Analiza
Czy wiemy, co jest przemocą wobec dzieci
Monika Stelmach
Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” Instytutu Psychologii Zdrowia opracowało dla personelu medycznego kwestionariusze oceny ryzyka występowania przemocy w rodzinie oraz algorytmy postępowania. Obecnie zaledwie 1 proc. procedur niebieskich kart jest wszczynanych przez pracowników ochrony zdrowia. Najczęściej symptomy krzywdzenia dziecka rozpoznaje policja i pomoc społeczna.
– Lekarze mają problem z nazwaniem tego, co jest przemocą wobec dzieci. Pewne objawy i zachowania pacjentów budzą ich niepokój, ale nie do końca umieją to powiązać z przemocą. Nie wiedzą też, w którym momencie należy wszcząć postępowanie, a kiedy jedynie obserwować sytuację dziecka. W efekcie nie podejmują żadnych działań albo są one nieskuteczne. Proponowane algorytmy mają służyć poprawie kompetencji i efektywności przeciwdziałania przemocy – mówi lek. med. Piotr Hartmann, pediatra ze Szpitala Bielańskiego w Warszawie, członek zespołu opracowującego kwestionariusze i algorytmy.
Poza tym pracownicy ochrony zdrowia, przekazując dane o pacjencie niezbędne do wszczęcia procedury niebieskiej karty, boją się konsekwencji złamania tajemnicy lekarskiej. W wielu przypadkach sami rodzice, chcąc uniknąć odpowiedzialności, powołują się na ten przepis.
– Ustawa o zawodzie lekarza zawiera wyłączenia tajemnicy lekarskiej, np. kiedy jej zachowanie może zagrażać życiu i zdrowiu pacjenta. Przemoc wobec dziecka bez wątpienia do takich sytuacji należy – wyjaśnia Piotr Hartmann.
Jak działa niebieska karta
Zadaniem lekarza, pielęgniarki bądź ratownika medycznego jest wypełnienie formularza A i przekazanie formularza B opiekunowi prawnemu lub osobie najbliższej dziecku (pod warunkiem że nie jest osobą podejrzaną o stosowanie przemocy). Wypełnienie formularza A wszczyna procedurę niebieskie karty.
Formularz A – wypełnia przedstawiciel jednego z podmiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 Ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (m.in. lekarz, ratownik medyczny, pielęgniarka, położna) w obecności osoby, co do której jest podejrzenie stosowania przemocy. Następnie formularz należy przekazać do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego nie później niż w terminie siedmiu dni od dnia wszczęcia procedury. Kopię pozostawia się u wszczynającego procedurę.
Jeżeli osobą doświadczającą przemocy jest dziecko, czynności podejmowane i realizowane w ramach procedury przeprowadza się w obecności rodzica, opiekuna prawnego lub faktycznego. Jeżeli właśnie te osoby podejrzewamy o stosowanie przemocy wobec dziecka, działania z udziałem dziecka przeprowadza się w obecności pełnoletniej osoby najbliższej. Powinny być również prowadzone w miarę możliwości w obecności psychologa.
Formularz B – zawiera ważne informacje dla osoby doświadczającej przemocy lub jej opiekuna (wskazówki praktyczne oraz akty prawne).
Formularz C – osobę dotkniętą przemocą w rodzinie zaprasza się na posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej. Tam w obecności przedstawicieli różnych służb i instytucji zajmujących się rodziną (np. pracownik społeczny, dzielnicowy, psycholog, pedagog, kurator) analizuje się sytuację rodziny i wypełnia formularz niebieska karta – C. Grupa robocza opracowuje indywidualny plan pomocy rodzinie zawierający propozycje działań pomocowych. W przypadku dziecka na spotkanie zespołu zaprasza się rodzica lub opiekuna prawnego, który nie krzywdzi dziecka.
Formularz D – osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc, wzywana jest na spotkanie grupy roboczej w innym terminie. Z jej udziałem wypełniany jest formularz niebieska karta – D. Jeśli ujawni się, iż np. przemoc stosowana jest z powodu nadużywania alkoholu, wówczas osobę taką kieruje się do gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. Osoba, co do której istnieje podejrzenie, że może stosować przemoc w rodzinie, otrzymuje również propozycje oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych.
