Dostęp Otwarty

Akademia po dyplomie

Rozpoznawanie łuszczycy i terapia w POZ

O diagnostyce i leczeniu łuszczycy oraz najczęściej popełnianych błędach z dr hab. med. Anną Lis-Święty z Katedry i Kliniki Dermatologii SUM w Katowicach rozmawia Olga Tymanowska

Small lis %c5%9awi%c4%99ty opt

dr hab. med. Anna Lis-Święty

MT: Podczas Kongresu Akademii po Dyplomie „Dermatologia w POZ” będzie mówiła pani o łuszczycach. Dlaczego jest to tak ważny temat?

Dr hab. Anna Lis-Święty: Łuszczyca jest chorobą wieloczynnikową, genetyczną chorobą zapalną, która dotyczy 2-3 proc. populacji. Szacuje się, że w Polsce choruje ok. 800 tys. osób. Większość chorych zgłasza się do lekarzy pierwszego kontaktu. Część z nich stanowią pacjenci z łagodnie nasiloną łuszczycą, ograniczoną do łokci, kolan, a czasami skóry owłosionej głowy. U pozostałych proces chorobowy jest nasilony, a lekarz POZ musi podjąć decyzję, czy leczyć ich samodzielnie, czy skierować do specjalisty dermatologa. To rodzi wiele pytań i problemów, bo diagnostyka łuszczycy bywa skomplikowana i może nastręczyć trudności. Łuszczyca zwykła, z którą lekarz POZ spotyka się najczęściej, charakteryzuje się obecnością czerwonych, pokrytych łuską grudek zlokalizowanych na skórze łokci, kolan, a także skórze owłosionej głowy. W takim przypadku z reguły wystarcza diagnoza kliniczna.

Trudności może natomiast sprawiać łuszczyca o nietypowych objawach, szczególnie ograniczona do dłoni, stóp czy paznokci, która wymaga różnicowania z wypryskiem, chorobą alergiczną, a także grzybicą czy chorobą infekcyjną. W takich przypadkach pacjenta powinno się skierować do dermatologa, gdyż diagnostyka na podstawie samego badania klinicznego nie jest wystarczająca do postawienia rozpoznania. 

MT: U części pacjentów łuszczyca dotyczy nie tylko skóry, ale obserwuje się także zajęcie innych narządów. Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

A.L.-Ś.: Szacuje się, że u 5-30 proc. pacjentów z łuszczycą rozwija się łuszczycowe zapalenie stawów. Pojawienie się zmian stawowych czasami poprzedza wystąpienie zmian łuszczycowych na skórze, lecz zazwyczaj objawy stawowe obserwuje się w czasie trwania choroby, lub też zapalenie stawów i zmiany łuszczycowe na skórze pojawiają się jednocześnie. Warto o tym pamiętać, tym bardziej że problemy stawowe są w tej grupie chorych nierzadko trudne do zdiagnozowania. W przypadku wątpliwości co do słuszności rozpoznania klinicznego wskazana jest biopsja skóry ze zmiany chorobowej i histopatologiczna weryfikacja rozpoznania, która musi być przeprowadzona przez dermatologa. Coraz częściej podkreśla się także związek łuszczycy z zespołem metabolicznym: otyłością i cukrzycą typu 2, które powodują nasilenie wysiewów łuszczycowych. Osoby chorujące na łuszczycę mają też większe ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, chorób sercowo-naczyniowych z zawałem mięśnia sercowego włącznie.

Specyfika diagnostyki i leczenia łuszczycy u dzieci

Łuszczyca u dzieci najczęściej rozwija się w okresie okołopokwitaniowym, może wystąpić także w niemowlęctwie, jak również przy urodzeniu. Z reguły są to przypadki o ciężkim przebiegu, z dużym nasileniem zmian, obejmującym duże powierzchnie skórne ciała. U dzieci częściej spotyka się łuszczycę dotyczącą fałdów skórnych, okolicy szpary międzypośladkowej, narządów płciowych. W diagnostyce różnicowej powinno się uwzględnić łupież różowy Giberta, AZS, zapalenia mieszków włosowych, wyprzenia, grzybice i infestacje pasożytnicze. Świąd jest z reguły czynnikiem różnicującym łuszczycę od innych chorób. Trzeba pamiętać o czynnikach, które stymulują wysiewy łuszczycy. Badanie histopatologiczne w tym okresie życia może nie być rozstrzygające. Potwierdzenie łuszczycy często jest możliwe dopiero w momencie wystąpienia typowych wykwitów łuszczycowych w wieku późniejszym. U starszych dzieci może wystąpić erytrodemia lub drobnogrudkowa łuszczyca wysiewna, która często jest pierwszą manifestacją łuszczycy u dziecka. Charakterystyczne dla dzieci jest też częstsze niż u dorosłych zajęcie skóry twarzy oraz okolicy anogenitalnej. Łuszczyca u dzieci może być dużym problemem, zwłaszcza ze względu na nawrotowość zmian i ich uogólnienie. Skóra u dzieci poniżej 3. r.ż. jest niedojrzała, co powoduje zwiększoną penetrację leków i zwiększa ich działanie drażniące. Dlatego trzeba bardzo ostrożnie włączać GKS o możliwie najsłabszej sile działania i preparaty keratolityczne o niewielkim stężeniu. Należy wybierać te o nowocześniejszym podłożu, jak żelowe czy kremy i emulsje, które pozwalają uniknąć podrażnień oraz odczynów toksycznych polekowych. Aplikując lek na fałdy skórne, należy brać pod uwagę zaleganie preparatu i wzmożoną potliwość w tej okolicy. Warto też tworzyć odpowiednie składy recepturowe, indywidualnie dopasowane do pacjenta. Należy pamiętać, że charakterystyczna dla wieku młodszego wysiewna łuszczyca drobnogrudkowa może sporadycznie ustępować samoistnie, dlatego aplikacja agresywnych terapii nie jest wskazana. Trzeba zwrócić uwagę, że większość preparatów nie ma rejestracji u dzieci. To wymaga poinformowania rodziców i podjęcia wspólnej decyzji o możliwości terapii.

