Dostęp Otwarty

Kardiologia

Niedomykalność zastawki mitralnej u osób z licznymi obciążeniami

Ryszard Sterczyński
Konsultacja medyczna: prof. nadzw. Tomasz Hryniewiecki

Niewydolność serca jest coraz częściej rozpoznawaną w Polsce chorobą, zwłaszcza w rosnącej grupie chorych w starszym wieku. W jej wyniku dochodzi do powiększenia lewej komory serca, co może skutkować czynnościową niedomykalnością zastawki mitralnej. U tych chorych ze szczególnie wysokim ryzykiem operacyjnym sprawdza się przeznaczyniowa plastyka zastawki dwudzielnej metodą brzeg do brzegu.

Jak ocenia prof. Witold Rużyłło, dyrektor Instytutu Kardiologii w Warszawie, jest to alternatywa dla chorych wysokiego ryzyka, u których niewydolności serca towarzyszą poważne obciążenia. W rezultacie powiększenia komory serca i zmniejszenia jej kurczliwości, czyli frakcji wyrzutowej (ejection fraction, EF), poszerza się pierścień zastawki mitralnej, przez co nie mają szans zetknąć się ze sobą umiejscowione na nim płatki, które w normalnych warunkach uniemożliwiają cofanie się krwi z lewej komory do przedsionka. Tak powstaje niedomykalność zastawki dwudzielnej, druga najczęściej występująca nabyta wada serca. U wielu chorych leczenie jej wymaga interwencji chirurgicznej.

Winna degeneracja

Nie tylko zastawka aortalna i jej zwężenie, ale właśnie zastawka mitralna stwarza kardiologom i chorym duże problemy oraz wyzwania. Zastawka mitralna jest bardziej złożona od aortalnej ze względu na aparat podzastawkowy, który ją podtrzymuje i reguluje. Są dwa rodzaje niedomykalności mitralnej: degeneracyjna (pierwotna), spowodowana uszkodzeniem płatków, i czynnościowa (wtórna), spowodowana niewydolnością serca. Niedomykalność mitralną próbuje się zmniejszać różnymi przeznaczyniowymi sposobami, nie tylko chirurgicznie, ale do doskonałości jest jeszcze daleko, oceniają kardiolodzy z Anina.

Prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki, dyrektor kliniczny Instytutu Kardiologii, tak ocenia aktualną sytuację: – Poradzono sobie przeznaczyniowo ze zwężeniem zastawki aortalnej, które również związane jest z zaawansowanym wiekiem pacjentów. W tym wypadku ta nowoczesna metoda okazała się znakomitą alternatywą dla leczenia operacyjnego u wielu pacjentów. Ciągle jednak poszukuje się skutecznego sposobu przeznaczyniowego leczenia niedomykalności mitralnej u osób, które zostały zdyskwalifikowane z leczenia operacyjnego z powodu wysokiego ryzyka.

– W moim przekonaniu, kardiologa zajmującego się od wielu lat tymi problemami, u wielu chorych w przebiegu przewlekłej choroby wieńcowej, mających niewydolność lewej komory, wskutek różnych czynników powstaje niedomykalność zastawki dwudzielnej – mówi prof. Rużyłło. – Najczęściej spowodowane to jest poszerzeniem lewej komory i wtórnie pierścienia, do którego przymocowane są płatki zastawki. Znaczenie może mieć także zaburzenie, rozwijające się najczęściej w wyniku zawału mięśnia sercowego – czynności mięśni brodawkowatych, które w warunkach prawidłowych pociągają płatki zastawki. Jeżeli brakuje koaptacji płatków w czasie skurczu komory, zastawka się nie domyka, dochodzi do sytuacji, w której krew płynie wstecznie poprzez zastawkę, co powoduje powiększenie lewego przedsionka, często związane z tym migotanie przedsionków, podwyższenie ciśnienia płucnego i nasilenie niewydolności serca – tłumaczy prof. Rużyłło.

