Dostęp Otwarty

Prawo

Odpowiedzialność utopiona w systemie

Lek. med. Radosław Drozd

Specjalista medycyny sądowej, Zakład Prawa Medycznego Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Small dsc 0018 opt

Lek. med. Radosław Drozd

Obowiązek prowadzenia i przetwarzania przez podmiot lub osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej został w przepisach prawa medycznego usankcjonowany jako jedno z podstawowych praw pacjenta. Zasady dotyczące zawartości i sposobu jej prowadzenia są szczegółowo uregulowane w odpowiednim rozporządzeniu. Twórcy tych przepisów jako docelową od początku zakładali formę elektroniczną prowadzenia dokumentacji medycznej. Taka jej postać miała wyeliminować mankamenty pojawiające się w przypadkach prowadzenia jej w formie papierowej, np. nieczytelność, nieprzestrzeganie obowiązku regularnego jej prowadzenia, brak chronologiczności zapisów czy brak ochrony przed nieautoryzowanymi wpisami bądź zmianami. Niektóre podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, przewidując, że taka forma będzie w przyszłości powszechnie obowiązująca, już dziś wprowadziły systemy pozwalające na prowadzenie dokumentacji wyłącznie w formie elektronicznej. Mimo oczywistych zalet taka forma stwarzać może również pewne niebezpieczeństwa.

51-letnia kobieta zgłosiła się w godzinach wieczornych do chirurgicznej izby przyjęć szpitala powiatowego z dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu. Została przyjęta i zbadana przez lekarza chirurga, który zebrał wywiad, przeprowadził badanie przedmiotowe oraz zlecił „rutynowe badania dodatkowe”, w zakres których weszły m.in. oznaczenie parametrów morfologii i OB, badania biochemiczne, RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej. Ponieważ w szpitalu funkcjonował całkowicie elektroniczny system przetwarzania dokumentacji medycznej, lekarz wystawił odpowiednie skierowania w komputerze. Pacjentce pobrano krew do badań, przewieziono ją do pracowni radiologicznej, w której wykonano badanie RTG, a po powrocie do izby przyjęć lekarz chirurg sam wykonał badanie USG. W badaniach laboratoryjnych ujawniły się wykładniki stanu zapalnego, badanie USG wykazało natomiast obecność w rzucie narządu rodnego niejednorodnego guza, który został opisany jako „zmiana o charakterze guza nowotworowego”. Lekarz chirurg poprosił więc o konsultację ginekologiczną w izbie przyjęć. Konsultujący ginekolog na podstawie badania stwierdził m.in. powiększoną, nierówną, guzowatą macicę oraz prawdopodobnie zmiany w prawym przydatku, w łączności z macicą.

Z podejrzeniem raka jajnika pacjentka została przyjęta na oddział ginekologiczny. Następnego dnia wykonano zabieg operacyjny usunięcia macicy wraz z przydatkami. Śródoperacyjnie opisano: „macica duża, rozpulchniona, z licznymi guzami (…), jajnik i jajowód prawy nacieczony, zapalny”. Wycięte narządy skierowano do badania histopatologicznego, które poza mięśniakowatością macicy i ropnym zapaleniem jajnika i jajowodu nie potwierdziło innych patologii, przede wszystkim nowotworu złośliwego w obrębie narządu rodnego.

Po niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym, z prawidłowo gojącą się raną oraz w stanie poprawy pacjentkę wypisano do domu z rozpoznaniami mięśniakowatości macicy, prawostronnego zapalenia jajnika i jajowodu, stanu po zabiegu operacyjnym histerektomii. W karcie informacyjnej wpisano też zalecenia w zakresie stawienia się na zdjęcie szwów oraz do kontroli w poradni ginekologicznej, jak również odebrania wyników badania histopatologicznego. Pacjentka zrealizowała zalecenia.

