Neurochirurgia

Terapia genowa w leczeniu nowotworów mózgu

O eksperymentach, które mają stać się standardem, z prof. dr. hab. med. Mirosławem Ząbkiem, który w Klinice Neurochirurgii CMKP Szpitala Bródnowskiego w Warszawie stworzył pierwsze w Europie, drugie po USA, Interwencyjne Centrum Neuroterapii (ICN), rozmawia Iwona Dudzik

Small zabek miroslaw ww002 ( opt

prof. dr hab. med. Mirosław Ząbek

MT: Jaka jest pana wizja leczenia w przyszłości?


Prof. Mirosław Ząbek:
Jest to leczenie bez obecnych ograniczeń. Jednym z nich jest to, że przyczyny chorób neurologicznych, nawet tych bardzo dobrze poznanych, jak np. choroba Parkinsona, wciąż pozostają nieodkryte. Z tego powodu nie jest możliwe leczenie przyczynowe, a tylko objawowe. Dodatkowy kłopot polega na tym, że stosowane przez nas leki działają ogólnie, na cały organizm. Kiedy pacjent połyka tabletkę, bariera krew-mózg znacznie ogranicza dotarcie leku do mózgu. Ale nawet gdy lekarstwo do niego dotrze, działa w całym mózgu, a nie tylko we właściwym obszarze. Wizja przyszłości to możliwość podawania deficytowej substancji dokładnie w tym miejscu, gdzie jej zabrakło. Takie właśnie możliwości w przypadku chorób, które wiążą się z deficytem jednego z neurotransmiterów, np. dopaminy w chorobie Parkinsona, może stwarzać terapia genowa.

Bardzo zaawansowane technologicznie operacje neurochirurgiczne, z użyciem neuronawigacji, polegają na tym, że przed operacją wykonujemy rezonans i tomografię. Dane wgrywane są w systemy naprowadzania na cel. W czasie zabiegu kamera filmuje i rejestruje położenie narzędzi, nawigacja wskazuje punkt, który chcemy osiągnąć. Jednak w rzeczywistości pokazuje obraz z chwili wykonania badania. Tymczasem w momencie operacji położenie pacjenta może się nieznacznie różnić. Podczas np. operacji nowotworu mózgu taka dokładność jest wystarczająca. Jednak w przypadku terapii genowej, gdy mamy odnaleźć jądra podstawy mózgu i wykonać infuzję wektora wirusowego, konieczna jest dokładność, jaką zapewni wyłącznie obraz uzyskany w czasie rzeczywistym. Rzeczywisty obraz wprowadzania kaniuli do mózgu musi być cały czas widoczny na monitorach rezonansu. Operacja musi więc być wykonana w trakcie pracy rezonansu magnetycznego.

Terapia genowa polega na przeniesieniu obcych białek w postaci kwasów rybonukleinowych do komórki gospodarza, czyli w tym przypadku komórki mózgowej, aby uzyskać w niej efekt terapeutyczny. Jeśli np. w jakimś obszarze mózgu brakuje dopaminy, chcemy uzyskać w tym miejscu zwiększenie jej produkcji. Do przenoszenia informacji służą wektory wirusowe. Do tej pory jednak nie było technologii, która by umożliwiała tak precyzyjne naprowadzenie leku na cel.

MT: Na czym polega trudność?


M.Z.:
Aby operację przeprowadzić w czasie pracy rezonansu magnetycznego, całą salę operacyjną trzeba wykonać z materiałów niemagnetycznych. Nam się to udało – narzędzia, respiratory, monitory, wiertarki szybkoobrotowe, trepany i pompy infuzyjne są wykonane z materiałów pozbawionych metalu. Niektóre z tych sprzętów po raz pierwszy w Europie wyprodukowano specjalnie dla nas. Wzorem dla nas było Interwencyjne Centrum Neuroterapii, które wcześniej powstało na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco. To nasz siostrzany ośrodek. Kierujący centrum prof. Krzysztof Bankiewicz pomagał mi już wprowadzić do Polski innowacyjne technologie, m.in. metodę głębokiej stymulacji mózgu u pacjentów z chorobą Parkinsona, zespołem Tourette’a i dystonią. Dwa lata temu wykonaliśmy wspólnie z neurochirurgami z San Francisco pierwsze operacje mózgu w rezonansie magnetycznym w czasie rzeczywistym. Wprawdzie nie polegały one na przeniesieniu informacji genetycznej, tylko na wszczepieniu elektrod do stymulacji mózgu, jednak technika jest ta sama. Miało to dla nas ogromne znaczenie, bo na świecie nie ma wielu doświadczeń w stosowaniu tych technik, a w Europie były to pierwsze operacje.

