Dostęp Otwarty

Prawo

Żołnierze pod specjalnym nadzorem

Dr n. med. Marta Rorat

Zakład Prawa Medycznego, Katedra Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Small rorat 13 x opt

Dr n. med. Marta Rorat

Standardem postępowania u osób powracających z tropiku z objawami nieżytu żołądkowo-jelitowego jest wykluczenie typowych, najczęstszych dla danego regionu chorób infekcyjnych. Szczególną grupą pacjentów zarówno pod względem medycznym, jak i prawnym są żołnierze powracający z misji wojskowych. Ich stan zdrowia należy szczegółowo ocenić niezależnie od występowania lub braku objawów choroby. Zakres diagnostyki uregulowany został w rozporządzeniu ministra obrony narodowej.

Kilka dni po powrocie z rocznej misji wojskowej w Afryce 45-letni żołnierz zawodowy rozpoczął badania kontrolne w celu oceny stanu zdrowia. Diagnostyka, zgodnie ze standardami, prowadzona była w trybie ambulatoryjnym w wyspecjalizowanej jednostce. W tym czasie u pacjenta występowały objawy ze strony przewodu pokarmowego – bóle brzucha, wzdęcia i luźne stolce ze śluzem. Jak wynikało z wywiadu, u chorego przed wyjazdem na misję wdrożono prawidłowe postępowanie profilaktyczne (szkolenia dotyczące sposobu zapobiegania zakażeniom, szczepienia ochronne, profilaktyka przeciwmalaryczna). W trakcie pobytu w Afryce nie chorował istotnie, dopiero tydzień przed powrotem do Polski pojawiło się złe samopoczucie, bóle brzucha, nudności i nieregularne wypróżnienia. Jednak nie stosował żadnych leków i nie korzystał z pomocy medycznej.

Niewyjaśnione niejasności

Pierwsze wykonane w kraju badania laboratoryjne krwi wykazały podwyższone parametry stanu zapalnego (liczba leukocytów, OB). Wyniki były powtarzalne. Zlecono trzykrotnie posiew kału w kierunku SS (Salmonella, Shigella) i jedno badanie w kierunku pasożytów. Nie stwierdzono nieprawidłowości. Przez kolejne dwa miesiące nie wykonywano żadnych nowych badań dodatkowych.

Ostatecznie z powodu utrzymujących się dolegliwości pacjent został przyjęty do szpitala udzielającego świadczeń zdrowotnych żołnierzom zawodowym. Badania krwi wykazały leukocytozę, podwyższone OB oraz łagodną niedokrwistość (spadek HGB od wartości wyjściowej o 3 g/dl). Żadnych badań w kierunku chorób tropikalnych nie przeprowadzono. W USG jamy brzusznej nie opisano nieprawidłowości. W kolonoskopii w zakresie prawie całego jelita grubego uwidoczniono nieciągłe zmiany zapalne o znacznym nasileniu, z towarzyszącymi owrzodzeniami pokrytymi włóknikiem. Na podstawie obrazu klinicznego wysunięto podejrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna i wdrożono leczenie mesalazyną i steroidami. Uzyskany w późniejszym czasie wynik badania histopatologicznego był niejednoznaczny i sugerował nieokreślone, nieswoiste zapalenie jelit – wynik nie był w pełni diagnostyczny z uwagi na płytko pobrany bioptat.

W kolejnych miesiącach terapii, po początkowej, niewielkiej poprawie, nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia. Pojawiły się stany gorączkowe (utrzymujące się przez miesiąc) i bóle brzucha w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej.

Po czterech miesiącach od rozpoczęcia leczenia pacjent został ponownie przyjęty do tego samego szpitala. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bladość skóry, tachykardię i powiększoną wątrobę. W badaniach laboratoryjnych zaobserwowano dalszą anemizację (spadek HGB o 9 g/dl w stosunku do wartości wyjściowej), nadpłytkowość, leukocytozę, podwyższone OB i CRP. Jednokrotne badanie kału w kierunku pasożytów było ujemne. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono olbrzymią torbiel wątroby. Wysunięto podejrzenie ropnia pełzakowego wątroby, a pacjenta przekazano na specjalistyczny oddział, gdzie potwierdzono diagnozę. Wymagał on dwóch zabiegów operacyjnych w celu ewakuacji ropnia oraz doustnego leczenia przeciwpasożytniczego.

Sprawa dla prokuratora

Po zakończonym leczeniu pacjent złożył zawiadomienie do prokuratury o podejrzeniu popełnienia przestępstwa. Błąd miał polegać na nierozpoznaniu pełzakowicy po powrocie z misji – w wyniku niedopełnienia standardów postępowania zgodnych z rozporządzeniem. Prokurator wydał postanowienie o powołaniu biegłych do oceny prawidłowości postępowania lekarskiego oraz kwalifikacji karnej skutków zdrowotnych. Zespół ekspertów oceniał postępowanie lekarzy podczas pierwszej hospitalizacji i uznał je za nieprawidłowe. Zarówno wywiad epidemiologiczny, obraz kliniczny, jak i wyniki badań dodatkowych nakazywały diagnostykę różnicową w kierunku chorób pasożytniczych, w tym zarażenia Entamoeba histolytica.

Pełzakowica należy do najczęstszych chorób pasożytniczych w krajach tropiku. Do zarażenia dochodzi poprzez spożywanie zanieczyszczonej cystami pasożyta żywności lub wody. Prawdopodobieństwo zarażenia na terenie endemicznym jest wyższe podczas długotrwałego pobytu (jak w tym przypadku). Typowo pełzakowica dotyczy przewodu pokarmowego, zdarzają się również manifestacje pozajelitowe (najczęściej w wątrobie, rzadziej w płucach, sercu, mózgu, nerkach, układzie moczowo-płciowym, skórze).

