MT: Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP) w ramach dyskusji w sejmie nad Ustawą o zdrowiu publicznym może zostać wchłonięty przez Narodowy Program Zdrowia (NPZ). Dlaczego psychiatrzy z Komisji ds. Reformy Opieki Psychiatrycznej i NPOZP Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego sprzeciwiają się temu?

prof. dr hab. med. Jackek Wciórka

PROF. JACEK WCIÓRKA: Nowe usytuowanie prawne NPOZP pogorszy jego szanse realizacyjne, zwłaszcza w tej części, która wiązała się ze środowiskową reformą systemu opieki psychiatrycznej w Polsce. Sednem tej reformy jest to, by udostępnić potrzebującym pierwszy kontakt z leczeniem psychiatrycznym jak najbliżej miejsca zamieszkania chorego, jego środowiska życia, bez konieczności migracji do dużych i zwykle odległych szpitali lub instytucji opiekuńczych, co determinuje dość jednostronną i nieefektywną instytucjonalizację pomocy. Na świecie pozytywy takiego deinstytucjonalizującego trendu obserwuje się od 40-50 lat. Choć w Polsce nie mamy większych sukcesów na tym polu, to teraz zanosi się na kompletną zapaść. Nie chcemy, by palące potrzeby polskiej psychiatrii rozmyły się w powodzi innych problemów, a ich rozwiązywanie zostało zaniechane. A że tak się stanie, jeśli NPOZP straci rangę ustawową, podpowiadają dotychczasowe doświadczenia.

MT: Jakie mogą być konsekwencje takiego negatywnego scenariusza?

J.W.: Nasze wysiłki będą ogniskowały się tylko wokół wybranych zagadnień, zaś zmiany systemowe ustaną. Będą wyspy entuzjazmu i dobrego działania oraz morze niezainteresowania i lekceważenia spraw psychiatrycznych. Będzie również spadała satysfakcja z pracy samych psychiatrów i innych pracowników ochrony zdrowia psychicznego, którzy w niesprzyjających warunkach będą mieli ograniczone możliwości skutecznego i godnego leczenia. Zasoby materialne i ludzkie publicznej psychiatrii będą kruszeć. Oznacza to pogarszanie się jakości i bezpieczeństwa warunków leczenia oraz utratę ducha i morale personelu – już teraz rośnie frustracja, wypalenie oraz słabnie motywacja do podejmowania trudnych problemów. Na dodatek przenosi się to na kolejne pokolenia. Młodzi adepci zawodów medycznych widzą, jaka jest sytuacja lecznictwa psychiatrycznego, i nie chcą w tym kierunku rozwijać swoich zainteresowań. A nasza praca jest przecież nie tylko niezwykle ciekawa i bardzo potrzebna, ale ma duży potencjał rozwoju, innowacyjności.

Zapewne bardziej rozwinie się lecznictwo prywatne, w jakimś stopniu fundowane ze środków publicznych, jednak dostępne głównie dla ludzi zamożnych. W publicznej psychiatrii będziemy obserwować coraz większe białe plamy – chory, zwłaszcza wymagający więcej uwagi i nakładu pracy, zostanie zmuszony do pokonywania dziesiątków kilometrów, by znaleźć pomoc, zaś same świadczenia zostaną ograniczone do minimum. W tej sytuacji pacjenci w większym stopniu będą rezygnować z szukania pomocy. A to oznacza wzrost liczby samobójstw i innych zachowań ryzykownych, konfliktów z prawem, nieprzystosowania społecznego oraz kosztowną marginalizację życia takich chorych. Problemami nieleczonych lub niedostatecznie leczonych pacjentów będą w większym stopniu obarczane inne instytucje, funkcjonujące poza systemem ochrony zdrowia. A przecież nawet problemy lękowe czy depresyjne, mające w zasadzie charakter epizodyczny czy okresowy, gdy nie są właściwie rozwiązywane, zaczynają się utrwalać. Ludzie tracą zatrudnienie, stają się obciążeniem dla swoich rodzin, pomocy społecznej, systemu zabezpieczenia społecznego – i problem staje się chroniczny nie tylko dla pacjenta, ale dla wszystkich.

MT: Jak ocenia pan dotychczasowe efekty realizacji NPOZP? Ponoć nie były one, mówiąc delikatnie, zadowalające.