MT: Na co warto zwrócić szczególną uwagę w wywiadzie?

A.L.-Ś.: Etiologia łuszczycy nadal nie została w pełni wyjaśniona, chociaż niewątpliwie dla jej rozwoju ma znaczenie tło genetyczne, zaburzenia immunologiczne oraz niektóre czynniki środowiskowe, takie jak alkohol, nikotyna, a także stres, zarówno negatywne, jak i pozytywne bardzo silne emocje. Ponadto istotnym czynnikiem ryzyka są urazy oraz zakażenia bakteryjne i wirusowe. Lekarz rodzinny może tu odegrać bardzo dużą rolę. Wysiewy łuszczycy obserwuje się po 2-3 tygodniach od przebytej infekcji górnych dróg oddechowych, zwłaszcza po infekcjach paciorkowcowych: zapaleniu gardła i anginie. Poza ostrymi infekcjami istotne znaczenie dla przebiegu łuszczycy mają infekcje przewlekłe. To mogą być ogniska zakażenia wewnątrzustrojowego, najczęściej niedoleczone infekcje gardła, przewlekłe zapalenia migdałków podniebiennych, przewlekłe zapalenia zatok, również ogniska zębopochodne. Tutaj ważna jest rola lekarza POZ, aby zwrócił pacjentowi uwagę na konieczność usunięcia wszystkich potencjalnych ognisk zakażenia i regularnych wizyt u stomatologa. Łuszczyca może być także prowokowana przez niektóre grupy powszechnie stosowanych leków, m.in. β-adrenolityki, niektóre leki przeciwdepresyjne, np. lit, także kwas acetylosalicylowy czy inne leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Należy jeszcze zwracać uwagę na reakcję pacjenta na promieniowanie UV, które zwykle jest korzystne i stanowi jedną z metod terapii łuszczycy.

MT: Jakie są inne formy leczenia?

A.L.-Ś.: U pacjentów z łuszczycą o łagodnym oraz średnim nasileniu najczęściej wystarczy leczenie miejscowe, które z powodzeniem może prowadzić lekarz pierwszego kontaktu. Powinno ono być także stosowane w przypadku resztkowych zmian łuszczycowych po leczeniu ogólnym. Do najszerzej stosowanych preparatów miejscowych należą cygnolina, glikokortykosteroidy oraz pochodne witaminy D3. Leczenie powinno być uzupełnione regularnym stosowaniem emolientów, które zmniejszają nasilenie złuszczania, świąd oraz istotnie wpływają na liczbę nawrotów. Podstawą leczenia jest stosowanie preparatów keratolitycznych zawierających mocznik i kwas salicylowy, co pozwala na usunięcie nawarstwień łusek, które utrudniają penetrację leków przeciwłuszczycowych w głąb zmian chorobowych. Pozostałe leki trzeba dawkować z dużą ostrożnością. Cygnolina może powodować toksyczne odczyny i z tego powodu nie można jej stosować na okolice fałdów i twarz. Poza tym ze względu na nieprzyjemny zapach nie zawsze jest akceptowana przez pacjentów. Natomiast istotną zaletą leku jest możliwość uzyskania u części chorych wielomiesięcznych remisji. Preparat powinien być stosowany przez doświadczonych lekarzy, żeby nie doszło do poważnych powikłań w trakcie terapii.

Rekomendowanym leczeniem są również glikokortykosteroidy miejscowe, które dają istotną poprawę kliniczną, ale ich długotrwałe stosowanie wiąże się z ryzykiem powikłań w postaci ścieńczenia lub zaniku skóry, teleangiektazji. Dlatego staramy się zalecać te najsłabsze i stosujemy je możliwie krótko. Poza tym u części chorych obserwuje się reakcję z odbicia, czyli nawrót ognisk łuszczycowych w krótkim czasie po zakończeniu leczenia. GKS miejscowe można kojarzyć z pochodnymi witaminy D3, z którymi wykazują działanie synergistyczne. Trzeba jednak pamiętać, że preparaty są dość drogie i mogą być nieosiągalne dla niektórych pacjentów.

