Doniesienia kongresowe
Hossa i bessa na ASCO
Prof. dr hab. med. Piotr Wysocki1
Opracował Ryszard Sterczyński
Prof. dr hab. med. Piotr Wysocki
Na tegorocznym Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (American Society of Clinical Oncology – ASCO) nie było przełomów w leczeniu raka piersi czy raka gruczołu krokowego, przedstawiono jednak kilka istotnych doniesień, które mogą niedługo wpłynąć na zmianę standardów w praktyce klinicznej w onkologii.
Rak trzustki
Zaprezentowano wyniki europejskiego badania III fazy przeprowadzonego przez European Study Group for Pancreatic Cancer (ESPAC)-4, oceniającego możliwości poprawy efektywności leczenia uzupełniającego chorych na raka trzustki poddanych leczeniu operacyjnemu. W badaniu obejmującym ponad 700 pacjentów chemioterapia uzupełniająca polegająca na skojarzeniu kapecytabiny z gemcytabiną okazała się znamiennie skuteczniejsza niż aktualny standard kliniczny (gemcytabina w monoterapii).
Kapecytabina w połączeniu z gemcytabiną zwiększyła odsetek chorych przeżywających pięć lat o ponad 12 punktów procentowych (z 16,3 proc. do 28,8 proc.), przy bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa i niewielkim wzroście toksyczności. Biorąc pod uwagę niski koszt obu leków, chemioterapia uzupełniająca oparta na skojarzeniu gemcytabiny z kapecytabiną powinna stać się już wkrótce (w momencie opublikowania ostatecznych wyników badania) standardem postępowania u chorych na raka trzustki poddanych leczeniu operacyjnemu o założeniu radykalnym. Niestety, w praktyce klinicznej tylko ok. 10 proc. pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem trzustki kwalifikuje się do takiego postępowania chirurgicznego.
Rak piersi
Kilka ciekawych doniesień dotyczyło aspektów diagnostyki i leczenia chorych na hormonozależnego raka piersi. Jednym z najważniejszych była prezentacja wyników badania MA.17R, które oceniało aktywność i bezpieczeństwo przedłużonej o pięć lat hormonoterapii uzupełniającej opartej na niesteroidowym inhibitorze aromatazy – letrozolu. Do tej pory wiedzieliśmy, że u chorych na raka piersi należących do grupy wysokiego ryzyka nawrotu można przedłużyć leczenie tamoksyfenem do 10 lat. W trakcie tegorocznego kongresu ASCO wykazano, że letrozol stosowany łącznie przez 10 lat jest postępowaniem relatywnie bezpiecznym, które znamiennie zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu raka piersi u chorych z grupy wysokiego ryzyka.
Kilka doniesień poświęconych było roli mutacji receptora estrogenowego ESR1. Wykazano, że u ok. 30 proc. chorych na zaawansowanego raka piersi, którzy poddawani są hormonoterapii inhibitorami aromatazy, na mniej więcej trzy miesiące przed stwierdzeniem progresji w obecnym we krwi nowotworowym DNA można wykryć mutację ESR1. Wykrycie mutacji ESR1 koreluje z gorszym rokowaniem oraz zdecydowanie gorszą odpowiedzią nie tylko na kolejne linie klasycznego leczenia systemowego – zarówno hormonoterapię, jak i chemioterapię. U takich chorych zaobserwowano wysoką aktywność skojarzenia fulwestrantu (hormonoterapia) z palbocyklibem (inhibitor CDK4/6).
Zaprezentowano również wyniki badania Monarch-1, które wykazało, że abemacyklib (kolejny inhibitor CDK4/6) jest aktywny w monoterapii u chorych na hormonozależnego raka piersi.
Bardzo ważnym doniesieniem były wyniki analizy ABC, obejmującej kilka badań klinicznych, weryfikującej możliwość rezygnacji ze stosowania antracyklin w leczeniu uzupełniającym raka piersi. Antracykliny od ponad 30 lat stanowią nieodłączny element chemioterapii uzupełniającej, jednak z uwagi na ich kardiotoksyczność wielokrotnie zastanawiano się, czy w erze nowszych generacji leków (taksany) można zrezygnować z ich stosowania. Wyniki analizy ABC jednoznacznie wskazały, że nie można zrezygnować ze stosowania antracyklin w leczeniu uzupełniającym, bez zmniejszenia skuteczności tej terapii.
Jedno z ważniejszych doniesień dotyczyło również HER2-dodatniego raka piersi. Zaprezentowano wyniki badania porównującego oryginalny trastuzumab (herceptyna) z jego biopodobnym odpowiednikiem. Jednoznacznie wykazano, że lek biopodobny jest tak samo skuteczny i bezpieczny jak lek oryginalny. Szczególnie w polskich warunkach – szerszy dostęp do biopodobnego trastuzumabu może się przełożyć na poprawę możliwości efektywnego leczenia HER2-dodatniego raka piersi, bowiem znikną niemerytoryczne ograniczenia programu lekowego, bardzo krępujące onkologów.
Czy i kiedy ustalenia po ASCO przełożą się na polskie wytyczne?