Small 9501

Sala hybrydowa składa się z dwóch części. Lewa strona, widoczna na zdjęciach, to przestrzeń bez pola magnetycznego. Prawa strona to rezonans i jego otoczenie. To pomieszczenie jest wielką klatką Faradaya, żaden element w tej sali nie może zawierać ani grama metali magnetycznych. Obie sale można oddzielić przesuwanymi drzwiami i niezależnie korzystać z funkcji rezonansu i z drugiej sali operacyjnej. Także sala bez pola magnetycznego wyposażona jest w sprzęty niemagnetyczne, bo wiele z nich pracuje w środowisku zwykłym (tam nie ma to znaczenia), ale pracuje też przy rezonansie. Przykładem jest „łóżko” transportowe. Zabiera ono pacjenta z tej zwykłej części do rezonansu i nie może mieć metalu.

Najbardziej niezwykłe w tej technice operacyjnej jest to, że widzi się cel, do którego zmierza kierowana przez nas elektroda, jak również ciągłe pamiętanie, aby nie pojawić się w obszarze pola magnetycznego z jakimkolwiek metalowym elementem, od długopisu począwszy, na identyfikatorze skończywszy. Zapomnienie o tym byłoby niebezpieczne dla pacjenta, zespołu pracującego w polu magnetycznym i aparatu MR.

Elektroda wszczepiona tak precyzyjnie sprawia, że do stymulacji mózgu wystarcza słaby impuls prądu, a w konsekwencji generator wystarcza na dłużej, bez konieczności wymiany, co jest i tańsze, i korzystniejsze dla chorego.

Rzecz jasna procedury te nie są finansowane przez NFZ, bo fundusz nie finansuje techniki operacyjnej. Jednak dzięki tym technikom powstaje nowe podejście do leczenia, i to nie tylko chorób zwyrodnieniowych, jak choroba Parkinsona.

Jestem przekonany, że w najbliższej przyszłości terapia genowa zyska status już nie badania klinicznego, ale uznanej metody leczenia, także w terapii złośliwych nowotworów mózgu. Dziś standardem jest chemioterapia i radioterapia. Chemioterapia jednak jest leczeniem podawanym ogólnoustrojowo, powodującym poważne powikłania. Działania toksycznego na cały organizm można by uniknąć, gdyby była możliwość podawania leku prosto do guza w mózgu. Takie możliwości oferuje technologia genetyczna.

Nanocząsteczki trzeba uzbroić w lekarstwo i w kontrast (gadolin), a następnie pod rezonansem magnetycznym i w infuzji wypełnia się guz. Na monitorze obserwujemy, jak lek dociera do guza. W czasie całej terapii pacjenci mają pozostawioną kaniulę, przez którą tą samą techniką, w rezonansie, podawane są kolejne dawki leku.

Dzięki tej technologii nowotwory mózgu z choroby śmiertelnej mogą stać się chorobami przewlekłymi. Jesteśmy tego coraz bliżej. Pierwszy w Europie lek w terapii genowej został już zarejestrowany. Nazywa się typarwowek alipogenu, jest najdroższym lekiem świata, stosowanym w leczeniu choroby trzustki objawiającej się brakiem możliwości trawienia tłuszczów.

Interwencyjne Centrum Neuroterapii (ICN) w Klinice Neurochirurgii CMKP Szpitala Bródnowskiego w Warszawie zostało otwarte 29 lutego. Terapie genowe mózgu będą możliwe m.in. dzięki operacjom monitorowanym w czasie rzeczywistym trzyteslowym rezonansem magnetycznym znajdującym się w jedynej takiej w Europie hybrydowej sali operacyjnej. Koszt przedsięwzięcia wyniósł 25 mln zł, z tego 20,5 mln zł stanowiły środki unijne przyznane w ramach Regionalnego Program Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013.

ICN jest bliźniakiem ośrodka w San Francisco, ma taką samą nazwę i logotyp. Operacje przeprowadzać będzie wielodyscyplinarny zespół złożony z polskich, amerykańskich i europejskich ekspertów.

MT: W jakich jeszcze chorobach może mieć zastosowanie terapia genowa?


M.Z.:
Myślę, że w leczeniu takich chorób jak choroby Huntingtona, Alzheimera i Parkinsona. Badania kliniczne będą mogły odbywać się w naszym ośrodku.


MT: Terapia genowa powinna być podawana jako „terapia ostatniej szansy” czy też jako uzupełnienie równoległego, tradycyjnego leczenia?


M.Z.:
Na pewno nie można zacząć leczenia nowotworu złośliwego mózgu od terapii genowej, ponieważ są inne metody uznane jako standard w świetle współczesnej wiedzy: radio- i chemioterapia oraz chirurgia. Natomiast gdy możliwości się wyczerpały, może się okazać, że takie podawanie leku będzie miało wielkie znaczenie i przyniesie dobre rezultaty. Marzeniem jest, aby terapia genowa mogła skutecznie zastąpić wszystkie dotychczasowe metody leczenia złośliwego guza mózgu. Co do innych chorób – oczywiście jest duża nadzieja, że znajdzie ona zastosowanie w ich leczeniu.