Co znajdziesz w artykule?
Badania epidemiologiczne prowadzone od kilkudziesięciu lat w krajach zachodnich pokazują, że z powodu zaburzeń mikcji, które w znaczny sposób obniżają jakość życia, cierpi 16 proc. populacji. Odsetek ten zbliżony jest do występującego w Polsce, u nas jednak problem dotyczy głównie kobiet.
Pierwsze pacjentki bydgoskiego szpitala
• 67-latka, przez kilkanaście lat leczyła się z powodu pęcherza nadreaktywnego wszystkimi dostępnymi metodami – z ograniczoną skutecznością, z coraz mniejszymi przerwami i krótszą poprawą. To w znacznym stopniu ograniczało jej aktywność zawodową i socjalną oraz zmuszało do zakładania kilku podpasek higienicznych na dobę.
• 37-latka, od kilkunastu lat cierpiała z powodu zespołu pęcherza nadreaktywnego i zespołu bólowego pęcherza pod postacią cysticis interstitialis, z bolesnym oddawaniem moczu, z parciami naglącymi naprzemiennie z zatrzymaniem moczu. Cztery lata temu wykonano u niej cystoileoplastykę, czyli częściowe wycięcie pęcherza i powiększenie go izolowaną pętlą jelita cienkiego. Pojemność pęcherza znacznie się powiększyła, ale pacjentka nie tolerowała cewnikowania, ponieważ odczuwała ból. Stwierdziła, że zmniejszenie dolegliwości nawet o kilka, kilkanaście procent będzie dla niej sukcesem.
– Obie panie są zadowolone, chociaż należy podkreślić, że proces wykształcenia odruchów trwa od dwóch do trzech miesięcy – podsumowuje prof. Wolski.
Krok po kroku – jak dojść do prawidłowej diagnozy i nie przeoczyć innych groźnych chorób
Przy omawianiu objawów zaburzeń czynnościowych mikcji należy zwrócić uwagę na jeszcze jedną bardzo ważną kwestię. Otóż te same symptomy parć naglących, częstomoczu pojawiają się też w przypadku innych groźnych chorób. Bardzo często, zwłaszcza pacjentki, nie są kojarzone z chorobami nowotworowymi przy tych objawach. Aby rozpoznać zespół objawów idiopatycznych, trzeba więc w pierwszej kolejności wykluczyć choroby organiczne, takie jak zakażenia bakteryjne, grzybicze, kamicę czy nowotwory narządu rodnego.
1. Urolog powinien zatem zbadać dokładnie pęcherz, wykluczyć przede wszystkim raka stercza u mężczyzn, a u kobiet raka pęcherza moczowego. Trzeba w pierwszej kolejności wykluczyć również zakażenia układu moczowego, kamicę oraz choroby narządów układu rodnego. Dopiero po takim zestawie badań, wykluczeniu innych schorzeń, zostaje zespół objawów, które możemy dopasować do trzech wspomnianych.
2. Dlatego kompleksową diagnozę powinien prowadzić urolog, ponieważ ma do dyspozycji: badanie urodynamiczne, cytologiczne, cystoskopię i USG.
– Wszystko wykonujemy sami i pod takim kątem szkolimy naszych urologów. A pacjentki trafiają do nas z różnych ośrodków, na różnym etapie leczenia: jedna jest już po wlewkach dopęcherzowych, inna po botoksie. Trzeba więc to wszystko zebrać, powtórzyć lub nie, wykluczyć lub potwierdzić i zastosować odpowiednie leczenie w zależności od poziomu dolegliwości. Jeśli jest niski, wystarczą wlewki, leki antymuskarynowe, hydrodystensja, czyli powiększenie pojemności pęcherza podczas maksymalnego jego wypełnienia płynem w czasie cystoskopii w znieczuleniu ogólnym. Ale choroba z czasem postępuje. Po kilku latach hydrodystensja nie wystarcza i wtedy należy podać pacjentce botoks lub zastosować, na samym końcu, neuromodulację – mówi prof. Wolski.
