Sądzę, że pacjent mnie oszukuje

klient ma wrażenie, jakby rozmawiał z maszyną zaprogramowaną do mówienia niewiele wnoszących formułek. Na szczęście w sektorze pomocowym, np. ochronie zdrowia czy pomocy społecznej, profesjonaliści mogą zachować elastyczność adekwatną do okoliczności.

To, co powiemy, zależy tylko od nas

Asertywność to termin powszechnie używany, a zarazem nadużywany i błędnie rozumiany. Zapytawszy o znaczenie tego pojęcia przy okazji poradnictwa, zwykle słyszę: „Żeby umieć odmawiać”. Jednak odmawianie stanowi tylko mniejszą część wśród asertywnych kompetencji.

Asertywność to zdolność otwartego mówienia o swoich oczekiwaniach, opiniach, stanach emocjonalnych itp. w sposób, który nie krzywdzi drugiego człowieka. Odmawianie zatem jak najbardziej mieści się w asertywności, lecz jako wyizolowana wytresowana umiejętność byłoby jej karykaturą – cechą zarozumialca zapatrzonego we własny czubek nosa.

Lekarz, który chce radzić sobie z próbami oszukania czy wykorzystania przez pacjentów, powinien być po prostu asertywny. To wystarczy.

Asertywność wymaga wysiłku głównie na początku jej wdrażania; czasem człowiek musi przełamać swoje wcześniejsze schematy myślenia typu: „Tak nie wypada”, „Pewnie się obrazi”, „Nie warto tego mówić, to nic nie da” itp. Jeśli w naszym sposobie komunikowania z innymi uwzględnimy założenie: słowami nie chcemy krzywdzić, możemy powiedzieć naprawdę bardzo wiele.

Co prawda, zdarza się w życiu, iż pod presją czasu, innych osób albo chwilowego splotu okoliczności rezygnujemy z asertywności dla tzw. świętego spokoju. Tyle że wówczas zazwyczaj nie osiągamy tego spokoju – sprawa przypomina o sobie raz po raz bądź po jakimś czasie (ale dość gwałtownie) albo mamy do samych siebie pretensje o niewykorzystaną okazję. Jeśliby nie poddać się presji, ale uczynić zgodnie z – nazwijmy to – intuicją, byłoby inaczej?

– Istotą leczenia jest wdrażanie przez pacjenta otrzymanych zaleceń – przyjmowanie leków w odpowiedniej dawce i o określonej porze oraz utrzymywanie odpowiedniej diety. Istnieją wskaźniki laboratoryjne, które weryfikują, czy pacjent mówi prawdę. Lekarza trudno jest oszukać, choć nie zawsze pokazuje on, że ma świadomość bycia okłamywanym – mówi dr n. med. Grażyna Kulig, gastroenterolog z Centrum Leczenia Żywieniowego przy Szpitalu im. Pirogowa w Łodzi.

Generalnie pacjenci przychodzą do lekarza po pomoc, choć różnie ją sobie wyobrażają. Oczekiwana forma to zwykle postawienie prawidłowej diagnozy i przepisanie leków. Jednak są i tacy, którzy chcą potwierdzenia błahego schorzenia (aby rodzina dała spokój i nie nalegała na udział w dalszych badaniach) albo ciężkiej choroby (wtedy pacjent ma alibi wobec bliskich bądź pracodawcy, że naprawdę cierpi).

Nie mamy wpływu na zamiary ludzi, mamy wpływ na nasz współudział

W wykonywanie zawodu lekarza jest wpisana chęć sprostania oczekiwaniom pacjenta, zarazem wymóg rzetelności, jak i codzienne wypełnianie formalności. Lekarz musi uważać, aby podążając za jego pragnieniami, nie narazić się na przykre konsekwencje. Sytuacja, gdy prawda o stanie zdrowia pacjenta okazuje się sprzeczna z jego wizją bądź oczekiwaniami, stawia lekarza wobec tylko pozornie łatwego wyboru: czy stanie po stronie życzeń pacjenta, czy diagnostycznego obiektywizmu.

Niekiedy oczekiwania pacjenta są jednoznaczne, choć nie zostały jasno nazwane. Lekarz może postawić pacjenta wobec konieczności wyrażenia ich wprost, np.: „Mam wątpliwości, czy właściwie panią rozumiem. Proszę dokładnie sprecyzować, czego pani ode mnie oczekuje?”. Albo od razu bezpośrednio, choć bardziej ogólnie: „Co mogę dla pani zrobić?”. Warto zwrócić uwagę, że jeśli pacjent wprost wyrazi potrzebę, np.: „Liczę, że otrzymam zwolnienie”, lekarz ma możliwość udzielić jednoznacznej odpowiedzi: „Stan zdrowia tego nie wymaga” albo „Nie widzę podstaw, by wypisać zwolnienie lekarskie”.

