Niebanalny kaszel

CZMP z powodu utrzymującego się od ośmiu miesięcy uporczywego kaszlu, nasilającego się w nocy. Pacjent był w stanie ogólnym średnim, apatyczny, pokasływał, uwagę zwracał zaznaczony wysiłek oddechowy.

W wywiadzie stwierdzono kilka wirusowych, typowych dla okresu przedszkolnego, infekcji. W okresie niemowlęcym zmiany na skórze o typie AZS. Wywiad rodzinny w kierunku chorób alergicznych ujemny.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Siedem miesięcy wcześniej mama wraz z synem zgłosiła się do pediatry z powodu utrzymującego się od czterech tygodni kaszlu. Lekarz zbadał chłopca i zebrał dokładny wywiad. Chłopiec, odkąd zaczął chodzić do przedszkola, częściej chorował. Infekcje wirusowe miały jednak łagodny przebieg. Lekarz uznał, że ma do czynienia z kaszlem poinfekcyjnym i zalecił nebulizacje z soli fizjologicznej. Wytłumaczył, że kaszel za kilka tygodni powinien samoistnie ustąpić. Zalecił kontrolę.

Po dwóch tygodniach kobieta zjawiła się ponownie. Nie zgłaszała poprawy. Twierdziła, że kaszel jest coraz bardziej dokuczliwy, szczególnie w nocy. Była przekonana, że jej dziecko łatwiej się męczy niż dotychczas i w związku z tym unika jakiegokolwiek wysiłku fizycznego. Lekarz uznał, że jest to efekt osłabienia po przebytej infekcji i zalecił nebulizacje glikokortykosteroidem wziewnym. Gdy po kolejnych dwóch tygodniach kaszel nie ustępował, włączył antybiotykoterapię.

Po następnych dwóch tygodniach kobieta z dzieckiem zgłosiła się ponownie. Stan chłopca nie uległ poprawie. Lekarz POZ skierował go na konsultację laryngologiczną, tam po dokładnym zbadaniu pacjenta i zebraniu wywiadu od matki wykluczono przerost migdałka gardłowego jako przyczynę przewlekającego się kaszlu. Kolejnym celem wizyt u specjalistów był gastroenterolog. Wytłumaczył matce, że często przyczyną kaszlu u dzieci jest refluks żołądkowo-przełykowy i że w tym upatruje źródła problemu.

Konsultacja gastrologiczna nie wykazała jednak niczego, co mogłyby tłumaczyć kaszel.

Gdy konsultacje wielospecjalistyczne nie przyniosły żadnego rozpoznania, lekarz wysunął przypuszczenie, że kaszel ma charakter psychogenny i zalecił kontakt z psychologiem. Matka poczuła się dotknięta i oburzona takimi sugestiami. Stwierdziła, że jej dziecko nie ma problemów psychicznych. I nie wyraziła zgody na konsultację.

W związku z tym lekarz zasugerował kontakt z pulmonologiem, ale matka nie chciała czekać, bo termin wizyty był odległy i postanowiła sama nadać kierunek dalszym konsultacjom.

Kaszel jest jednym z objawów najbardziej niepokojących rodziców. Na Zachodzie przyjmuje się, że kaszel poinfekcyjny może trwać do ośmiu tygodni. W Polsce rodzice najczęściej szukają pomocy już po czterech tygodniach od pojawienia się pierwszych objawów. A gdy pediatra czy lekarz POZ sugerują cierpliwość lub w opinii rodziców bagatelizują objawy, próbują dojść do prawidłowej diagnozy na własną rękę. Tak też było w tym wypadku.

Kilka dni później kobieta zgłosiła się do prywatnego gabinetu poleconego lekarza alergologa. Wykonał on punktowe testy skórne z alergenami powietrznopochodnymi, które wykazały silną alergię na roztocze kurzu domowego. Na podstawie wywiadu rozpoznał astmę oskrzelową i włączył typowe postępowanie farmakologiczne (wziewne GKS, leki: antyleukotrienowe, rozszerzające oskrzela, przeciwhistaminowe).

W czasie kolejnej wizyty zaproponował odczulanie. Matka wyraziła zgodę i cieszyła się, że znaleziono rozwiązanie problemu. Jednak kaszel nadal się utrzymywał. Chłopiec przychodził na regularne wizyty co cztery-sześć tygodni. Lekarz wobec braku poprawy zwiększał dawkę leków.

Stan chłopca coraz bardziej się pogarszał. Czuł się osłabiony, miał bardzo niską tolerancję wysiłku. Pocił się w nocy, miał coraz gorszy apetyt. Stronił od rówieśników, stał się apatyczny. Stan zdrowia nie pozwalał mu na samodzielne wejście na pierwsze piętro, gdzie mieścił się gabinet alergologa. Gdy jego matka zgłosiła ten fakt lekarzowi, usłyszała, że jest to częste u alergików i że chłopiec musi otrzymać silniejsze leki, które pozwolą na ustabilizowanie jego stanu. Jednak matka uznała, że dalsze leczenie u tego specjalisty nie ma sensu.

Została sama z coraz poważniejszym problemem. Nie wiedziała, do jakiego lekarza udać się po pomoc. Wróciła więc do pediatry, który jako pierwszy badał chłopca. Okazało się, że specjalista jest nieobecny. Zastępował go inny lekarz, który po osłuchaniu go natychmiast zdecydował o hospitalizacji. I w ten sposób właśnie chłopiec trafił do Kliniki Pediatrii i Immunologii z Pododdziałem Nefrologii CZMP w Łodzi.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

Już przy osłuchiwaniu dało się zauważyć wyraźną różnicę w szmerze oddechowym pomiędzy jedną a drugą częścią klatki piersiowej. Po stronie z osłabionym szmerem oddechowym wyraźnie słabiej uwidocznione były ruchy oddechowe. Zwracało uwagę zniesienie drżenia piersiowego i stłumienie wypuku. Węzły chłonne podżuchwowe i szyjne były powiększone, podobnie jak śledziona. Można się było spodziewać, że mamy do czynienia z zapaleniem płuc z wysiękiem do jamy opłucnej. Zdjęcie RTG klatki piersiowej uwidoczniło olbrzymi guz w śródpiersiu (ryc. 1.).