Złapać płatki

Dotychczas zastawkę dwudzielną naprawiano chirurgicznie. Dodatkowe znaczenie miało leczenie farmakologiczne. Nie wszyscy chorzy jednak spełniają określone warunki i są kwalifikowani do zabiegów kardiochirurgicznych. Dlatego od wielu lat trwa poszukiwanie nowych metod leczenia niedomykalności zastawki u osób z licznymi obciążeniami, często w zaawansowanym wieku. Na zjazdach i kongresach, także na ostatnim kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, słychać, że bieżąca dekada przynosi istotne rozwiązania – coraz częściej dyskutuje się o nowoczesnych metodach leczenia przezskórnego niedomykalności zastawki mitralnej. Na różne sposoby próbuje się zwęzić pierścień lub tak złapać płatki zastawki mitralnej, by zmniejszyć falę niedomykalności.

Obecnie chirurg w czasie operacji na otwartym sercu wszywa sztuczny pierścień i naszywa go na pierścień chorego, który zbliża się do wymiaru tego nowego. W ten sposób zwęża średnicę zastawki, a nowy pierścień zmniejsza niedomykalność. Dodatkowo można wykonać bardziej precyzyjną plastykę, czyli podcięcie płatków czy wszycie sztucznych nici ścięgnistych podtrzymujących płatki.

W Instytucie Kardiologii od dłuższego czasu wykorzystuje się dwie techniki przezcewnikowe, które mają uszczelnić czynnościową niedomykalność zastawki. Jedna z nich – system MitraClip – została wprowadzona do leczenia i ma odpowiednie certyfikaty (ryc. 1).

Small mitraclip 1 opt

Ryc. 1. Klips MitraClip na zdjęciu RTG klatki piersiowej.

Kilka ośrodków w Polsce dostało zgodę na finansowanie ograniczonej liczby zabiegów wykonanych tymi metodami. Która z nich jest lepsza? – Dopiero czas pokaże – odpowiadają kardiolodzy.

– W tej chwili mówimy o czynnościowej niedomykalności mitralnej, która jest wtórna do uszkodzenia lewej komory serca, najczęściej po zawale, i wymaga u tej grupy chorych innego podejścia – mówi prof. dr hab. Marcin Demkow. – Metoda opiera się na sczepieniu płatków zastawki mitralnej swego rodzaju klipsem wprowadzonym przezżylnie. Zabieg prowadzi do wytworzenia dwuujściowej zastawki mitralnej na wzór techniki znanego włoskiego chirurga Ottavio Alfieriego. Zabieg wykonuje się w pracowni hemodynamicznej, wykorzystując trójwymiarową echokardiografię przezprzełykową i fluoroskopię (ryc. 2).

Small mitraclip  2 echo opt

Ryc. 2. Echokardiografia przezprzełykowa: klips MitraClip założony na płatki zastawki („brzeg do brzegu”) zmniejsza falę zwrotną.

– Już teraz widzimy u chorych poprawę w stosunku do pierwotnej sytuacji – ocenia prof. Hryniewiecki. Po połączeniu dwóch płatków zastawki mitralnej (sklipsowaniu), mniej więcej w części środkowej, powstaje wspomniana dwuujściowa zastawka. Dzięki temu krew mniej się cofa. To nie jest sytuacja idealna, ale chorzy odczuwają poprawę. Metoda została pozytywnie oceniona w badaniach EVEREST I i EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy).

Inna technika, z użyciem systemu Carillon, polega na zmniejszeniu odstępu między płatkami mitralnymi w wyniku ściśnięcia pierścienia mitralnego od zewnątrz przez elastyczną obręcz, która zostaje wprowadzona do zatoki wieńcowej, okalającej serce w bruździe przedsionkowo-komorowej w okolicy zastawki mitralnej i jej pierścienia. Wprowadzenie elastycznej konstrukcji powoduje zmniejszenie wymiaru pierścienia.

Trzeci system – Mitralign – jest w fazie badań klinicznych. W wieloośrodkowych międzynarodowych badaniach tej metody bierze udział również Instytut Kardiologii w Aninie.