Dostęp Otwarty

Made in poland

Terapia pacjentów z przeciętym rdzeniem kręgowym

Alicja Giedroyć
Konsultacja medyczna: dr hab. Paweł Tabakow

Po rewelacyjnych wynikach eksperymentalnej terapii rekonstrukcji przerwanego rdzenia kręgowego zespół naukowców, kierowany przez dr. hab. med. Pawła Tabakowa z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, rozpoczął nabór kolejnych pacjentów. Naukowcy chcą powtórzyć sukces, by mieć pewność, że opracowali nową metodę leczniczą, i udowodnić, że funkcjonalna regeneracja włókien rdzenia kręgowego człowieka jest możliwa. Zamierzają zakwalifikować do zabiegu i rehabilitacji dwóch pacjentów z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego w ramach programu „Wrocław Walk Again”, finansowanego m.in. ze środków Nicholls Spinal Injury Foundation (Wielka Brytania). Zespół jest interdyscyplinarny, poza polskimi badaczami w badaniach uczestniczą m.in. naukowcy z University College London, w tym prof. Geoffrey Raisman, odkrywca terapeutycznego wykorzystania komórek gleju węchowego w schorzeniach układu nerwowego. Terapia wybranych pacjentów będzie prowadzona w ośrodku wrocławskim, ale kandydaci są poszukiwani na całym świecie za pośrednictwem specjalnej strony internetowej (walk-again-project.org).

Small dsc 0613 opt

Ryc. 1. Dr hab. med. Paweł Tabakow: – Otwieramy się na cały świat, bo jednym z kryteriów kwalifikacji jest przerwanie ciągłości rdzenia kręgowego w mechanizmie przecięcia, np. w wyniku zranienia ostrym przedmiotem.

– Otwieramy się na cały świat, bo jednym z kryteriów kwalifikacji jest przerwanie ciągłości rdzenia kręgowego w mechanizmie przecięcia, np. w wyniku zranienia ostrym przedmiotem – tłumaczy dr hab. Paweł Tabakow. – A to niezmiernie rzadkie przypadki, w Polsce zdarzają się raz na kilka lat.

Ofiarą takiego urazu był pierwszy pacjent, u którego przeprowadzono w kwietniu 2012 roku rekonstrukcję przerwanego rdzenia kręgowego przy użyciu glejowych komórek węchowych z opuszki węchowej oraz wszczepów z nerwów obwodowych (z nerwu z łydki). 43-letni dziś Dariusz Fidyka został wielokrotnie dźgnięty nożem, a konsekwencją urazu było przerwanie rdzenia kręgowego w dolnym odcinku piersiowym i paraliż od pasa w dół. W Klinice Neurochirurgii USK we Wrocławiu, kierowanej przez prof. dr. hab. med. Włodzimierza Jarmundowicza, badania nad zastosowaniem glejowych komórek węchowych w rekonstrukcji przerwanego rdzenia kręgowego trwały już od kilku lat. Pierwsze zabiegi transplantacji mieszanych hodowli tych komórek i fibroblastów przeprowadzono już w 2008 roku. Efekty były, ale nie takie, jakich naukowcy oczekiwali – u pacjentów po zabiegach nastąpiła przede wszystkim poprawa w zakresie czucia, natomiast w ruchomości zmiany były minimalne.

Pobranie tylko raz

Dariusz Fidyka był pierwszym pacjentem, u którego zastosowano komórki nie wyizolowane z błony węchowej jamy nosa, ale pobrane z opuszki węchowej. Już wcześniej pojawiła się koncepcja, że być może ich właściwości regeneracyjne są większe. Dodatkowo na decyzji zaważył zbieg okoliczności – przewlekły stan zapalny uniemożliwił użycie do hodowli błony śluzowej jamy nosowej u tego pacjenta. Pobranie opuszki węchowej, związane z otwarciem czaszki, a także wykorzystanie nerwów obwodowych do wytworzenia pomostów w rdzeniu wymagało zgody komisji bioetycznej. Zakwalifikowany do zabiegu pacjent przeszedł także kilkumiesięczną intensywną rehabilitację przed jego wykonaniem, która jednak nie przyniosła poprawy.

Small dscn2039 opt

Ryc. 2. Hodowla glejowych komórek węchowych.

Small 9825

Ryc. 3-4. Glejowe komórki węchowe, fluorescencja zielona (p75NGFR); fibroblasty, fluorescencja czerwona (fibronektyna); jądra komórkowe, fluorescencja niebieska (Hoechst 33342).

Izolacją i hodowlą glejowych komórek węchowych, podobnie jak we wcześniejszych eksperymentach przeprowadzanych w Klinice Neurochirurgii wrocławskiego UM, zajmował się zespół naukowców z Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN we Wrocławiu (ryc. 2-4). Tym razem jednak presja była większa niż w poprzednich przypadkach.