Zakończenie procedury niebieskiej karty następuje, gdy ustanie przemoc w rodzinie i zostanie zrealizowany indywidualny plan pomocy oraz gdy grupa robocza rozstrzygnie o braku zasadności podejmowania działań. O zakończeniu procedury powiadamia się podmioty, które w niej uczestniczyły.
Innym dokumentem obowiązującym również lekarzy jest znowelizowana w 2010 roku Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Sposobem na pomoc osobom doświadczającym przemocy w rodzinie jest procedura niebieskich kart. Rozporządzenie Rady Ministrów z 2011 roku zobowiązało do wszczynania tej procedury: policjantów, pracowników socjalnych, przedstawicieli ochrony zdrowia, oświaty i gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. – Każda z tych służb powinna mieć opracowane narzędzia, dostosowane do warunków jej pracy i rodzaju kontaktu z dzieckiem – potencjalną ofiarą przemocy – mówi Piotr Hartmann.
Na narzędzia adresowane do personelu medycznego składa się kwestionariusz, który pomaga wyróżnić i ocenić czynniki ryzyka przemocy, np. w trakcie zbierania wywiadu czy badania dziecka. Określono w nim kilkadziesiąt zachowań i okoliczności, na które należy zwrócić uwagę, m.in. liczne urazy w różnych fazach gojenia, brak zgody opiekuna na pełne badanie i na rozebranie dziecka, podawanie nieprawdopodobnych przyczyn urazów, leczenie z dala od miejsca zamieszkania, zmiany szpitali, poradni, lekarzy, uraz niemożliwy u dziecka w danym wieku czy ślady zastosowanego narzędzia.
Jeśli następuje podejrzenie, że dziecko może być krzywdzone, kolejnym krokiem jest algorytm, który przewiduje dwie podstawowe możliwości:
1. Objawy alarmowe, kiedy mamy do czynienia z zagrożeniem życia dziecka, klasyfikują do natychmiastowego podjęcia działań prawnych: zawiadomienie policji lub prokuratury oraz wszczęcie procedury NK.
2. Czynniki ryzyka (podejrzenie stosowania przemocy). W tej sytuacji zaleca się dalszą uważną obserwację dziecka. Konieczne jest wtedy zebranie dodatkowych informacji, które mogą uprawdopodobnić przemoc i spowodować zgłoszenie sprawy odpowiednim organom i wszczęcie procedury niebieskiej karty albo pozwolą na zweryfikowanie symptomów, które mogą okazać się niewynikającymi z przemocy.
Do kwestionariusza i algorytmów dołączono poradnik w formie broszury, zawierający szczegółowe objaśnienia i wskazówki prawne. Komplet narzędzi był testowany przez pracowników ochrony zdrowia od września 2014 roku do marca 2015 roku podczas pilotażowego programu. Lekarze w praktyce mogli sprawdzić przydatność algorytmów oraz zgłosić uwagi. Posłużyły one do udoskonalenia dokumentu.
– Uprościliśmy dokument tak, żeby lekarz mógł zajrzeć do niego nawet w trakcie wizyty pacjenta i upewnić się w swoich działaniach. Okazało się też, że bardzo ważne są wyraźne wskazówki, w którym momencie należy zawiadamiać policję i prokuraturę, a kiedy można pójść drogą niebieskiej karty. W pierwotnej wersji były opisane symptomy, które prowadzą do interwencji. W zmienionej uwzględniliśmy również sytuacje, kiedy wątpliwości udaje się wyjaśnić i uznajemy, że dziecko nie jest zagrożone przemocą w rodzinie – mówi Piotr Hartmann.
Zdarza się, że opiekunowie krzywdzą dziecko w sposób trudny do zauważenia, np. stosując przemoc psychiczną.
– Istnieje olbrzymi obszar przemocy psychicznej trudny do nazwania, dlatego umyka różnym służbom. W tym przypadku rola pediatry jest szczególna, ponieważ ocenia on rozwój psychoruchowy dziecka, a jednym z powodów zaburzeń może być właśnie przemoc w rodzinie. Przemocą jest też zaniedbywanie dziecka. Pracownik ochrony zdrowia może zauważyć, że rodzice nie przestrzegają zaleceń lekarskich, jest ono ubrane nieodpowiednio do pogody czy brudne. Pozostawienie dziecka bez pomocy spowoduje dalsze szkody, czasami nieodwracalne, ważące na jego dalszym życiu – wyjaśnia Piotr Hartmann.