Decydujące miesiące

Po mniej więcej pół roku od operacji jej samopoczucie się pogorszyło, chudła, pojawił się kaszel, a następnie krwioplucie. Zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który podejrzewając możliwość błędnie zdiagnozowanego nowotworu narządu rodnego, obecnie w postaci przerzutowej do płuc, zlecił zdjęcie RTG klatki piersiowej. Na zdjęciu ujawniło się pojedyncze, krągłe ognisko zacienienia, umiejscowione obwodowo w lewym polu płucnym. Pacjentka nigdy nie paliła papierosów. Została skierowana do onkologa, a przeprowadzona diagnostyka pozwoliła na stwierdzenie, że widoczne w RTG płuc zacienienie jest pierwotnym rakiem oskrzela o typie gruczolakoraka. Stwierdzono jednocześnie zajęcie węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów nowotworowych w wątrobie, co stanowiło o znacznym stadium zaawansowania raka, w którym leczenie operacyjne nie przyniosłoby już istotnych korzyści. Pacjentkę poddano kilku cyklom paliatywnej chemioterapii, jednak po pół roku doszło do jej zgonu w przebiegu zaawansowanego, rozsianego procesu nowotworowego.

W trakcie diagnostyki onkologicznej (kiedy zebrano dokładnie wywiad odnośnie do przeszłości chorobowej) ujawniono, że wcześniej, w trakcie diagnostyki przed zabiegiem operacyjnym narządu rodnego miała wykonywane RTG klatki piersiowej. Jednak nikt jej nie poinformował o wyniku. Opis badania nie znalazł się również w karcie informacyjnej, którą pacjentka otrzymała przy wypisaniu ze szpitala. Na prośbę lekarzy onkologów pacjentka zwróciła się do szpitala powiatowego z żądaniem wydania oryginału RTG i jego opisu. Okazało się, że zacienienie (guz) o identycznym umiejscowieniu jak później stwierdzone widoczne jest zarówno na wcześniejszym zdjęciu, jak i zostało opisane przez lekarza radiologa w wyniku badania!

Pacjentka złożyła zatem zawiadomienie do prokuratury, zarzucając lekarzom ze szpitala powiatowego błędną diagnozę. Mimo że w trakcie badania radiologicznego ujawniono i opisano zacienienie pola płucnego, nie poinformowano jej o tym istotnym dla rokowania wyniku, co zmniejszyło jej szanse na dłuższe przeżycie lub nawet całkowite wyleczenie. Pół roku wcześniej guz nowotworowy mógł być bowiem w stadium zaawansowania, które dawałoby jeszcze szansę na podjęcie radykalnego leczenia chirurgicznego – przede wszystkim w wykonanym wówczas badaniu USG jamy brzusznej nie stwierdzono jeszcze przerzutów do wątroby.

Rutynowo i hurtowo

Prokurator przesłuchał jako świadków lekarzy uczestniczących w procesie diagnostyki i leczenia pacjentki w szpitalu powiatowym. Lekarz chirurg zeznał, że zlecił wykonanie RTG klatki piersiowej, gdyż takie badanie wykonuje się „rutynowo u każdego pacjenta w chirurgicznej izbie przyjęć”. Ponieważ w szpitalu funkcjonowało przetwarzanie dokumentacji medycznej w postaci wyłącznie elektronicznej – skierowanie na badanie wystawiono w systemie informatycznym i tam pojawił się obraz RTG po jego wykonaniu. Lekarz chirurg zeznał, że oglądał to zdjęcie, ale oceniał je „wyłącznie pod kątem schorzeń chirurgicznych”. Stwierdził, że „nie jest specjalistą radiologii, żeby mógł wiążąco wypowiadać się odnośnie rozpoznania innych zmian chorobowych w płucach”.

Jednocześnie, jak to się aktualnie dość często zdarza, szpital nie dysponował lekarzem radiologiem, który będąc na dyżurze, na bieżąco oceniałby zdjęcia RTG. Specjalista radiologii dyżurował tylko od godz. 8.00 do 15.00, a „hurtowej” oceny zdjęć z dyżuru popołudniowo-nocnego dokonywał następnego dnia. Lekarz radiolog, który dokonywał oceny zdjęcia pacjentki, stwierdził, że zauważył zacienienie w polu płucnym i dokładnie je opisał, a opis ten dostępny był w systemie elektronicznym dla lekarzy opiekujących się pacjentką już w godzinach porannych następnego dnia.