J.W.: Program został przyjęty przez rząd w grudniu 2010 roku w związku ze znowelizowaną Ustawą o ochronie zdrowia psychicznego. Można powiedzieć, że przez cały rok 2011 był realizowany dość poprawnie. Tworzono wówczas plany lokalne, regionalne i krajowe. W wielu miejscach powstały bardzo dobre oceny zasobów i potrzeb. Część z tych planów zaczęła być wdrażana. Jednak już w roku 2012 powszechny był głos, że nie ma środków na kontynuowanie programu. Jak wiadomo, nie były one specjalnie wyasygnowane, a jedynie zalecane. Pomijam tu oczywiście wydatki NFZ, który opłaca świadczenia psychiatryczne. Natomiast na zadania inwestycyjne, modernizacyjne, reformatorskie pieniędzy brakowało. Postawę decydentów, z którą się wówczas spotykaliśmy, nazywam „czynnym niezainteresowaniem”. Wszystkim się wydawało, że można programu nie realizować i nie będzie to miało żadnych negatywnych konsekwencji. Nasze apele zbywano. Mimo że NPOZP zakładał składanie corocznych sprawozdań z jego realizacji, nikt tego nie robił.

Jednak były też zmiany pozytywne. Poza powstałymi planami zmieniała się mentalność i powstawały ciekawe inicjatywy lokalne. Bardzo dobrą współpracę mieliśmy, dla przykładu, z warszawskim samorządem, który planował i działał na rzecz powstania w stolicy kilkunastu centrów zdrowia psychicznego. Obok inicjatyw lokalnych niektóre instytucje centralne, np. Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich, Biuro Rzecznika Praw Pacjenta, Najwyższa Izba Kontroli, raportowały zły stan opieki psychiatrycznej i podejmowały interwencje na rzecz jej reformy. Ale dominowała niestety bierność i niezainteresowanie. Od 2014 roku w Sejmie zaczęto egzekwować składanie rocznych sprawozdań z wdrażania NPOZP. Nagłośniono krytykę wobec dotychczasowej bezczynności, o pewnych zadaniach zaczęto ponownie dyskutować. Wydawało się, że NPOZP powoli może stać się częścią polityki zdrowotnej państwa.

MT: Czy w innych miejscach w kraju również były jakieś pozytywne zmiany?

J.W.: Oczywiście. Znalazły się samorządy, które wyasygnowały pewne sumy pieniędzy, by swoim obywatelom stworzyć lepsze warunki zaspokojenia potrzeb zdrowotnych. Mimo problemów w skali kraju powstały warunki do utworzenia ponad 30 centrów zdrowia psychicznego – niewiele, ale zawsze coś. Tylko zabrakło postawienia kropki nad i, tj. niezbędnych regulacji prawnych i finansowych.

MT: Według planu finansowego NFZ na rok 2015 nakłady na opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień spadną z 3,65 do 3,23 proc. budżetu na świadczenia zdrowotne. Tymczasem eksperci, opierając się na danych z krajów Unii Europejskiej, wskazują, że minimum dla tego obszaru opieki zdrowotnej to 5 proc. Szwajcarzy przeznaczają na ten cel aż 12 proc. Dlaczego u nas akurat zdrowie psychiczne jest lekceważone?

J.W.: Przede wszystkim potrzeby innych świadczeń zdrowotnych zostały zaspokojone wcześniej. Na szczeblu centralnym i samorządowym chętniej dofinansowuje się onkologię, kardiologię czy ratownictwo, bo łatwiej w ten sposób o poparcie społeczne. Za psychiatrią nie stoi żadne silne lobby, w mediach mówi się o niej dość rzadko, słabszy jest też głos samych pacjentów i ich rodzin – choćby z racji wstydliwej natury problemów psychicznych.

