Prawo

Lekarz z SOR mnie nie wyleczył!

Lek. Magdalena Czuba

Specjalistka medycyny sądowej, Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Próby obarczania lekarzy winą za brak dbałości o swój stan zdrowia są rażąco niesprawiedliwe, zwłaszcza w sytuacji, gdy kontakt z lekarzem ma charakter incydentalny

Small 140702 2sb6452 x opt

Lek. Magdalena Czuba



Ustawodawca, tworząc zręby nowego systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego i wyodrębniając szpitalne oddziały ratunkowe, zakładał stworzenie wysokospecjalistycznej sieci placówek skoncentrowanych wyłącznie na ratowaniu życia i zdrowia w sytuacjach nagłych. Nie wziął najwyraźniej pod uwagę, że udoskonalana od dziesięcioleci zdolność do radzenia sobie rodaków w niesprzyjających okolicznościach społeczno-gospodarczych sprawi, że idea ta poddana będzie tak wielkiej próbie, a korytarze SOR zapełnią się gromadami zniecierpliwionych pacjentów oczekujących np. na usunięcie drzazgi z palca, uleczenie kaca czy biegunki, zniwelowanie nękających od lat bólów krzyża, poradę w sprawie zaczerwienionego gardła lub wypadających włosów.

Pomimo wielu lat funkcjonowania nowego systemu w społeczeństwie silne jest przekonanie, że optymalną i najszybszą drogą uzyskania pomocy lekarskiej jest zgłoszenie się bezpośrednio do szpitala, najlepiej w godzinach nocnych lub w dni wolne od pracy, aby uniknąć odesłania do placówek ambulatoryjnych. Zamiast tracić czas najpierw na udanie się do przychodni POZ, do laboratorium w celu wykonania badań, potem do poradni specjalistycznej – o wiele łatwiej, szybciej i wygodniej jest udać się do czynnego całą dobę SOR, gdzie „wszystko jest na miejscu”: i doświadczeni lekarze, i możliwość wykonania specjalistycznych badań. A to wszystko „od razu”, bez kolejki i bez konieczności wielomiesięcznego oczekiwania.

Dlaczego zatem pacjent miałby być naiwny i nie skorzystać z tej cudownej okazji, poświęcając czas na wydeptywanie ścieżek między poradniami i zapisywanie się na kolejne listy oczekujących? Ilustrację pokutujących poglądów na temat roli SOR – nie tylko wśród obywateli, lecz także wśród prokuratorów – stanowi poniższy przykład.

Historia z fatalnym finałem

W listopadzie 2013 roku, kilka tygodni po śmierci 32-letniej kobiety, jej mąż złożył do prokuratury zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa. Wynikało z niego, że od stycznia 2011 roku jego żona, cierpiąca na bóle brzucha, obrzęki i krwawienia z dróg rodnych daremnie szukała pomocy w różnych placówkach opieki zdrowotnej. Dopiero w sierpniu 2011 roku rozpoznano u niej raka szyjki macicy i podjęto leczenie onkologiczne, które jednak z uwagi na zaawansowanie choroby zakończyło się niepomyślnie.

Prokuratura zabezpieczyła obfitą dokumentację medyczną pacjentki, obejmującą również okres półtorarocznego leczenia onkologicznego, przesłuchała świadków i wystąpiła o wydanie opinii w sprawie prawidłowości leczenia kobiety na wszystkich jego etapach. Z uwagi na szeroki zakres koniecznych do oceny zagadnień opinię wspólnie wydawał zespół składający się z wielu specjalistów: medycyny sądowej, ginekologii onkologicznej, urologii i chorób wewnętrznych. Skoncentrujmy się na podstawowej kwestii, jaką w tej sprawie stanowił moment rozpoznania choroby.

Z zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa wynikało, że mąż obarcza winą za opóźnienie rozpoznania nowotworu niemal wyłącznie lekarza, który badał jego żonę w styczniu 2011 roku na SOR jednego ze szpitali wojewódzkich. Kobieta zgłosiła się tam z powodu trwającego od czterech dni krwawienia z dróg rodnych, a lekarz po wykonaniu badań podstawowych miał nie zalecić żadnych badań specjalistycznych, nie przyjął jej do szpitala i nie podjął leczenia, ale odesłał z zaleceniem konsultacji ginekologicznej w trybie ambulatoryjnym. Mąż podał, że po wizycie na SOR żona poczuła się lepiej, choć jeszcze przez kilka dni krwawiła. Krwawienie to jednak nie było na tyle silne, by kobieta zdecydowała się udać na zleconą konsultację ginekologiczną, zwłaszcza że z zeznań męża wynikało, iż podobne epizody plamień i krwawień międzymiesiączkowych występowały u niej już od kilku miesięcy. W ciągu kolejnego pół roku krwawienia nawracały, dołączyły się do nich bóle brzucha i obrzęki kończyn dolnych. Kobieta miała wielokrotnie zgłaszać się do różnych poradni w miejscu zamieszkania, ale „nikt nie chciał jej pomóc”. Dopiero w lipcu 2011 roku ginekolog wykrył raka szyjki macicy i skierował kobietę do szpitala onkologicznego. Tam okazało się, że na operację jest już za późno, i leczono ją „naświetlaniami i chemią”.

