Uporczywa terapia nie służy pacjentowi

lekarskiej i interesowi pacjenta. Ponad 90 proc. lekarzy przyznało, że w pewnych okolicznościach nie rozszerzali terapii, a 70 proc. stwierdziło, że przerywali niecelowe działania terapeutyczne. Wyniki polskie były zbieżne z badaniami przeprowadzonymi w zachodniej Europie. Różnica polegała na tym, że polscy lekarze robili to po kryjomu, do dokumentacji wpisuje tego typu procedury nie więcej niż 10-15 proc., podczas kiedy na Zachodzie zwykle dopełnia się wszystkich formalności.

MT: Dlaczego w Polsce nie wpisują ograniczenia lub zaprzestania uporczywej terapii w dokumentacji?

A.K.: Zazwyczaj odpowiedzi o powód zaniedbania były takie, że nie wiedzą, jak to robić, bo nie ma odpowiednich formularzy. Tymczasem muszą wpisywać tę procedurę medyczną, ponieważ w innym wypadku działaliby jakby nieformalnie, nieprawidłowo, nielegalnie, a przecież wszystko odbywa się zgodnie z wiedzą medyczną, przekonaniem etycznym i literą prawa, dlatego powinno być udokumentowane.

MT: Prace nad „Wytycznymi postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii” trwały aż dwa lata. Do wspólnego stołu wielokrotnie siadali lekarze, prawnicy i etycy. Na czym polegała trudność w formułowaniu tego dokumentu?

A.K.: Wytyczne oraz formularz postępowania muszą być zgodne z wiedzą i etyką medyczną oraz polskim prawodawstwem, które nie nadąża za postępem medycyny. Możliwości techniczne rosną wraz z postępem technologicznym. Dziś wiele funkcji życiowych mogą za człowieka wykonywać maszyny. Lekarz musi rozstrzygnąć, czy intensywna terapia niesie korzyści terapeutyczne, czy już tylko przyczynia się do zwiększania cierpienia pacjenta i przedłużania umierania. W Polsce wciąż nie ma odpowiednich narzędzi prawnych, które regulowałyby zaprzestanie daremnej terapii.

MT: Na czym konkretnie polega niedostosowanie polskiego prawa?

A.K.: Prace komisji ograniczyły się do analizy sytuacji, w której pacjent jest nieprzytomny, a więc pozbawiony możliwości świadomego składania oświadczeń woli. Nie może powiedzieć: chcę spokojnie odejść. To inni mają za niego zadecydować. Jest to szczególnie trudna sytuacja, z którą często muszą się mierzyć lekarze intensywnej terapii. W krajach zachodnich, gdzie ten problem znalazł rozwiązanie, każdy może ustanowić przedstawiciela medycznego ustalonego prawnie – najczęściej jest to bliska osoba, która zna przekonania etyczne i religijne pacjenta oraz wie, czego by chory chciał, gdyby był przytomny i mógł mówić. To ułatwia lekarzom pracę, bo wiedzą, z kim mają rozmawiać. W Polsce przedstawicielem takich chorych jest sąd opiekuńczy. Bliscy nie mogą prawnie decydować o działaniach medycznych podejmowanych wobec chorego. Sprawia nam to wiele kłopotów, bo to nie sąd jest przy pacjencie. Poza tym kiedy pacjent umiera na intensywnej terapii, lekarze czasami mają minuty na podjęcie decyzji o zastosowaniu procedur medycznych. Kiedy mielibyśmy zwrócić się do sądu i czekać na rozpatrzenie sprawy? Tak samo jak nie ma prawnej możliwości wyrażenia woli, tzw. testamentu życia, w którym można zaznaczyć, jakich procedur medycznych nie życzymy sobie w przyszłości. To są obszary, w których rozwiązaniami prawnymi nie dorównujemy państwom rozwiniętym. Powinny być poczynione kroki modyfikujące prawo tak, by było bardziej korzystne dla pacjenta i ułatwiało pracę lekarzom.

MT: W Polsce wielokrotnie podejmowano próby dyskusji na temat regulacji umożliwiających zaprzestanie daremnej terapii. Zawsze budziło to duży sprzeciw społeczny. Pojawiały się głosy, że to pierwszy krok do zalegalizowania eutanazji. Dlaczego?