Jest to też problem mentalny, problem postaw, który przekłada się na przepisy prawa, procedury i finalnie na cały system. Nazywane jest to często „piętnem strukturalnym”. Nierzadko wśród decydentów pokutuje dyskryminujące przekonanie, że chorym psychicznie potrzeba bardzo niewiele – wystarczy zamknięty oddział, minimum personelu, który będzie rozładowywał napięcia i przeciwdziałał agresji, trochę jedzenia i oczywiście leki, które mają wyeliminować problem. W wyobraźni polityków brakuje jednak miejsca na konieczność zapewnienia pracy z ludzką osobowością, na kompleksową terapię, na działania w celu zwiększenia i wyrównania dostępności pomocy. Na dodatek, gdy pacjent wychodzi ze szpitala, zainteresowanie nim się kończy. System nie przewiduje dla niego dalszej ścieżki wychodzenia z kryzysu, a przecież często trwa on nadal. Dysfunkcje zdrowia psychicznego są znacznie trudniej definiowalne – co oczywiście nie oznacza, że mniej ważne. Głównym źródłem tego piętna strukturalnego są pokutujące do dziś publiczne, negatywne stereotypy na temat osób chorych psychicznie. Są one często piętnowane, stygmatyzowane, odmawia się im zaufania, zrozumienia i szacunku. Niesłusznie!

Wszystko to sprawia, że psychiatria jest dość łatwa do dyskredytacji, do odsuwania na dalszy plan. My oczywiście temu przeciwdziałamy, bo dbałość o ochronę zdrowia psychicznego to wielki zysk kulturowy, społeczny, ale także ekonomiczny, gospodarczy. Niestety, w Polsce ten rachunek prowadzi się niezwykle płytko.

MT: Może dlatego że jest trudno policzalny?

J.W.: Anglicy policzyli. Jeśli się odpowiednio wcześnie, np. w przypadku dzieci zagrożonych dezadaptacją, podejmie sensowne interwencje, zaoszczędza to budżetowi siedmiokrotnie wyższych kosztów, które powstają w przypadku ich zaniechania. Przykładowo – jeden funt zainwestowany w profilaktykę i wczesne leczenie pozwala oszczędzić siedem funtów, które trzeba wydać na skutki zaniedbania. Kosztują dodatkowe wysiłki wychowawczo-edukacyjne, systemy zabezpieczeń społecznych, praca organów ścigania, system penitencjarny i inne.

MT: NPOZP zakłada przekształcenie opieki psychiatrycznej w wielkich szpitalach w opiekę środowiskową i zróżnicowaną. Taką rolę miały pełnić centra zdrowia psychicznego. Słychać jednak głosy niezadowolenia dyrektorów dużych szpitali psychiatrycznych.

J.W.: Rzeczywiście program zakłada, że wielkie szpitale zmienią swoją funkcję w systemie i staną się ośrodkami psychiatrii wyspecjalizowanej. Będą oferowały szczególnie sprofilowane lub innowacyjne programy terapeutyczne lub takie, które nie muszą być organizowane blisko środowiska życiowego pacjenta, np. z zakresu opieki nad chorującymi przewlekle, psychiatrii sądowej, poważnych zaburzeń odżywiania, zaburzeń osobowości itp. To oczywiście oznacza mniej pacjentów w wielkich szpitalach i niższy przychód, tym bardziej że NFZ płaci szpitalom nie za zrealizowane zadania zdrowotne, ale za zajęte łóżko. Choć każda z tych placówek ma w swojej strukturze jakąś cząstkę psychiatrii środowiskowej, to aby działała ona sprawnie, musi być dostępna także w formie niezależnej od odległych, wielkich instytucji. Ostatnio w jednym z województw podjęto budowę nowego szpitala psychiatrycznego, którego koszt ma wynieść niemal 200 mln zł. Przewiduje się, że zaspokoi on potrzeby od 7 do 10 powiatów. Oczywiście jest to wartościowa inicjatywa, bo zastępuje szpital, który się rozpadł. Gdyby jednak oddziały psychiatryczne racjonalnie usytuować w istniejących już przecież powiatowych lub miejskich szpitalach ogólnych, koszt takiego doinwestowania nie przekroczyłby 5-10 mln zł na jeden oddział. Daje to co najmniej dwukrotnie niższy koszt dotarcia z pomocą do takiej samej populacji, i to z pomocą łatwiej dostępną oraz bardziej adekwatną.

Rozumiem obawy dyrektorów dużych, specjalistycznych szpitali psychiatrycznych, ale reforma powinna i może godzić interesy wielu środowisk – a przede wszystkim być korzystna dla samych pacjentów.