Dostęp Otwarty

Liderzy

Jak Polka pomogła Ameryce mieć więcej dzieci

O polskim wkładzie w światową endokrynologię, spojrzeniu na nasze dylematy związane z in vitro z prof. dr hab. med. Ewą Radwańską, dyrektorem Sekcji Endokrynologii i Niepłodności w Rush University w Chicago oraz współzałożycielką Fundacji Profilaktyki Endokrynologicznej im. J. Tetera, rozmawia Ryszard Sterczyński

Small ewa opt

prof. dr hab. med. Ewa Radwańska

MT: Była pani pionierką metody in vitro. Jak pani wspomina tamte czasy?


Prof. Ewa Radwańska:
Przygodę z in vitro fertilization (IVF) rozpoczęłam w Chicago, ale nim do tego doszło, zaczęłam specjalizację z endokrynologii ginekologicznej u doc. Jerzego Tetera w Warszawie (pioniera endokrynologii reprodukcji w Polsce), jak również doktorat i badania naukowe w tej dziedzinie. Moje zainteresowanie leczeniem niepłodności rozkwitło w Anglii, gdzie w latach 70. pracowałam w zespole prowadzącym wiele badań. Pozwoliły one udoskonalić m.in. metodologię mierzenia hormonów we krwi, która stała się nieodzownym składnikiem monitorowania wszystkich cykli leczenia niepłodności, szczególnie in vitro. Za swój wkład naukowy otrzymałam fellowship od British Ministry of Health. Pracowałam w tej dziedzinie ze sławnym endokrynologiem brytyjskim Geraldem Swyerem, który był moim nauczycielem i pionierem leczenia niepłodności, a głównie wywoływania owulacji, co było możliwe dzięki wprowadzeniu do użytku gonadotropin. Są one do dzisiaj używane w indukcji owulacji. Zrobiłam też w Londynie specjalizację z ginekologii (MRCOG). Wszystko to poskutkowało zaproszeniem mnie w 1976 roku do University of North Carolina w USA. Tam założyłam program leczenia niepłodności, by w 1981 roku przenieść się do Chicago. W USA musiałam też oczywiście zdać egzaminy specjalizacyjne. W tym czasie w Anglii równolegle Robert Edwards i Patrick Steptoe pracowali w zaciszu laboratorium nad leczeniem niepłodności metodą in vitro. Dopiero kiedy efekty ich pracy naukowej w 1978 roku zostały uwieńczone narodzinami Luizy Brown, pierwszego „dziecka z probówki” (dzisiaj ma ponad 30 lat), świat dowiedział się, że jest możliwe zapłodnienie pozaustrojowe. Ta metoda od razu zyskała w Ameryce uznanie, bo jako pierwszy zajął się nią prof. Howard Jones z Johns Hopkins University, jeden z najlepszych i najbardziej szanowanych amerykańskich ginekologów. Praktycznie wziął na swoje barki zmagania z pierwszymi społecznymi wątpliwościami. W ten sposób w Norfolk (Wirginia) powstał pierwszy program leczenia in vitro w Ameryce. Obecnie w USA działa kilkaset uniwersyteckich i niezależnych ośrodków leczenia niepłodności – tylko w Chicago jest ponad 20 takich programów. Każdy ma swoje laboratorium, lekarzy, embriologów i wszystkie są prywatne (jak olbrzymia większość ośrodków medycznych w USA), bez dotacji rządowych. Nasz program IVF w Rush University jest najstarszy w Chicago (założyliśmy go w 1983 roku) i wyszkolił wielu specjalistów.


MT: Czy są duże różnice między programami?


E.R.:
Nie. Programy są kierowane przez specjalistów. Odczynniki, pipetki, inkubatory – wszyscy kupujemy takie same. Różnice w procedurze pobudzania jajników są nieduże, dotyczą niuansów, które odzwierciedlają umiejętności specjalistów i ich podejście do problemu. Corocznie każdy ośrodek zgłasza swoje wyniki do zbiorczego rejestru CDC (Center of Disease Control), które następnie są prezentowane na forum krajowym, co pozwala przedyskutować i udoskonalić procedury. Specjaliści wiedzą, jakie są w ginekologii trendy i skuteczność metod, ile się dzieci rodzi, ile jest poronień, ciąż mnogich w poszczególnych ośrodkach. Metoda in vitro jest tutaj od dawna uznana i dostępna każdemu. Niewiele można przy niej zmienić lub ukryć.


MT: Ale błędy się zdarzają?


E.R.:
Amerykańscy lekarze pracują pod bardzo silną presją eliminowania błędów. Wszystkie procedury za każdym razem są wielokrotnie sprawdzane. Pacjentki mają swój numer, przed samym zabiegiem in vitro muszą potwierdzić tożsamość, że rozumieją, co będzie wykonywane i na co się zgadzają. Każda czynność jest ściśle rejestrowana w komputerach i sprawdzana. Ośrodek w Rush University Medical Centre, gdzie pracuję, ma akredytację referencyjnej placówki w dziedzinie reprodukcji, a w programie, który prowadzę, nie było żadnej pomyłki od 32 lat.


MT: Czy dużo par w Chicago korzysta z programu in vitro?


E.R.:
Bardzo dużo, bo problem niepłodności pogłębia się. Jest to tendencja światowa i dotyczy 10-18 proc. par w wieku rozrodczym. W USA to zagadnienie jest przytłumione dzięki napływającym z Ameryki Południowej imigrantom, którzy z natury są wielodzietni. Z tego powodu statystyki krajowe pokazują, że przyrost naturalny jest nadal dodatni, co nie do końca jest prawdą wśród obywateli amerykańskich. Ocenia się, że w USA żyje ok. 15 proc. niepłodnych par.