Trudno dzisiaj jednoznacznie oceniać doniesienia oraz ich implikacje na pracę kliniczną naszych onkologów. Musimy pamiętać, że doniesienia naukowe, prezentowane na kongresach naukowych, w tym ASCO, nie są szczegółowo zweryfikowane i zrecenzowane przez niezależnych ekspertów. Tym samym dopiero ostateczne publikacje wyników badań w prestiżowych czasopismach mogą stanowić podstawę do zmiany standardów leczenia. Nie należy zapominać, że w ostatnich 20 latach ok. 30 proc. badań prezentowanych na kongresach ASCO jako pozytywne nigdy nie ukazało się drukiem.
Niezależnie od tego upewniliśmy się ostatecznie, że nie należy stosować żadnego systemowego leczenia uzupełniającego u chorych na raka gruczołu krokowego poddanych adenomektomii.
O kabozantynibie, leku zarejestrowanym już w USA do leczenia chorych na zaawansowanego raka nerkowokomórkowego, mamy nowe, korzystne dane, które dalej ugruntowują pozycję tego leku i będą stanowiły podstawę do jego rejestracji w Europie. Tak jak w przypadku wszystkich nowoczesnych leków w onkologii, pomimo spodziewanej rejestracji europejskiej przez bardzo długi czas będziemy czekali na jego refundację.
Jeżeli tylko pozytywne wyniki badania ESPAC-4 zostaną upublicznione w formie pełnej publikacji, polskie wytyczne dotyczące leczenia tego nowotworu będą uaktualnione, zalecając stosowanie skojarzenia gemcytabiny i kapecytabiny w leczeniu pooperacyjnym u chorych na raka trzustki.
Rak gruczołu krokowego
W porównaniu z dwoma poprzednimi kongresami ASCO (2014 rok i 2015) na tegorocznym istotne doniesienia dotyczyły przede wszystkim raka gruczołu krokowego opornego na kastrację (castration resistant prostate cancer – CRPC). Zaprezentowano wyniki badania FIRSTANA, u chorych na przerzutowego CRPC, którzy nie byli wcześniej leczeni chemioterapią. Porównywało ono standardowy chemioterapeutyk (docetaksel) z kabazytakselem (zarejestrowanym w II linii chemioterapii CRPC). Badanie nie potwierdziło oczekiwanej wyższości kabazytakselu nad docetakselem i tym samym docetaksel pozostaje jedynym lekiem cytotoksycznym do leczenia I linii CRPC.
W innym badaniu III fazy oceniano efektywność uzupełniającej chemioterapii u chorych na raka gruczołu krokowego wysokiego ryzyka po radykalnej prostatektomii. W badaniu, którego punktem końcowym był nawrót biochemiczny (wzrost stężenia PSA), zaobserwowano, że chorzy otrzymujący docetaksel mają większe ryzyko nawrotu choroby w porównaniu z obserwacją (obecny standard postępowania). Tym samym chorym na raka gruczołu krokowego, których poddano radykalnej prostatektomii, nadal nie można zaoferować jakiegokolwiek leczenia uzupełniającego.
Wyniki badań CHAARTED i STAMPEDE zaprezentowane po raz pierwszy podczas kongresów ASCO 2014 i ASCO 2015 ugruntowały nowy standard postępowania – chemiohormonoterapię (skojarzenie sześciu kursów docetakselu [przez 18 tygodni] z permanentną deprywacją androgenową) w leczeniu chorych na przerzutowego, wcześniej nieleczonego raka gruczołu krokowego.
Chemiohormonoterapia w porównaniu z samodzielną hormonoterapią zwiększa medianę czasu przeżycia całkowitego o ponad 10 miesięcy, co przekłada się na zmniejszenie względnego ryzyka zgonu o co najmniej 25 proc. W tym roku zaprezentowano długo oczekiwane dane dotyczące jakości życia chorych uczestniczących w badaniu CHAARTED, które wykazały, że chorzy otrzymujący chemiohormonoterapię mają gorsze parametry jakości życia tylko w trakcie chemioterapii w porównaniu z samodzielną hormonoterapią, natomiast po 12 miesiącach leczenia jakość życia w grupie chemiohormonoterapii okazała się niespodziewanie lepsza.
Rak nerki
Zaprezentowano zaktualizowane wyniki badania METEOR porównującego nowy lek ukierunkowany molekularnie przeciwko kinazom tyrozynowym VEGFR, MET, AXL (kabozantynib) do aktualnego standardu leczenia II linii chorych na zaawansowanego raka nerkowokomórkowego (ewerolimus). Czas przeżycia całkowitego chorych otrzymujących kabozantynib był znamiennie dłuższy w porównaniu z ewerolimusem (21,4 miesiąca v. 16,5 miesiąca), co przełożyło się na znamienną redukcję względnego ryzyka zgonu o 33 proc.). W zeszłym roku wykazano, że kabozantynib zwiększa dwukrotnie medianę czasu przeżycia do progresji (do 7,4 miesiąca) oraz czterokrotnie zwiększa odsetek obiektywnych odpowiedzi w porównaniu z ewerolimusemu (21 proc. v. 5 proc.). Kabozantynib obok zarejestrowanego już niwolumabu (nowy immunoterapeutyk – przeciwciało anty-PD1) jest drugim lekiem w ciągu dwóch lat, który znamiennie poprawił rokowanie chorych na uogólnionego raka nerkowokomórkowego po niepowodzeniu leczenia inhibitorami kinaz tyrozynowych o działaniu antyangiogennym (aktualny standard I linii leczenia systemowego).