Początkowo u żołnierza wskazane było wykonanie kilkukrotnych badań kału w kierunku pasożytów. Należy jednak pamiętać o ograniczonej czułości tego badania (rezultat zależy od prawidłowości pobrania materiału, sposobu i czasu transportu do laboratorium) – wynik ujemny nie wyklucza choroby.

Prawidłowe działanie lekarzy polegałoby na zleceniu badań dodatkowych – badania antygenu w kale, badania serologicznego lub PCR. Zastosowanie steroidoterapii przy wątpliwym wyniku badania histopatologicznego i braku diagnostyki różnicowej w kierunku chorób pasożytniczych było błędem. Obraz kliniczny (szczególnie endoskopowy) mógł sugerować chorobę Leśniowskiego-Crohna, taki sam występuje jednak w pełzakowicy.

Immunosupresja mogła przyczynić się do rozwoju inwazji pasożyta oraz powstania ropnia pełzakowatego wątroby. Opisane zaniechanie (brak prawidłowej diagnostyki, a w konsekwencji leczenia) spowodowało narażenie pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 k.k.). Sama choroba wraz z powikłaniami spełniała kryteria średniego uszczerbku na zdrowiu, o którym mowa w art. 157 § 1 k.k., powodując naruszenie czynności narządów ciała i rozstrój zdrowia trwający dłużej niż siedem dni. W tym przypadku mamy do czynienia z kumulatywnym zbiegiem przestępstw narażenia (art. 160 § 3) i średniego uszczerbku na zdrowiu (157 § 1) – czyny lekarzy sprawujących opiekę nad pacjentem wyczerpują znamiona obydwu przestępstw. Zgodnie z art. 11 Kodeksu karnego ten sam czyn może stanowić tylko jedno przestępstwo. Tym samym sąd ma możliwość skazania oskarżonego tylko za jedno przestępstwo na podstawie wszystkich zbiegających się przepisów. Kara wymierzana jest na podstawie przepisu przewidującego tę najsurowszą – w tym przypadku najwyższa możliwa jest taka sama w obydwu typach przestępstw – do roku pozbawienia wolności.

Szczególny zakres badań

Powyższa historia, na pozór typowa, nabiera znaczenia, gdy uświadomimy sobie, że pokrzywdzonym jest szczególna osoba – żołnierz zawodowy Rzeczypospolitej Polskiej. Wydawać by się mogło, że postępowanie wobec wracającego z misji żołnierza niczym się nie różni od sposobu, w jaki traktujemy turystę powracającego z tropiku. Jak pokazuje analiza aktów prawnych, żołnierze są szczególnie chronieni przez ustawodawcę. W kontekście analizowanego przypadku należy przytoczyć obowiązujące w czasie zdarzenia rozporządzenie ministra obrony narodowej z 16 czerwca 2004 roku w sprawie badań lekarskich żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa oraz powracających do kraju po zakończeniu służby (Dz.U.2004.148.1557). Powyższy akt prawny w załączniku nr 2 zawierał m.in. wzór wywiadu epidemiologicznego oraz wykaz obowiązkowych badań lekarskich u żołnierza zawodowego po powrocie do kraju z misji wojskowej poza granicami państwa. Ustawodawca jako rutynowe działanie wymienia „badanie kału na obecność pasożytów przewodu pokarmowego” oraz „badania uzupełniające w kierunku specyficznych chorób tropikalnych i pasożytniczych, charakterystycznych dla rejonu, w którym żołnierz zawodowy pełnił służbę”. Aktualnie obowiązuje zmodyfikowane i rozbudowane rozporządzenie z dnia 23 grudnia 2010 roku – Niektóre świadczenia zdrowotne przysługujące żołnierzom zawodowym (Dz.U.2011.8.36). Zakres badań lekarskich żołnierzy zawodowych powracających do kraju po zakończeniu służby poza granicami państwa określa załącznik do rozporządzenia nr 4.

Przyjmując za kryteria postępowania te przepisy, negatywnie należałoby ocenić również postępowanie lekarzy, którzy jako pierwsi podjęli działania medyczne wobec pacjenta, w pierwszych dniach po powrocie do kraju. Byli to przedstawiciele jednostki uprawnionej i odpowiednio do tego przygotowanej. Na nich ciążył prawny, szczególny obowiązek podjęcia prawidłowego postępowania diagnostycznego. Już na tym etapie zgodnie z rozporządzeniem należało przeprowadzić badania w kierunku chorób tropikalnych i pasożytniczych występujących endemicznie w miejscu stacjonowania bazy misji wojskowej.

Ta historia jest przestrogą dla udzielających świadczeń zdrowotnych żołnierzowi zawodowemu, który powrócił z misji wojskowej. Głównie zgłaszają się oni do wskazanych, przygotowanych i odpowiednio przeszkolonych specjalistów. Co do zasady jednostkami organizacyjnymi udzielającymi świadczeń zdrowotnych żołnierzom zawodowym są podmioty lecznicze, dla których podmiotem tworzącym jest minister obrony narodowej albo uczelnia wojskowa. Niekiedy jednak z powodu dolegliwości, które mogą ujawnić się w różnym czasie po powrocie, będą kierować się do najbliższego lekarza, niemającego nawet świadomości istnienia szczególnych, niezbędnych do zastosowania w takim przypadku aktów prawnych. Należy pamiętać, że żołnierz to pacjent szczególnie „niebezpieczny” pod względem medycznym (narażony na wiele niebezpiecznych czynników, nie tylko biologicznych), ale także prawnym (przepisy prawa szczególną opieką otaczają żołnierzy, zapewniając im wymóg wysokospecjalistycznej i kompleksowej opieki zdrowotnej), co pokazała opisywana sprawa.