Spis treści
Stosuje się ją, gdy farmakoterapia oraz leczenie za pomocą toksyny botulinowej nie przynoszą skutku
Leczenie zaburzeń czynnościowych mikcji rozpoczyna się od behawioralnych zmian stylu życia, a następnie stosuje się farmakoterapię, m.in. lekami antymuskarynowymi. – Są to preparaty, które blokują receptory muskarynowe odpowiadające za skurcz mięśniówki pęcherza moczowego. Mimo że w porównaniu z lekami starej generacji wywołują one znacznie mniej działań niepożądanych, blisko 50 proc.
pacjentów po roku musi je odstawić. W ubiegłym roku pojawił się nowy lek – mirabegron, będący adrenomimetykiem β3 receptora w pęcherzu moczowym, który znosi skurcze: pozwala wypełnić się pęcherzowi bez skurczów dodatkowych. Jednak lek ten nie znajduje się na liście preparatów refundowanych, stąd jego dostępność jest niewielka – mówi prof. dr hab. med. Zbigniew Wolski, kierownik Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej SU nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy.
Możliwości toksyny botulinowej
W sytuacji, gdy terapia farmakologiczna zawodzi lub okazuje się zbyt droga, kolejną metodą leczenia jest wstrzykiwanie do ściany pęcherza moczowego toksyny botulinowej. Pozwala ona osiągnąć dobrą, choć jedynie okresową, poprawę. Działający średnio przez sześć miesięcy botoks znosi całkowicie lub częściowo występujące w tym czasie skurcze dodatkowe i poprawia trzymanie moczu. Toksyna botulinowa stosowana jest nie tylko w zaburzeniach mikcji pochodzenia idiopatycznego, ale również w dysfunkcji neurogennej pęcherza, np. związanej ze stwardnieniem rozsianym.
– Jeśli i w przypadku toksyny pojawia się oporność na leczenie, sięgamy po neuromodulację nerwów krzyżowych – mówi prof. Wolski.
Wskazania do neuromodulacji, które są zarazem różnymi postaciami zaburzeń mikcji, to: częstomocz dzienny – powyżej ośmiu mikcji na dobę, częstomocz nocny – powyżej jednej, bóle przy oddawaniu moczu, parcia naglące i nietrzymanie moczu z parć. Są również postaci mieszane – wysiłkowego nietrzymania moczu i nietrzymania moczu z parć. Ich leczenie bywa bardzo trudne, ponieważ nie wiadomo, która komponenta jest ważniejsza; jeżeli komponenta nietrzymania moczu wysiłkowego, zakładane są taśmy, ale gdy nietrzymanie moczu to efekt z pęcherza nadreaktywnego, taśma pogorszy stan pacjenta.
Jak podkreśla prof. Wolski, w celu różnicowania tych postaci należy wykonać badanie urodynamiczne. Dzienniczek mikcji nie wystarcza. Jest on natomiast niezbędny (lub ankieta OAB) do stwierdzenia obecności parć naglących.
– Parcia naglące są najczęstszą przyczyną zaburzeń mikcji – tłumaczy prof. Wolski. – Drugą stanowi tak zwany pęcherz bolesny – schorzenie określane przez niektórych jako zapalenie śródmiąższowe pęcherza moczowego, czyli bezbakteryjne zmiany w obrębie śluzówki i tkanki całej ściany pęcherza, wywołujące objawy nadreaktywności. Charakter zmian, które widzimy wówczas w pęcherzu, przypomina obraz „płaczącego krwistymi łzami” pęcherza.
Neuromodulację czas zacząć
Dolegliwość tę można leczyć za pomocą neuromodulacji. Podobnie zresztą jak i obniżenie siły skurczu wypieracza, jego niedoczynność.
Wyjaśnienie, na czym polega neuromodulacja nerwów krzyżowych, warto rozpocząć od rozróżnienia neuromodulacji i stymulacji. Stymulator, np. częstości akcji serca, włącza się tylko, gdy akcja serca spada. Natomiast zadaniem neuromodulacji jest przywrócenie właściwych odruchów w obrębie pęcherza moczowego przez nerwy aferentne, zarówno czuciowe, jak i ruchowe. W efekcie dochodzi nie tylko do stymulacji pobudzenia nerwów krzyżowych, ale również do ich modulacji, czyli dostosowania do fizjologii. Pacjentka może samodzielnie stymulować modulację istniejących już dróg nerwowych, dzięki czemu zachodzą prawidłowe relacje między pobudzaniem a hamowaniem odruchów, co z kolei wpływa na prawidłową, zaburzoną wcześniej, czynność pęcherza. Udowodniono, że odpowiadają za to nerwy krzyżowe.
Stymulacja wraz z modulacją może przebiegać na dwa sposoby. Starszym z nich jest wykorzystanie akupunktury, polegającej na stymulacji przez wkłucie igły w okolice nerwu strzałkowego, a następnie pobudzanie prądem przez samą pacjentkę. Tym sposobem, począwszy od nerwu strzałkowego, przez nerwy krzyżowe, wpływa się na pęcherz. Neuromodulacja i neurostymulacja może być jednak dokładniejsza w wyniku wprowadzenia igieł – elektrod w okolice nerwów krzyżowych (ryc. 1-3).