– Opuszkę węchową można pobrać tylko raz, gdyby coś się nie udało, nie mielibyśmy możliwości naprawienia błędu – mówi szef zespołu dr n. med. Wojciech Fortuna. – To zupełnie inna sytuacja niż wówczas, gdy źródłem komórek jest błona śluzowa z jamy nosowej i gdy pobranie można powtarzać.

Po 12 dniach od rozpoczęcia hodowli pacjentowi przeszczepiono komórki z fibroblastami. Podczas zabiegu neurochirurdzy otworzyli kanał kręgowy w okolicy uszkodzenia rdzenia i usunęli zrosty. Komórki zostały wszczepione powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia poprzez kilkadziesiąt mikroiniekcji. Następnie z łydki pacjenta pobrano nerw, z którego wykonano wszczepy, łączące końce uszkodzonego rdzenia – w tym przypadku było to 8 mm.

Zastosowana po raz pierwszy na świecie metoda zadziałała. Właśnie u tego pacjenta uzyskano efekty, o których jesienią 2014 roku usłyszał cały świat. W programie BBC prof. Geoffrey Raisman powiedział, że dokonanie wrocławskich naukowców jest znacznie bardziej doniosłe niż lot na księżyc.

Do pierwszych kroków

Small dsc 0174 opt

Ryc. 5. Dariusz Fidyka – triumfalna przejażdżka rowerem.

Od zaprezentowania wyników eksperymentu minął ponad rok, a pacjent czyni dalsze postępy. Przy poręczach lub balkoniku jest w stanie przejść kilkadziesiąt metrów. Wybrał się na przejażdżkę trzykołowym rowerem do parku (ryc. 5). Przed zabiegiem mężczyzna nie był w stanie utrzymać pionowej pozycji przy poręczach. Po zabiegu z punktu widzenia pacjenta długo nic się nie zmieniało i nie ukrywał, że to był dla niego najtrudniejszy moment. Jednak badania neurofizjologiczne już w czwartym miesiącu wykazywały sygnały przewodzenia impulsów z mózgu przez rdzeń.

– Pierwsze kroki przy poręczach i z pomocą fizjoterapeuty pacjent wykonał po pół roku od przeszczepu – mów dr hab. Paweł Tabakow. – Rok po zabiegu poruszał się z prędkością 3 cm na sekundę, obecnie jest to 20 cm na sekundę. Po raz pierwszy na rowerze stacjonarnym usiadł 35 miesięcy po przeszczepie, a od września ubiegłego roku może samodzielnie jeździć rowerem niestacjonarnym, trzykołowym. Odzyskał funkcjonalną niezależność, czyli ruchomość w kończynach zależną od woli. Stymulatory rdzenne nie dają takiej możliwości, gdyż uzyskane dzięki nim ruchy są niezależne od woli pacjenta. I to jest nasza odpowiedź na pytanie o kierunek dalszych badań nad przywracaniem sprawności osobom z uszkodzonym rdzeniem.

W skali ASIA, klasyfikującej urazy rdzenia kręgowego, w ciągu roku pacjent przeszedł z kategorii A (całkowite uszkodzenie, brak czynności ruchowej i czuciowej poniżej poziomu uszkodzenia) do kategorii C (zachowany ruch poniżej poziomu uszkodzenia). Dr hab. Paweł Tabakow podkreśla, że efektem terapii jest poprawa wieloczynnikowa – nie tylko w zakresie ruchu, ale i czucia. Odczuwa ból, pojawiły się u niego także funkcje seksualne. Nic więc dziwnego, że pacjent chce jeszcze więcej i intensywnie ćwiczy pod okiem fizjoterapeutów – kilka godzin dziennie przez pięć dni w tygodniu. Indywidualny program ćwiczeń został opracowany przez mgr. Stefana Okurowskiego, który od 25 lat prowadzi kompleksową personalizowaną neurorehabilitację u pacjentów ze schorzeniami rdzenia kręgowego.

Ruszyła rekrutacja

Z udziału w projekcie wykluczają zaburzenia psychiczne, a także inne współistniejące uszkodzenie bądź choroba w ośrodkowym lub obwodowym układzie nerwowym, istotne zwężenie kanału kręgowego w miejscu urazu lub niestabilność kręgosłupa, atrofia mięśni lub istotnie ograniczona ruchomość w stawach porażonych kończyn (np. wskutek skostnień okołostawowych). Do eksperymentu nie zostaną zakwalifikowani pacjenci z silnymi bólami neuropatycznymi, poważnymi chorobami układowymi (np. nowotwór, choroba zakaźna, cukrzyca), przewlekłym zaburzeniem węchu, nowotworami jamy nosowej, chorobami układu krążenia. Kryterium wykluczającym jest także udział pacjenta w innych komórkowych terapiach eksperymentalnych.

– W przypadku powikłań nie mielibyśmy w takiej sytuacji pewności, co jest ich przyczyną – wyjaśnia dr hab. Paweł Tabakow.