Z dostarczonej dokumentacji medycznej wynikało, że w trakcie wizyty na SOR w styczniu 2011 roku kobieta podała, iż dwukrotnie rodziła, nie poroniła, nie chorowała ginekologicznie, znajdowała się w połowie cyklu miesiączkowego. W badaniu ginekologicznym z odchyleń od normy opisano mierne krwawienie z dróg rodnych. W badaniu USG stwierdzono normalnej wielkości macicę z endometrium grubości 7 mm, prawidłowe przydatki, bez wolnego płynu w zatoce Douglasa. Wartości ciśnienia tętniczego, tętna i temperatury ciała były prawidłowe. Zalecono kontrolę ginekologiczną u lekarza prowadzącego.

Wizyta u ginekologa i kolejne badanie ginekologiczne odbyło się jednak dopiero w czerwcu 2011 roku. Żadna dokumentacja medyczna nie potwierdzała wyrażonych przez męża w doniesieniu informacji o „wielokrotnym i daremnym” poszukiwaniu przez ten czas pomocy lekarskiej. W wywiadzie pacjentka podała świąd i pieczenie pochwy, upławy, pobolewanie brzucha, regularne miesiączki, krwawień nie zgłaszała. W badaniu ginekologicznym stwierdzono obecność w pochwie dużej ilości wydzieliny zapalnej, tkliwość macicy i przydatków, w badaniu USG – poszerzone obrysy przydatków. Zalecono antybiotyk, typowe leczenie przeciwzapalne i łagodzące oraz kontrolę po zakończeniu terapii. Jednak zamiast do ginekologa miesiąc później (w lipcu 2011 roku) kobieta zgłosiła się do lekarza POZ, podając pobolewania podbrzusza i pieczenie pochwy. Lekarz zlecił badania laboratoryjne (morfologię krwi i OB) oraz kontrolę ginekologiczną. Po tygodniu pacjentka wróciła do lekarza POZ z wynikami badań dodatkowych – poza przyspieszonym OB do 30/godz. wyniki mieściły się w granicach normy. Kilka dni później kobieta udała się do prywatnego gabinetu ginekologicznego, z którego otrzymała skierowanie do szpitala z rozpoznaniem „krwawienie z dróg rodnych”. W tym samym tygodniu zgłosiła się na oddział ginekologiczny, gdzie prowadzono dalszą diagnostykę, ostatecznie rozpoznając raka płaskonabłonkowego szyjki macicy naciekającego przymacicza (wg FIGO IIB), i rozpoczęto wielomiesięczne leczenie, które jednak zakończyło się zgonem pacjentki w 2013 roku.

Zawinił system czy człowiek

Pytania prokuratury dotyczyły głównie możliwości wcześniejszego rozpoznania nowotworu, a w szczególności odpowiedzi na pytanie: „Czy lekarz SOR dołożył należytej staranności i wykonał wszystkie niezbędne badania, które mogłyby doprowadzić do wcześniejszego wykrycia raka szyjki macicy, i czy były wskazania do hospitalizacji pacjentki?”.

Opiniujący biegli przyznali, że występujące u pacjentki objawy były niepokojące i wymagały przeprowadzenia diagnostyki onkologicznej. Gdyby taka diagnostyka została przeprowadzona, z dużym prawdopodobieństwem umożliwiłaby wcześniejsze wykrycie i leczenie nowotworu. Czy zatem lekarz SOR nie dopełnił obowiązków i popełnił błąd?

Zgodnie z ówczesnym rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego: „Szpitalny oddział ratunkowy (…) udziela świadczeń opieki zdrowotnej polegających na wstępnej diagnostyce oraz podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego”. Lekarz badający pacjentkę na SOR był więc zobowiązany do przeprowadzenia „wstępnej diagnostyki” i na jej podstawie ustalenia, czy pacjentka znajduje się w sytuacji „nagłego zagrożenia zdrowotnego”, a w razie potwierdzenia istnienia takiego zagrożenia powinien „podjąć leczenie w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych”.

Lekarz SOR wykonał te obowiązki prawidłowo i adekwatnie do sytuacji zdrowotnej pacjentki. Zakres badań obejmujących wywiad, badanie ginekologiczne, pomiar podstawowych parametrów życiowych i badanie USG pozwolił na weryfikację, czy w związku z objawem w postaci krwawienia z dróg rodnych istnieje stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. W tym przypadku taki stan nie istniał, gdyż krwawienie było mierne, a stan ogólny pacjentki dobry. Nie było zatem konieczności podejmowania jakichkolwiek dalszych czynności diagnostycznych oraz leczniczych na SOR. Diagnostyka i leczenie powinny być kontynuowane w warunkach ambulatoryjnych, o czym pacjentkę poinformowano.

Postępowanie kolejnych lekarzy, biorących udział w procesie diagnostyczno-leczniczym pacjentki, również oceniono jako prawidłowe. Zaawansowane stadium nowotworu, w jakim pacjentka podjęła diagnostykę i terapię, ograniczało szansę na wyleczenie i zdeterminowało dalszy, niekorzystny przebieg choroby.

W tej sytuacji można postawić zasadnicze pytania:

1. Skoro żaden z lekarzy badających pacjentkę nie popełnił błędu, to czy kogoś można obarczyć winą za to, iż u młodej, 30-letniej kobiety, matki dwojga dzieci, stosunkowo łatwy do rozpoznania i dający uchwytne objawy nowotwór rozpoznano w tak zaawansowanym stadium?