Matka postawiła diagnozę – lekarze jej nie sprawdzili

jelita.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

Ośmioletni chłopiec zgłosił się do izby przyjęć Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM ze skierowaniem od lekarza pediatry z powodu pojawiającej się okresowo od około półtora roku biegunki z domieszką krwi.

Stan chłopca był dobry, uwagę zwracała jedynie dość wyraźna bladość powłok, tkliwość brzucha przy dotykaniu. Analiza siatek centylowych masy i wzrostu nie wykazała żadnych istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W sensie klinicznym nic innego nie wzbudzało niepokoju, nie stwierdzono gorączki, bólów stawowych, bólów głowy czy postępującego niedoboru masy ciała.

Badanie podmiotowe ujawniło od dwóch do pięciu stolców dziennie i niechęć do jedzenia spowodowaną dyskomfortem towarzyszącym biegunce.

W wywiadzie opisano typowe choroby wieku dziecięcego, czyli anginę i infekcje górnych dróg oddechowych. Wywiad rodzinny ujemny.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Półtora roku wcześniej matka zgłosiła się z chłopcem do lekarza pediatry z powodu utrzymującej się od dwóch dni krwawej biegunki ze współistniejącą gorączką, bólami brzucha z uczuciem parcia na stolec. Lekarz rozpoznał ostrą biegunkę o etiologii bakteryjnej i zapisał kotrimoksazol z dobrym efektem klinicznym. Jest to lek przeciwbakteryjny przyjęty jako lek I rzutu w empirycznym leczeniu biegunki z domieszką krwi bez wykonywania posiewu stolca. U chłopca wszystkie objawy ustąpiły. Jednak po kilku tygodniach dolegliwości nawróciły.

Matka wraz z dzieckiem ponownie udała się do pediatry. Tym razem był to inny lekarz, który zebrał krótki wywiad i a priori przyjął, że to jest świeża infekcja. Zgodnie z zasadami sztuki zalecił kotrimoksazol i po kilku dniach uzyskał wyraźną poprawę: biegunka ustąpiła, jawnej krwi w stolcach nie uwidoczniono. Po kilku tygodniach ponownie matka zgłosiła się z chłopcem z powodu krwawych biegunek.

Lekarz, który wcześniej nie badał dziecka, na podstawie zgłaszanych objawów: biegunki z towarzyszącymi bólami brzucha, podwyższonej temperatury ciała i niechęci do jedzenia stwierdził, że doszło do zatrucia pokarmowego, najprawdopodobniej bakteriami z grupy Salmonella, zalecił lekkostrawną dietę i przepisał lek przeciwbakteryjny oraz probiotyk. Leczenie ponownie przyniosło szybką poprawę kliniczną.

Biegunki za każdym razem nawracały. Kolejni lekarze diagnozowali kolejne biegunki bakteryjne, w tym czerwonkę bakteryjną (bez posiewu), i tym tłumaczyli gorączkę, kolkowe bóle brzucha z parciem na stolec, krwawą biegunkę z liczbą wypróżnień sięgającą nawet kilkunastu na dobę. I znów przepisywali leki przeciwbakteryjne.

Po krótkich okresach remisji dolegliwości nawracały. Jeszcze inni pediatrzy, do których zwróciła się matka chłopca, sugerowali zakażenie E. coli.

W związku z tym dziecko po każdej nowej diagnozie było leczone antybiotykiem, co prawda bez posiewu, ale empiryczne leczenie ostrej biegunki, nawet z domieszką krwi, jest uzasadnione i ogólnie rekomendowane. Za każdym razem chłopca konsultował inny lekarz, który dopytywał o objawy, ale nie zbierał dokładnego wywiadu wstecz. Interesowała go tylko aktualna sytuacja. To spowodowało, że każdy kolejny epizod był traktowany jako biegunka krwawa z powodu zakażenia.

Matka sugerowała, kierując się informacjami od tak popularnego dr. Google’a, że to może być wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zwracała też uwagę na przewlekłość i nawrotowość objawów. Żaden z lekarzy nie okazał jej jednak zrozumienia. Tłumaczono, że to bardzo rzadka choroba, na którą zapadalność wynosi 2 na 100 tys., i jest bardzo mało prawdopodobne, żeby dotyczyła ona jej syna.

Jeden z lekarzy uznał, że matka może mieć rację, i skierował dziecko do gastroenterologa. Chłopiec czekał na wizytę kilka miesięcy. Jednak gdy nadszedł termin konsultacji, pacjent nie demonstrował akurat żadnych objawów. W związku z tym gastroenterolog nie zlecił dalszych badań. A gdy usłyszał o krwawych biegunkach, uznał, że nie ma powodu do niepokoju, ponieważ ostre infekcje jelitowe są typowe i częste, zwłaszcza w populacji dziecięcej.

Kilka tygodni później chłopiec zgłosił się ponownie do pediatry z powodu trwających od trzech dni nasilonych objawów ogólnych: wysokiej gorączki, wymiotów, bólu głowy, wycieku śluzowo-ropnego z nosa, osłabienia i utraty apetytu. Lekarz zdiagnozował infekcję dróg oddechowych i przepisał amoksycylinę. Antybiotyk przyniósł oczekiwaną poprawę, ale po zakończeniu kuracji wystąpiła biegunka z domieszką krwi. Lekarz, do którego ponownie zgłosiła się matka z synem, uznał, że jest to biegunka poantybiotykowa, najprawdopodobniej wywołana przez Clostridium difficile, i bez wykonania badań zastosował tylko leczenie empiryczne w postaci metronidazolu, uzyskując poprawę i ustąpienie biegunki, ale po kilku-kilkunastu tygodniach doszło do kolejnego rzutu choroby. Matka dziecka zwracała uwagę na bladość powłok skórnych.