A.K.: Mylenie pojęć eutanazji i zaprzestania daremnej terapii wynika z niewiedzy i niskiej świadomości społecznej. Słowo eutanazja kojarzy się jednoznacznie pejoratywnie. Kilka lat temu w ankiecie zapytano, czy można pozwolić lekarzowi, by na wyraźne życzenie cierpiącego pacjenta, z litości podał śmiertelną dawkę leku – 50 proc. odpowiedziało, że tak. Spytano dokładnie o to samo, tylko innymi słowami: czy można stosować eutanazję? Już tylko 20 proc. powiedziało, że są za. Nieuzasadnione są jednak wszelkie skojarzenia ograniczenia lub zaprzestania daremnej terapii z eutanazją, to dwa różne sposoby postępowania. Przez pojęcie „terapia daremna” rozumiemy stosowanie procedur, które nie przynoszą poprawy stanu zdrowia, a jedynie wydłużają czas umierania pacjenta, co jest błędem medycznym.

W wytycznych określiliśmy, że niepodjęcie lub odstąpienie od podtrzymywania czynności narządów może dotyczyć w szczególności takich metod jak: resuscytacja krążeniowo-oddechowa, wentylacja mechaniczna, leczenie nerkozastępcze, elektroterapia serca, mechaniczne wspomaganie krążenia, farmakologiczne wspomaganie krążenia, pozaustrojowe wspomaganie oddychania, pozaustrojowe wspomaganie wątroby. Natomiast wszelkie działania celowo zmierzające do spowodowania lub przyspieszenia śmierci są niedopuszczalne zarówno medycznie, jak i etycznie oraz prawnie. Powinniśmy pozwolić choremu odejść w naturalny sposób bez przedłużania naturalnego procesu umierania, ale też i bez jego przyspieszenia.

MT: Skoro najbliżsi pacjenta mieliby pełnić rolę pełnomocników medycznych, to musieliby mieć wiedzę, czym jest daremna terapia. Odstąpienie od zastosowania niektórych procedur przez rodziny pacjentów często jest rozpatrywane w kategoriach: może szpitalowi się to nie opłaca albo wynika z jakiegoś zaniedbania lekarzy. Rzadko zdają sobie sprawę, że jest efektem troski o godność umierającego.

A.K.: Przyczyna takiego myślenia leży w ograniczonej komunikacji lekarzy z bliskimi pacjenta, którzy czują się zagubieni w nowej i zazwyczaj przerażającej ich sytuacji, nie rozumieją medycznej nomenklatury. Często lekarze wychodzą z założenia, że ważniejsze jest zajmowanie się chorym niż tłumaczenie jego rodzinie zawiłości związanych z jego stanem i podejmowanymi zabiegami. Ale rozmowa z bliskimi jest jednym z punktów opracowanych przez nas wytycznych. Ma bowiem zasadnicze znaczenie dla prawidłowego procesu terapeutycznego w okresie umierania, w tym dla ograniczenia terapii daremnej. Dlatego w naszej wrocławskiej Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii organizujemy spotkania dla rodziny pacjenta, na których obecni są lekarze i pielęgniarka prowadząca, jak dzieje się to w Stanach Zjednoczonych czy krajach Europy Zachodniej. Jesteśmy przekonani, że rodzina powinna mieć pełną świadomość medycznego i etycznego uzasadnienia niepodjęcia lub odstąpienia od daremnej terapii. Z naszych doświadczeń wynika, że jeśli poświęcimy czas na rozmowę, zwykle dochodzi do porozumienia.

Jednocześnie bliscy pacjenta nie mogą być obciążani odpowiedzialnością za decyzje w sprawie pacjenta. W wytycznych określamy, że pod ograniczeniem terapii daremnej powinno podpisywać się dwóch lekarzy z zespołu leczącego, specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii lub intensywnej terapii, wraz z ordynatorem oddziału. Jeśli jest taka potrzeba, mogą oni zasięgnąć dodatkowo opinii innego specjalisty. Trzeba pamiętać, że ograniczenie lub odstąpienie od określonych procedur nie oznacza całkowitego zaniechania leczenia.

MT: Na czym polega dalsze postępowanie określone w wytycznych?