Owszem, zdarzają się (i to wcale nierzadkie) schorzenia, kiedy równocześnie są argumenty przemawiające za wystawieniem zwolnienia i racje przeciwne, a nawet okoliczności, gdy dla optymalizacji terapii zapewnienie odpoczynku jest wskazane, mimo że ogólny stan pacjenta nie jest bardzo zły. Jednak jeżeli sytuacja wydaje się jednoznaczna, podporządkowanie się presji pacjenta może okazać się szkodliwe dla niego samego, zaś lekarza może narazić na formalne sankcje. Twarde uzasadnienie stanowiska słowami, np.: „Nie może pani oczekiwać ode mnie poświadczenia nieprawdy” lub „Nie może pani wymagać ode mnie złamania zasad” albo nieco łagodniej: „Proszę zrozumieć, że objawy nie dają podstaw do zwolnienia lekarskiego”, brzmią rozstrzygająco i nie zostawiają zbyt dużego pola do dyskusji. W przypadku reakcji pacjenta jakimikolwiek argumentami pozamedycznymi, czyli nieodwołującymi się ściśle do jego stanu zdrowia, najlepszym rozwiązaniem dla lekarza byłoby powtórzenie któregoś z powyższych zdań, bez ulegania dodatkowym tłumaczeniom.

Wyłudzenie badań niekiedy wynika z kancerofobii

Bywa, że kłamstwo pacjenta nie wynika z jego złej woli, lecz jest skutkiem przeżywanych obaw albo nieprawidłowej oceny sytuacji. – Czasami dla uspokojenia przewrażliwionego pacjenta trzeba wypisać skierowanie na kolejne badanie laboratoryjne. Natomiast w wielu sytuacjach staram się tłumaczyć, że nie trzeba wykonać wszystkich dostępnych badań, aby rozpocząć właściwe leczenie – szczególnie jeśli chodzi o kolejną tomografię czy badanie endoskopowe. Najczęściej próba „wyłudzenia” tego typu badań wynika z kancerofobii i wystarczy rozmowa z pacjentem, że tomografia nie jest badaniem obojętnym dla zdrowia, a badania endoskopowe należą do badań inwazyjnych i muszą istnieć określone wskazania, żeby je przeprowadzić – dzieli się doświadczeniami dr Grażyna Kulig.

Pacjent znający granice nie będzie wciąż próbował ich przekraczać

Dla tej grupy pacjentów argumenty w rodzaju „przepisy na to nie pozwalają” nie są adekwatne, ponieważ ustawiałyby ich niezasadnie w gronie „naciągaczy” i takie potraktowanie odebraliby jako krzywdzące. Dlatego tak istotna jest doza subtelności w stosowaniu odpowiednich komunikatów do poszczególnych adresatów. – Owszem, niekiedy zdarzają się pacjenci, którzy nie słuchają żadnych wyjaśnień i mimo uzyskanej argumentacji uporczywie żądają wypisania skierowania na badanie. Leczenie takiej osoby przy braku porozumienia nie ma sensu i wtedy zazwyczaj sugeruję pacjentowi zmianę lekarza – dodaje dr Kulig.

Próba oszukania lekarza może paradoksalnie wynikać także z nieporadności życiowej pacjenta, kiedy zdobycie zwolnienia lekarskiego uznaje za jedyne koło ratunkowe w określonej sytuacji i staje się ono ucieczką przed sprostaniem rzeczywistości. Gdyby lekarz jednorazowo uległ jednak presji wydania „naciąganego” zwolnienia, nie powinien pacjenta przyzwyczaić do przedłużania absencji. Osoba, której stan somatyczny nie uzasadnia nieobecności w pracy, a która chce alienować się z życia zawodowego, być może wymaga leczenia psychiatrycznego lub przynajmniej pomocy psychospołecznej od kompetentnego profesjonalisty (pedagoga, psychologa lub socjologa), dostępnej nieodpłatnie w ramach tzw. specjalistycznego poradnictwa w ramach pomocy społecznej – już poza systemem ochrony zdrowia. Zarazem trzeba pamiętać, że są okoliczności, kiedy w sposób uprawniony można otrzymać zwolnienie lekarskie z powodu choroby bliskiego członka rodziny.