Przed wizytą u pediatry w prywatnym laboratorium wykonała morfologię, która uwidoczniła graniczne wartości hemoglobiny, MCV i liczby krwinek czerwonych. Lekarz uznał, że parametry krwi są prawidłowe i nie ma podstaw do niepokoju. Ponownie zalecił kotrimoksazol.

Kolejny nawrót biegunki nastąpił bardzo szybko. Matka z chłopcem, który był już coraz bardziej wyczerpany, udali się bezpośrednio na SOR, szukając pomocy.

Jak doszliśmy do prawidłowej diagnozy

Biorąc pod uwagę cały zebrany wywiad, który uwzględniał nawrotowość objawów, można było stwierdzić, że kolejne diagnozy biegunek bakteryjnych były błędne. Dodatkowo uwagę zwracała bladość powłok skórnych. W wykonanej morfologii wykazaliśmy niedokrwistość znacznego stopnia, co nasunęło podejrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Pozostałe podstawowe badania pomocnicze, jak przyspieszone OB, podwyższone CRP, nadpłytkowość, sugerowały, że kolejne incydenty biegunek z krwią były związane z zaostrzeniami wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Wykonaliśmy liczne posiewy kału, które nie wykazały obecności bakterii chorobotwórczych w stolcu. W związku z tym zdecydowaliśmy się na wykonanie gastroskopii i kolonoskopii. Obraz kolonoskopowy był bardzo typowy. Stwierdziliśmy cechy pancolitis, czyli cechy zapalenia całego jelita grubego, aż do kątnicy, z charakterystycznym zanikiem rysunku naczyniowego, krwawliwością, krwią, śluzem i ropą na powierzchni błony śluzowej, tysiącami drobnych owrzodzeń. Podejrzenie znalazło potwierdzenie w wyniku badania histopatologicznego (obecność zapalenia w kryptach, ropni i mikroropni kryptowych oraz nacieków na powierzchni błony śluzowej z tworzeniem się mikroowrzodzeń). W związku z tym rozpoznanie było prawie 100-proc.

Rozpoczęliśmy leczenie. Ponieważ był to kolejny rzut choroby, zastosowaliśmy standardowe leczenie GKS, włączyliśmy także azatioprynę, przy czym trzeba zdawać sobie sprawę, że na działanie azatiopryny trzeba czekać co najmniej sześć tygodni do trzech miesięcy. Uzyskaliśmy remisję kliniczną. Dodatkowo początkowo wysokie stężenie kalprotektyny w stolcu, wskazujące na stan zapalny i obecność leukocytów w stolcu, spadło do normy. To dodatkowo potwierdzało uzyskanie remisji.

Obecnie dziecko otrzymuje azatioprynę i mesalazynę. Jak długo będzie trwała remisja, trudno ocenić.

Wcześniej popełnione błędy

1. Zbyt powierzchowny wywiad.

2. Traktowanie objawów jako doraźne.

3. Brak zdolności kojarzenia faktów.

4. Brak przeprowadzenia diagnostyki różnicowej. W sytuacji powtarzających się objawów, szczególnie w okresie zaostrzenia, powinna być wykonana przynajmniej morfologia, OB, CRP.

5. Należało znacznie wcześniej skierować dziecko na dalszą diagnostykę, jak gastroskopia i kolonoskopia.

6. Zabrakło ograniczonego zaufania do stawianej przez siebie diagnozy. Lekarzy zgubiła rutyna i zbytnia pewność siebie oraz zapewne brak czasu na dokładne zebranie wywiadu.

7. Nie wykonano badań pomocniczych, a morfologia zlecona przez jednego z lekarzy mimo wartości granicznych nie wzbudziła niepokoju. Przy zwykłej infekcji jelitowej, nawet z biegunką krwawą, nie zdarza się istotny spadek stężenia hemoglobiny, bo na ogół rezerwy żelaza są wystarczające, a proces zapalny trwa zbyt krótko.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Trzeba zawsze być czujnym, dokładnie zbierać wywiad, również wstecz, i kojarzyć pewne fakty, myśleć także o rzeczach rzadkich.
• Ostra infekcja jelitowa z biegunką krwawą może zdarzyć się na ogół nie częściej niż dwa, trzy razy w życiu. Jej częstsze nawroty w stosunkowo krótkim czasie powinny wzbudzić czujność.
• Zawsze należy słuchać opinii matki, która choć wspiera się wiedzą dr. Google’a, czasem może mieć rację.
• Nie zwrócono również uwagi na bladość powłok skórnych i graniczne wartości morfologii.
• Błąd popełnił także gastroenterolog, który zbagatelizował skargi matki i zapomniał, że niektóre choroby przewodu pokarmowego przebiegają z okresami zaostrzeń i samoistnych remisji, mają charakter epizodyczny, więc mogą przez wiele miesięcy nie dawać żadnych istotnych objawów.

I na zakończenie złota myśl mojej babci, która była pediatrą i zawsze mówiła, że wywiad jest najistotniejszy i zawsze trzeba na początku zakładać, że matka ma rację, bo ona zna najlepiej swoje dziecko.