Lekarz sprawujący opiekę nad pacjentką na oddziale ginekologicznym stwierdził, że nie zapoznał się z wynikiem badania RTG klatki piersiowej, bo w momencie, w którym był on dostępny, pacjentka miała już rozpoznanie i była w trakcie zabiegu operacyjnego. Ponieważ obraz śródoperacyjny oraz późniejsze wyniki badania histopatologicznego wykluczały proces nowotworowy w obrębie narządu rodnego – w ocenie lekarza wynik „rutynowo zlecanego” zdjęcia RTG klatki piersiowej nie był istotny dla dalszego postępowania na oddziale ginekologii, a poza tym o wyniku powinien pacjentkę poinformować lekarz, który zlecał badanie, a więc chirurg w izbie przyjęć, który oglądał zdjęcie bezpośrednio po jego wykonaniu.

Zeznania te wskazują na możliwe niebezpieczeństwo wynikające z funkcjonowania dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej, które należałoby określić mianem „migracji odpowiedzialności”. Żaden z lekarzy, którzy mieli lub powinni mieć dostęp i wgląd w wynik badania radiologicznego, zarówno w postaci obrazu RTG, jak i jego opisu, nie czuł się odpowiedzialny za jednoczesną analizę wyniku i poinformowanie o nim pacjentki. Dla wszystkich wystarczające było „wrzucenie wyniku do systemu”, z którym przecież powinien zapoznać się inny lekarz: w zależności od stanowisk zajmowanych w późniejszych zeznaniach – albo aktualnie opiekujący się pacjentką, albo ten, który zlecał badanie.

Najsłabsze ogniwo

W świetle przedstawionych okoliczności za skutek w postaci opóźnienia diagnostyki guza nowotworowego płuca i zmniejszenie szans na skuteczne leczenie największą odpowiedzialność ponosi oczywiście lekarz ginekolog. Niezależnie od tego, czy rozpoznanie „było już ustalone”, czy też nie, jako lekarz wystawiający kartę informacyjną miał obowiązek zawrzeć w niej wszystkie rozpoznania oraz opisy wszystkich istotnych dla dalszego rokowania wyników badań, które przeprowadzono w trakcie pobytu szpitalnego.

Ewentualna odpowiedzialność ginekologa nie znosi jednak całkowicie odpowiedzialności chirurga z izby przyjęć. Nie istnieje bowiem coś takiego jak „rutynowe badanie RTG” zlecane „wyłącznie dla oceny schorzeń chirurgicznych”. Jeżeli w ramach pełnionego dyżuru przyjął na siebie obowiązek dokonywania oceny zdjęć rentgenowskich, to powinien wykonywać go rzetelnie i w pełnym zakresie, zwłaszcza że dostrzeżenie cienia w polu płucnym nie jest domeną „wyłącznie specjalistów radiologii” (jak twierdził), ale stanowi element podstawowej wiedzy, którą musi wykazać się każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji.

Kolejną nieprawidłowością postępowania w szpitalu powiatowym był błąd organizacyjny polegający na nieobecności, w ramach „oszczędności”, specjalisty radiologii, co stwarzałoby dodatkową, ale nie jedyną szansę rzetelnej oceny wyników badań RTG oraz postawienia na ich podstawie pełnej i prawidłowej diagnozy.

W sprawie tej paradoksalnie ujawniły się również zalety wynikające z prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej. Można było bowiem w oparciu o analizę informatyczną precyzyjnie ustalić (z dokładnością do sekund) moment pojawienia się wyniku badania i jego opisu w systemie oraz dostęp do niego konkretnych lekarzy, logujących się za pomocą indywidualnych haseł.