W relacji z pacjentami dobrze jest zatroszczyć się o własny wizerunek jako osoby życzliwej i kompetentnej (co nie oznacza wszystkowiedzącej!), która przestrzega prawa. Niedobrze, jeśli lekarz przybiera postawę cerbera, strzegącego posiadanej wiedzy i dostępu do diagnostyki oraz form leczenia, jakie przesadnie reglamentuje. Z czasem jego gabinet zacznie pustoszeć, a przychodzący wytrwale pacjenci (z różnych powodów: bliskość poradni, rzadka specjalizacja itp.) będą próbowali sposobami „wydrzeć”, co tylko się da. Kłamstwo stanie się ich kluczowym sposobem dostępu do plenipotencji i łask lekarza.

Natomiast lekarz koncyliacyjny to taki, z którym można wiele ustalić (a wręcz wynegocjować), jeśli chodzi o plan terapii – oczywiście w granicach wiedzy medycznej i rozsądku oraz obowiązujących przepisów. Próby łamania przez pacjenta przymierza istniejącego w takiej formule relacji trudno usprawiedliwiać. Lekarz ma wówczas prawo, a nawet obowiązek (dla własnej ochrony) twardo przypomnieć o istniejących granicach, np.: „Czuję się rozczarowany tym, co słyszę” bądź „Mam wrażenie, że nie mówi mi pan wszystkiego o swoim zdrowiu”.

Warto zwrócić uwagę, że nawet gdyby ocena zachowania pacjenta była błędna, a podejrzenia czy wnioski odnośnie do próby nadużycia zaufania okazały się nietrafne, sformułowania „czuję się” lub „mam wrażenie” opisują, jak sytuację odbiera lekarz, i nie są oskarżeniem. Zatem nie mogą być podstawą do złożenia formalnej skargi, raczej otwierają przestrzeń do bardziej otwartej wymiany zdań i nakładają na pacjenta jako stronę relacji konieczność skonfrontowania się ze słowami lekarza: uczciwy pacjent wyjaśni sytuację, uzupełniając swój przekaz, zaś nieuczciwy przyzna się do błędu lub jeszcze bardziej zacznie pogrążać się naprędce wymyślanymi dodatkowymi pseudofaktami, tylko potwierdzającymi wcześniejsze podejrzenia lekarza.

Uwikłanie w kłamstwo bywa wstydem uzależnionego

Próba okłamywania lekarza wynika niekiedy z zaprzeczania rzeczywistemu poważnemu problemowi: – Dla niektórych pacjentów trudne okazuje się pytanie o spożycie alkoholu. Najczęściej padają odpowiedzi: „okazjonalne”, „prawie nigdy”, podczas gdy w wynikach badań laboratoryjnych widzimy wysokie MCV i GGTP, zaś w diagnostyce obrazowej powiększoną wątrobę czy nawet żylaki przełyku. I już wiemy, że te okazje zdarzają się wyjątkowo często – opowiada dr Kulig.

Twoja reakcja na kłamstwo nie powinna zburzyć terapii

– Moja reakcja na kłamstwo pacjenta jest różna i zależy od konkretnej sytuacji, osoby i kalibru sprawy. Najrzadziej reaguję złością; często odczuwam zażenowanie i przykrość z powodu lekceważenia wiedzy i chęci szczerej pomocy. Staram się prostować sytuacje; czasem udaję, że kłamstwa nie było, i prowadzę dalej badanie czy rozmowę niezależnie od tego, co mnie zbulwersowało. Przyznam, iż niekiedy sytuacje bywają groteskowe. Ale rozczarowanie i smutek pozostają. Bo jak człowiek może uważać, że dam się oszukać i nic nie zauważę (czyli zdaniem pacjenta jestem głupia?), a innym razem faktycznie przychodzi po pomoc i prawdziwe leczenie (czyli jednak jestem mądra?). Nie rozumiem… – zwierza się dr n. med. Anna Wojtczak, lekarz z Uniwersytetu Medycznego.

***

Niechęć do współpracowników i ludzi, na rzecz których się pracuje, nie wynika tylko ze stażu zawodowego i obiektywnych warunków pracy, lecz przede wszystkim osobistego nastawienia i sposobów radzenia sobie z rozmaitymi sytuacjami wpisanymi w wykonywanie zawodu. Podejmowanie ryzyka otwartej, a zarazem rozważnej komunikacji z pacjentem w sytuacjach problemowych – wręcz nawet konfliktogennych – powinno z czasem ograniczyć skalę sytuacji postrzeganych przez lekarza jako trudne.