Alternatywą dla podawania GKS miejscowych i cygnoliny jest fototerapia, począwszy od lokalnych naświetlań po napromienienie całej powierzchni ciała. Wykorzystuje się zarówno szerokopasmowe promieniowanie UVB, jak i niezwykle skuteczne nowoczesne lampy emitujące promieniowanie o wąskim spektrum (tzw. selektywna fototerapia 311 nm). W niektórych przypadkach metodą z wyboru jest PUVA, która daje bardzo dobre efekty i długotrwałe remisje. Trzeba jednak pamiętać, że promieniowanie ultrafioletowe jest czynnikiem o udowodnionym działaniu karcynogennym. Ryzyko wzrostu częstości nowotworów dotyczy zarówno czerniaka, jak i nieczerniakowych raków skóry. Dlatego terapia ta musi być prowadzona w ośrodkach specjalistycznych i nie zaleca się – o co często pytają nas pacjenci – korzystania przez nich z solarium. U dzieci, ze względu na młody wiek, kiedy predyspozycja do tworzenia się nowotworów w przyszłości jest znacznie wyższa, ogranicza się stosowanie tej metody.

Problem terapeutyczny mogą stanowić też zmiany łuszczycowe zlokalizowane na twarzy, gdzie należy aplikować preparaty delikatniejsze w postaci kremów, lotionów z odpowiednim doborem składników o mniejszym stężeniu. Dobrze sprawdzają się tu inhibitory kalcyneuryny, trzeba jednak pamiętać, że mają one rejestrację tylko w AZS i przed rozpoczęciem terapii należy o tym poinformować pacjenta. GKS należy stosować w tej lokalizacji bardzo ostrożnie ze względu na możliwość wystąpienia licznych działań niepożądanych (atrofii skóry, teleangiektazji, okołoustnego lub okołoocznego zapalenia skóry).

W przypadku niepowodzenia terapii alternatywą mogą być pochodne witaminy A – tazaroten, jedyny obecnie miejscowy retinoid dopuszczony do stosowania w leczeniu łuszczycy. Lek ten cechuje się znacznie mniejszym odsetkiem uzyskiwanej poprawy w porównaniu z innymi miejscowymi lekami przeciwłuszczycowymi, a dodatkowo jego stosowanie wiąże się ze znacznym podrażnieniem i łuszczeniem skóry, co stanowi powód odstawienia tego leku przez część pacjentów. Dlatego lek ten należy stosować jedynie jako alternatywną formę leczenia, która może być zalecana w przypadku niepowodzenia terapii innymi lekami miejscowymi. 

MT: Kiedy należy wdrożyć leczenie systemowe?

A.L.-Ś.: Jeżeli te metody zawodzą, a zwłaszcza jeżeli mamy do czynienia z łuszczycą nasiloną (powyżej 10 proc. powierzchni ciała), należy rozważyć leczenie ogólne. Terapia ta powinna być jednak wdrażana przez specjalistę dermatologa. Podstawą leczenia łuszczycy ciężkiej, nawrotowej są retinoidy doustne. Są to kuracje wielomiesięczne, które wymagają monitorowania takiego pacjenta pod względem działań niepożądanych, szczególnie uszkodzenia wątroby, rozregulowania gospodarki lipidowej, co zresztą jest typowe. U kobiet rzadko zalecamy te leki ze względu na ich działanie teratogenne.

Inną grupą leków są leki immunosupresyjne, jak metotreksat czy cyklosporyna A, które też wymagają odpowiedniego przygotowania pacjenta, a potem monitorowania w trakcie leczenia. Nową grupę leków stanowią leki biologiczne, które są stosowane w programach lekowych. Kwalifikowani są do nich pacjenci, którzy nie reagują na leczenie standardowe. Stosuje się kilka leków, przede wszystkim ustekinumab i inhibitory TNF-α: etanercept, adalimumab.

MT: Na co będzie chciała pani zwrócić uwagę uczestników kongresu?

A.L.-Ś.: Podczas kongresu będę mówić o rozpoznawaniu łuszczycy i możliwościach leczenia w ramach POZ. Wskażę też przypadki, które wymagają leczenia specjalistycznego, przedstawię zasady opieki nad pacjentem z łuszczycą i zwrócę uwagę na odpowiedni dobór leków i podstawowe zalecenia profilaktyczne. Zachęcam do udziału w kongresie, bo to lekarz POZ edukuje pacjenta na temat zdrowego stylu życia, czuwa nad jego chorobami, a łuszczyca jest problemem nie tylko skóry, ale całego organizmu i wymaga kompleksowego podejścia. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest niezastąpionym partnerem każdego dermatologa. Dlatego zapraszam gorąco do dyskusji podczas pierwszego kongresu dermatologicznego przygotowanego z myślą o lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej – Akademia po Dyplomie „Dermatologia w POZ”. Liczę na państwa obecność. Do zobaczenia w październiku w Warszawie.