Ryc. 1. Wkłucie igły do otworu kości krzyżowej pod kontrolą monitora rentgenowskiego.
Ryc. 2. Przewód elektrody przygotowany do połączenia z neuromodulatorem InterStim II.
Ryc. 3. Wyznaczanie miejsca wkłucia igły i umieszczenia elektrody w otworze kości krzyżowej.
– Na początku stymulator znajduje się na zewnątrz, ale potem zostaje wszczepiony pod skórę pośladka – opowiada prof. Wolski. – Prąd, który przepływa przez elektrodę, moduluje nerwy krzyżowe, hamując lub pobudzając pewne odruchy. Pobudza, gdy dochodzi do zatrzymania moczu, a stymuluje i moduluje w przypadku parć. Pacjentka kontroluje wszystko za pomocą specjalnego pilota. W zależności od natężenia prądu, moduluje i stymuluje bodźce.
Neurmodulacja polega więc nie tylko na stymulacji bodźców płynących do pęcherza moczowego, ale również do zwieracza cewki moczowej. Co więcej, jak zaznacza specjalista, nerwy krzyżowe unerwiają mięśnie miednicy. Fakt ten nie pozostaje bez znaczenia w przypadku zespołu bólowego miednicy mniejszej, występującego przy zapaleniu śródmiąższowym.
Skuteczność potwierdzona
Obecnie stosowane są dwie metody neuromodulacji. – Wszczepiliśmy już nowe urządzenie, InterStim II – relacjonuje profesor Wolski. – Od poprzednika różni się on tym, że elektroda od razu zostaje wprowadzona na stałe. Nie jest więc elektrodą próbną, która mogła się przemieszczać. Aparat – neuromodulator implantowany pod skórę pośladka (razem z baterią wymienianą co pięć-siedem lat) – ma natomiast mniejsze rozmiary, przez co minimalizuje ewentualny dyskomfort pacjentki. Implantujemy w otwory krzyżowe w znieczuleniu ogólnym, bez zwiotczenia mięśni. Wyprowadzamy elektrodę na zewnątrz, wskutek czego przez mniej więcej dwa tygodnie neuromodulator znajduje się w kieszeni przy pasku. Jeśli po 14 dniach zauważamy pozytywną reakcję, czyli m.in. brak infekcji (są rzadkie, ale możliwe), implantujemy elektrodę na stałe. Ma ona specjalne zaczepy uniemożliwiające przesunięcia, co jednak nie daje gwarancji, że w wyniku ruchu nie dojdzie do przemieszczenia. Dlatego raz na trzy miesiące pacjent powinien zgłosić się na kontrolę.
Pilot do urządzenia pozwala zwiększać natężenie prądu, dzięki czemu chory samodzielnie je reguluje. Niekiedy, przy mniejszych dolegliwościach bólowych, stymulacja może okazać się za duża. Z kolei przy silniejszym bólu – za słaba. Wówczas pacjent, w zależności od sytuacji, zmniejsza lub zwiększa natężenie prądu. Elektrodę należy wymieniać co pięć lat.
Skuteczność neurmodulacji sprowadza się do tego, że może ona odtwarzać powiązania między systemem pobudzania i hamowania, ale nie tylko na poziomie obwodowym, czyli w ośrodkach mikcji i unerwienia samego pęcherza. Prowadzi również do modulacji korowej, ponieważ bodźce mogą być zwrotnie kierowane do ośrodkowego układu nerwowego. – Jest to więc skomplikowany, trudny dziś do wytłumaczenia proces modulacji za pomocą niewielkich stężeń prądu. Ale taka jest fizjologia układu nerwowego – na tym polegają czynności mięśni kurczących pod wpływem bodźców przewodzonych przez nerwy. Widocznie są to te szlaki, które odpowiadają za unerwienie pęcherza moczowego i działalność mikcyjną – wyjaśnia prof. Wolski.
Skuteczność neuromodulacji potwierdzają też badania randomizowane, w trakcie których porównywano tę metodę z botoksem, leczeniem farmakologicznym i zmianami behawioralnymi. W przypadku neuromodulacji wyniki przedstawiają się następująco: w nietrzymaniu moczu z parć od 70 do nawet 90 proc. osób odczuwa poprawę w opróżnianiu pęcherza moczowego, w parciach naglących – 60 do 80 proc., a w zatrzymaniu moczu – 80 proc.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
