehabilitacja pacjenta przebiega szybciej. Może on wrócić do domu bardziej wydolny, nie uskarżając się na bóle w klatce piersiowej towarzyszące np. w czasie kaszlu. To samo dotyczy operacji wieńcowych. Dzisiaj kardiochirurg we współpracy z kardiologiem, chirurgiem naczyniowym, anestezjologiem, radiologiem, w formie wspólnych zabiegów (zabiegi hybrydowe) skutecznie pomagają przy przetrwałym migotaniu przedsionków, nawrocie choroby wieńcowej po angioplastykach wieńcowych czy nawet w rozległych tętniakach aorty.

U starszych chorych z licznymi obciążeniami, mających istotną wadę aortalną serca i zdyskwalifikowanych z leczenia kardiochirurgicznego, podejmujmy zabiegi alternatywne, takie jak nieoperacyjne leczenie zastawki aortalnej metodą TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). W ubiegłym roku w Polsce wykonano 381 takich zabiegów przy starannie prowadzonym ogólnopolskim rejestrze dokumentującym wyniki leczenia wczesne i odległe oraz jakość życia. Stosujemy także metodę przezkoniuszkową, przezudową czy podobojczykową. Decyzja zależy w dużej mierze od miejsca, w którym stwierdzamy najmniej zmian miażdżycowych. Trzeba wspomnieć także o małoinwazyjnych technikach leczenia niedomykalności zastawki mitralnej czy nowoczesnych metodach leczenia tętniaków aorty. W tej kwestii wiele się zmieniło dzięki akcjom nakłaniającym do częstego pomiaru ciśnienia krwi. Trzeba przypominać pacjentom, że nieleczone nadciśnienie tętnicze przyczynia się w dużej mierze do pęknięcia aorty i – przy braku natychmiastowej pomocy kardiochirurga – do zgonu. Wspomniane metody dają możliwość współpracy z chorym, ale są uzależnione od prawidłowo działających zespołów, takich jak Heart Team czy Cardiovascular Team.

Wyzwaniem są pacjenci ze schorzeniami serca wymagający pilnej lub planowej pomocy, a będący w podeszłym wieku. Takich operacji serca w zeszłym roku wykonaliśmy 4573 u chorych powyżej 75. r.ż. i 1454 u chorych powyżej 80. r.ż. Łączna liczba operacji kardiochirurgicznych dotyczy ponad 24 tys. chorych i wykonano je w 38 ośrodkach kardiochirurgicznych.

MT: O jakich jeszcze zabiegach może pan powiedzieć?

M.Z.: Balonowa angioplastyka wieńcowa uzupełniona stentem hamującym restenozę jest standardem współczesnego leczenia zawału mięśnia sercowego, dającą dobre efekty. W przypadku choroby wielonaczyniowej, czyli obejmującej kilka istotnie zwężonych tętnic wieńcowych, z najważniejszą tętnicą przednią zstępującą włącznie, czyli LAD, kardiochirurg wykonujący rewaskularyzację stara się wykorzystać tętnice własne chorego – prawą oraz lewą promieniową, i jest to najlepsze rozwiązanie. Tego rodzaju pomosty są najskuteczniejszym sposobem leczenia choroby niedokrwiennej serca. W Polsce wykonujemy prawie 14 tys. takich zabiegów rocznie, z bardzo dobrymi wynikami (śmiertelność nie przekracza 2 proc.). Im chory jest do zabiegu lepiej przygotowany, jeżeli chodzi o uregulowanie cukrzycy, dbałość o wydolność nerek, bez istotnych obciążeń narządowych, tym wynik wczesny i odległy leczenia jest lepszy.

Musimy pamiętać, że rośnie liczba chorych wymagających skojarzonego równoczasowego leczenia objawowej wady serca, w tym pozawałowej niedomykalności mitralnej czy wady aortalnej oraz choroby niedokrwiennej serca. Jest to trudna grupa chorych, wymagająca wielkiego wysiłku całego zespołu, zarówno w okresie przed-, około-, jak i pooperacyjnym.

Rośnie liczba złożonych, wrodzonych wad serca u dzieci zwłaszcza do pierwszego roku życia. U takich dzieci, jak wynika z Krajowego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych (KROK), wykonuje się w Polsce rocznie:

  • do 1. miesiąca życia prawie 300 operacji,
  • do 1. roku życia – ponad 320 operacji,
  • od 1. do 18. roku życia – 250 operacji.

Przypomnijmy, że leczenie bardzo złożonych wad serca, takich jak zespół hipoplazji lewego serca czy inne ciężkie wrodzone anomalie, przed laty nie dawały choremu szans na przeżycie. Dzisiaj ratunek i szanse na dalsze życie zapewniają im dobre polskie zespoły w ośrodkach kardiochirurgii dziecięcej Warszawy (Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka), Łodzi (Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Matki Polki), Krakowa (Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie – Prokocimiu oraz szpitale w Poznaniu, Zabrzu, Katowicach, Gdańsku, Wrocławiu. Kolejną grupę stanowią dorośli pacjenci, którzy w dzieciństwie poddawani byli wielu zabiegom z powodu wrodzonych wad serca, a dziś czasami wymagają przeprowadzenia kolejnych operacji serca. To zadanie dla naszych ośrodków, głównie warszawskiego Instytutu Kardiologii, Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Szpitala Jana Pawła II w Krakowie.

Sukcesem polskiej kardiochirurgii jest bardzo dobra dostępność, ale właśnie dlatego trzeba unowocześniać dobre istniejące. Otwarcie kolejnych winno być poprzedzone obiektywną analizą potrzeb i możliwości lokalnej kardiochirurgii.

MT: Kwestia dalszego leczenia i rehabilitacji osób starszych po pobycie w szpitalu stwarza jednak problemy.

M.Z.: Chory po zabiegu przebywa w domu bardzo często sam lub jest pod opieką drugiej osoby w podeszłym wieku, często chorej, niesprawnej. Rozluźnienie więzów międzypokoleniowych i rodzinnych pogarsza tę sytuację. Operowaliśmy ostatnio 82-letniego sympatycznego pacjenta z woj. świętokrzyskiego z tętniakiem aorty. Po zabiegu zadzwoniła jego córka i poinformowała, że ze względu na liczne obowiązki zawodowe nie może pomóc w opiece w domu i po ojca nie przyjedzie. Niesłychane, a jednak prawdziwe. Przyjechał po niego współtowarzysz w podobnym wieku. Takie przypadki zdarzają się niestety coraz częściej. Skandynawowie i Holendrzy również borykają się z podobnymi problemami i dlatego zwrócili uwagę na konieczność rozwinięcia nowych form kontaktu z pacjentami, np. w postaci telemedycyny. My też musimy takie rozwiązania brać pod uwagę, bo leczymy coraz lepiej, ale o wyleczonego, zwłaszcza starszego pacjenta, trzeba szczególnie zadbać. W tej sytuacji coraz częściej to my zastępujemy rodziny naszych samotnych pacjentów.