Był on przyczyną zarówno kaszlu, jak i postępującego braku tolerancji wysiłku fizycznego. Ze względu na obraz radiologiczny i dane z wywiadu można było założyć, że obraz jest charakterystyczny dla choroby Hodgkina; śródpiersie jest zajęte w 60 proc. przypadków tego chłoniaka.

W trybie pilnym skierowaliśmy pacjenta do Kliniki Onkologii i Hematologii UM w Łodzi. Leczeniem z wyboru w przypadku chłoniaka Hodgkina jest chemioterapia skojarzona z radioterapią.

U pacjenta po uzyskaniu zmniejszenia masy guza można było wykonać badanie histopatologiczne, które wykazało m.in. obecność komórek Red-Sternberga i potwierdziło rozpoznanie chłoniaka Hodgkina w stadium III. W dalszym postępowaniu zastosowano leczenie skojarzone: chemioterapię wielolekową według protokołu ABVD i radioterapię niskimi dawkami, stosowaną na okolicę zajętą procesem chorobowym.

Ponieważ diagnozę postawiono późno, rokowanie co do dalszych losów dziecka było niepewne. Należy pamiętać, że w stadium I i II chłoniaka Hodgkina uzyskuje się 95 proc. wyleczeń, a w III już tylko 65 proc. Jednak dzięki doświadczeniu ośrodka onkohematologicznego leczenie zakończyło się pomyślnie. Od pierwszego pobytu w klinice onkohematologicznej minęło siedem lat.

Chłopiec jest zdrowy, nie wykazuje cech nawrotu choroby. Jest pod stałą opieką poradni onkologicznej i endokrynologicznej (ze względu na zaburzenia, które są powikłaniami radio- i chemioterapii).

W tym czasie zmieniła się sytuacja rodzinna chłopca. Matka, tak jak dotychczas, czuwała nad leczeniem. Ojciec nie wytrzymał tej sytuacji i zostawił rodzinę

Wcześniej popełnione błędy

1. Niezareagowanie na brak efektów po wdrożeniu terapii i pomimo zwiększania dawki leków.

2. Niezwrócenie dostatecznej uwagi na przyczyny pogarszającej się wydolności fizycznej dziecka.

3. Brak analizy objawów towarzyszących.

4. Niewykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej.

5. Brak decyzji o skierowaniu dziecka na diagnostykę szpitalną.

6. Zabrakło czujności onkologicznej! Co prawda chłoniak Hodgkina występuje u dzieci poniżej 10. r.ż. rzadko, rzadziej także zajęte jest w tej chorobie śródpiersie, jednak przedłużający się kaszel, pogarszający się stan ogólny, coraz gorsza tolerancja wysiłku z towarzyszącymi nocnymi potami i brakiem przyrostu masy ciała powinny skierować tok myślenia w stronę innych niż astma zaburzeń w obrębie klatki piersiowej.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Przedłużający się kaszel u dziecka może wskazywać na patologię w obrębie dróg oddechowych lub być objawem innych chorób. Ważnymi cechami diagnostycznymi są: charakter kaszlu i odkrztuszanej wydzieliny, jego początek i czas trwania, związek z porą dnia i roku, wpływ pozycji ciała, wysiłku, temperatury otoczenia, a także inne objawy towarzyszące. Istotny jest okres utrzymywania się kaszlu.
• Nie zapominajmy, że przyczyn przewlekłego kaszlu u dzieci jest ponad 50. Kaszel może być poinfekcyjny (zmiany zapalne śródmiąższowej tkanki płucnej, gruźlica, krztusiec), laryngologiczne (zespół spływania po tylnej ścianie gardła, zapalenie zatok, znaczny przerost migdałka gardłowego), alergologiczne (alergia, astma oskrzelowa, zespół Corrao, alergiczny nieżyt nosa, zespół chorych budynków), zaburzenia genetyczne (mukowiscydoza, niedobór α1-AT, wrodzony zespół dyskinetycznych rzęsek), gastrologiczne (choroba refluksowa przełyku), zaburzenia ze strony płuc (dysplazja oskrzelowo-płucna, aspiracja ciała obcego, guz śródpiersia, rozstrzenia oskrzeli), choroby pasożytnicze (toksokaroza, askarioza, toksoplazmoza, włośnica), wady anatomiczne układu oddechowego i krążenia.
• W różnicowaniu przewlekłego kaszlu należy także brać pod uwagę kaszel polekowy, tło psychogenne i czynniki środowiskowe, np. bierne palenie tytoniu przez dziecko.
• Każdy lekarz, szczególnie gdy nie ma efektów terapii, musi brać pod uwagę wymienione przyczyny. A w przypadku kaszlu trwającego powyżej ośmiu tygodni powinien zlecić wykonanie RTG lub skierować dziecko na diagnostykę szpitalną do wyspecjalizowanego ośrodka.
• W procesie diagnostycznym zapomniano, że choroby mogą się na siebie nakładać, a to znaczy, że wykrycie alergii na roztocza i rozpoznanie astmy oskrzelowej nie powinno być podstawą do rezygnacji z dalszych wysiłków diagnostycznych, tym bardziej że nie obserwowano postępów w zaproponowanym leczeniu.