A.K.: Decyzja o ograniczeniu wspomagania pracy niektórych narządów nie zwalnia z leczenia paliatywnego. Nadal duże znaczenie ma eliminacja cierpienia poprzez uśmierzanie bólu, gorączki czy niepokoju. Podajemy więc leki uspokajające lub nasenne. Lekarze mają też obowiązek zapewnienia choremu optymalnego komfortu do ostatnich chwili życia, na przykład poprzez żywienie, nawadnianie, pielęgnację, a także zapewnienie kontaktu z rodziną. Na oddziale intensywnej terapii naszego szpitala bliscy mogą przebywać z pacjentami całą dobę, w tym przypadku nie wprowadzamy żadnych ograniczeń.

MT: Decyzja o niepodjęciu lub odstąpieniu od określonych procedur medycznych powinna być wpisana do dokumentacji. Opracowany przez was formularz jest dość obszerny. Co zawiera?

A.K.: Przede wszystkim dokładny opis uzasadnienia decyzji o niepodjęciu lub odstąpieniu od określonego rodzaju postępowania. Działania lekarzy powinny być omówione w aspekcie klinicznym: stan chorego, rozpoznanie, problemy terapeutyczne, ale też w aspekcie etycznym i środowiskowym.

MT: Na czym polega opisanie aspektu środowiskowego i etycznego?

A.K.: W dokumencie zapewniamy, że pomimo ograniczenia terapii służącej podtrzymywaniu czynności narządów przez cały czas prowadzone będzie postępowanie paliatywne. Wpisujemy także rozmowy, które przeprowadziliśmy z bliskimi, „dla określenia najlepszych interesów pacjenta w obecnym stanie” – jak zapisano w protokole. Proponujemy omówienie następujących problemów: ewentualne wyrażone w przeszłości oświadczenia woli pacjenta co do kontynuowania procedur podtrzymujących życie w sytuacji porównywalnej do obecnej; ewentualne wyrażone wcześniej życzenia pacjenta co do postępowania w sytuacji zagrożenia lub schyłku życia, które byłyby znane rodzinie pacjenta lub innym najbliższym mu osobom; uznawane przez pacjenta przekonania światopoglądowe, w tym moralne i etyczne; aktualny stan świadomości pacjenta i rokowanie co do przeżycia, poprawy klinicznej, wyleczenia i rehabilitacji po opuszczeniu oddziału intensywnej terapii; stosowane aktualnie metody leczenia, w tym ich skuteczność i inwazyjność, i na koniec plan dalszego postępowania z pacjentem.

Chociaż trzymając się regulacji prawnych, nie musimy rozmawiać z najbliższymi, bo jak już wspomniałem, przedstawicielem nieprzytomnego chorego jest sąd, to takie postępowanie byłoby niehumanitarne. Nie dopuszczamy możliwości, żeby nie rozmawiać z rodziną i nie przejść z nią trudnego momentu odchodzenia kogoś bliskiego. W praktyce zwracamy się do sądu w sytuacji, jeśli rodzina umierającej osoby nie zgadza się na zaprzestanie daremnej terapii, mimo że lekarze są przekonani o słuszności takiego postępowania. Co jest o tyle trudne, że przebieg choroby często jest gwałtowny, decyzje należy podejmować szybko, a sąd działa relatywnie wolno.

MT: Na ile wiążące są wytyczne i protokół postępowania?

A.K.: W wielu krajach wytyczne i protokół postępowania są wdrożone do systemu opieki medycznej. Na polskim gruncie jest to tylko propozycja uporządkowania sytuacji i ułatwienia pracy personelowi OIT. Chcemy, żeby lekarze przestali ukrywać decyzje o ograniczeniu daremnej terapii. Mogą z zaproponowanych przez naszą komisję rozwiązań skorzystać, ale nie muszą. W Polsce od lat lekarze opieki paliatywnej i intensywnej terapii apelują, żeby usystematyzować i skodyfikować procedurę zaprzestawania daremnej terapii. Wcześniej ten temat podejmowali pediatrzy razem ze specjalistami medycyny paliatywnej. Mamy nadzieję, że uda się wypracować postępowanie, które byłoby oficjalną procedurą medyczną.