MT: Przez całe życie szukała pani przyczyn niepłodności. Jaka jest ta najważniejsza?


E.R.:
Kobiety pragną mieć dzieci w coraz starszym wieku. Młodzi, wykształceni, rdzenni Amerykanie odkładają myśl o rodzicielstwie na dalsze lata, co zmniejsza szansę zajścia w ciążę. Wiadomo, że jajeczka kobiet po 40. r.ż. znacznie już straciły na jakości. Poza tym u kobiet, gdy przeminą lata, kiedy miały szansę bez problemów zajść w ciążę, mogą rozwinąć się choroby, które często prowadzą do niepłodności, jak endometrioza, mięśniaki. Wiele z nich przechodzi też operacje wycięcia wyrostka robaczkowego czy torbieli jajnikowych, po których mogą w brzuchu powstać zrosty, co też ma wpływ na płodność. Niejednokrotnie dołącza się do tego otyłość, która utrudnia zajście w ciążę w tym wieku. W efekcie tworzy się spory pakiet problemów, prowadzących do niepłodności. Tendencja opóźniania macierzyństwa jest coraz bardziej wyraźna i dotyczy wszystkich społeczeństw, także Polski.


MT: Do którego momentu pary powinny starać się o dziecko w sposób naturalny, a kiedy powinny pomyśleć o zapłodnieniu pozaustrojowym?


E.R.:
Z medycznego punktu widzenia stan, w którym para stara się o dziecko w sposób naturalny, powinien trwać około roku. I rzeczywiście, statystyka pokazuje, że jeśli nie ma żadnych problemów, to 85 proc. par osiąga w tym okresie spełnienie rodzicielskich potrzeb. Pozostałe 15 proc. tworzy pulę par, którym się to nie udaje. Rodzi to kolejne problemy. Im taka para jest starsza, tym mniej pozostaje czasu, by zająć się niepłodnością. Bowiem wymaga ona przeprowadzenia obszernej diagnostyki, kilku lat leczenia, połączonego niekiedy z zabiegami operacyjnymi, laparoskopią, przecinaniem zrostów, leczeniem endometriozy. Jeżeli kobieta jest młoda i ma konkretną przyczynę niepłodności, np. mięśniaki, często wystarczy je usunąć, by zaszła w ciążę. Natomiast jeśli nie ma konkretnej przyczyny, czas potrzebny na rozpracowanie problemu niepłodności wydłuży się o dwa, a nawet trzy lata, a jej rezerwa jajnikowa znacznie się w tym okresie zmniejszy. Lekarze powinni tak pokierować terapią niepłodności, by nie każdy przypadek kończył się in vitro, ale z drugiej strony – żeby też nie opóźniać wprowadzenia tej metody. Trzeba pamiętać, że jeśli kobieta jest po 40. r.ż., to z 55 proc. szans na zajście w ciążę ma zaledwie ok. 5 proc., nawet przy użyciu najlepszej terapii.

Small ivf children opt

Spotkanie na 25-lecie programu. „Moje" najstarsze dzieci już dawno mnie przerosły!


MT: Ale nie zawsze przyczyna niepłodności leży po stronie kobiety.


E.R.:
Oczywiście, tzw. czynnik męski odgrywa rolę pierwszoplanową w połowie wszystkich przypadków niepłodności. Czasami w opisie badania widać, że liczba plemników w nasieniu jest tak mała, że nie ma szans, by doszło do zapłodnienia drogą naturalną. Można wtedy spróbować leczenia hormonalnego mężczyzny, inseminacji (czasem nawet po zamrażaniu wielu próbek nasienia), można też stymulować cykl, co często dobrze skutkuje, ale też wiele zależy od wieku kobiety i od tego, w jakim stopniu mamy do czynienia z niedoborem plemników. Niejednokrotnie w trakcie leczenia okazuje się, że nie ma szans na zapłodnienie, bo nie da się pobudzić plemników, i trzeba korzystać z in vitro. W takich przypadkach lekarz i para muszą podjąć decyzję indywidualnie.

W skrajnych przypadkach na ich życzenie można użyć nasienia dawcy. Używamy wyłącznie zamrożonych próbek nasienia z banków spermy. Zobowiązane są one przeprowadzać badania genetyczne i mikrobiologiczne dawców, które powtarzane są po sześciomiesięcznej kwarantannie nasienia. Problem męski bierze się na ogół z wad wrodzonych. In vitro oraz ICSI (intracytoplasmic sperm injection) jest wtedy metodą z wyboru. Metoda ta polega na wstrzyknięciu pojedynczego plemnika do dojrzałej komórki jajowej. Jest to jak gdyby samograj, zmuszający plemnik do zapłodnienia jajeczka. Embriolog może wybrać pod mikroskopem najbardziej żywotny plemnik i wstrzyknąć go prosto do jajeczka. Metoda ICSI ponad 20 lat temu zrewolucjonizowała zapłodnienie pozaustrojowe, w co najmniej w połowie przypadków niepłodności zwiększając szansę zapłodnienia. Szczególnie dobrze sprawdza się u kobiet starszych, u których otoczka jajeczek z wiekiem grubieje i plemnikom trudno się przez nie przebić. Jest to metoda bardzo skuteczna i poprawiająca statystycznie wyniki in vitro w każdym przypadku, a w przypadku niepłodności męskiej jedyna, którą warto stosować. W Szwecji, Francji, Izraelu i wielu krajach takie zabiegi są refundowane.


MT: Obserwuje pani polskie zmagania z leczeniem niepłodności. Co panią najbardziej zaskakuje w dyskusji trwającej 12 lat?