Błędne koło terapii

Wykroczyć poza własną dziedzinę

Dr n. med. Jerzy Marczak1

Opracowała Olga Tymanowska

1Oddział Kliniczny Pulmonologii i Alergologii UM w Łodzi

Small 46500 opt

Dr n. med. Jerzy Marczak

Można by ich nazwać pacjentami po przejściach. Leczą się od miesięcy, czasem lat. Wędrują od specjalisty do specjalisty. Gdzieś na początku tej drogi postawiono im diagnozę, potem ją zweryfikowano, wreszcie wrócono do pierwotnej. Różnie bywa. A samopoczucie pacjenta przez ten czas przypomina sinusoidę: lepiej, gorzej. Wreszcie jest tylko gorzej. I wtedy pacjent trafia na autorytet w swojej dziedzinie, który stawia nową diagnozę. Namówiliśmy takich specjalistów, by opowiedzieli, w jaki sposób doszli do prawidłowego rozpoznania. Powstały historie nie tylko medyczne, ale też pełne emocji, jak zwykle, gdy cierpienie miesza się z nadzieją.

Gdyby w momencie wystąpienia pierwszych objawów przeprowadzono rozpoznanie różnicowe u pacjenta, nie doszłoby do ciężkich powikłań płucnych. Gdyby nie przywiązanie do jednej diagnozy, chory uniknąłby licznych hospitalizacji, uporczywej antybiotykoterapii i okaleczającego zabiegu operacyjnego. Wystarczyło dokładnie zbadać chorego i powiązać ze sobą wszystkie objawy, by już w początkowym stadium choroby postawić właściwe rozpoznanie. Tym bardziej że manifestacja kliniczna u tego pacjenta była bardzo typowa.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

Dwudziestodziewięcioletni mężczyzna zgłosił się do poradni przyszpitalnej z powodu ciężkich, nawracających zakażeń układu oddechowego.

Badanie podmiotowe ujawniło: przewlekły kaszel, niezależny od pozycji ciała, utrzymującą się od wielu miesięcy duszność wysiłkową oraz postępującą utratę masy ciała.

W wywiadzie: liczne hospitalizacje na oddziałach wewnętrznych i pulmonologicznych, podczas których rozpoznawano różne postaci zapalenia płuc i jego powikłań: ropień płuca, ropniak opłucnej, również z identyfikacją ciężkiej oportunistycznej flory bakteryjnej.

Trzy lata wcześniej pacjent został poddany leczeniu operacyjnemu z powodu raka krtani. Po zabiegu otrzymał radioterapię. Kilka miesięcy po zabiegu wystąpiły ciężkie, nawracające infekcje dróg oddechowych, które przez trzy i pół roku były leczone bez powodzenia.

W momencie przyjęcia na oddział pacjent był mocno dotknięty chorobą, wychudzony i wyniszczony wielomiesięczną antybiotykoterapią i licznymi hospitalizacjami. W badaniach potwierdzono cechy uszkodzenia wątroby.

Został skierowany na Oddział Kliniczny Pulmonologii i Alergologii z oddziału wewnętrznego innego szpitala z prośbą o konsultację i dalsze leczenie.

Już sama karta wypisowa i wyniki badań, które chory miał ze sobą, budziły pewien niepokój diagnostyczny. Choć pacjent został skierowany do nas z rozpoznaniem zapalenia płuc, a badanie fizykalne ujawniło czynne zmiany w płucach, obraz kliniczny nie wskazywał jednoznacznie na tę chorobę i sugerował różnicowanie wszystkich jego dolegliwości z objawami innego schorzenia układowego.

Co budziło moje wątpliwości? Była to eozynofilia obwodowa i nieprawidłowy rozmaz morfologii krwi obwodowej, które nie są charakterystyczne dla zmian zapalnych, nawet przewlekających się. Dodatkowo pacjent miał zmiany w moczu, dolegliwości ze strony układu oddechowego oraz potwierdzone zakażenie wirusem wątroby typu B. To wszystko skłaniało do podejrzewania choroby układowej.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Pięć lat wcześniej pacjent zgłosił się do lekarza internisty z powodu trwającego od kilku tygodni uporczywego bólu głowy, któremu towarzyszył wyciek z nosa, stany podgorączkowe i objawy ogólne. Objawy przypominały infekcję układu oddechowego. Lekarz włączył tygodniową kurację antybiotykiem i w razie braku poprawy zalecił ponowną konsultację.

Stan chorego nie uległ zmianie, w związku z tym mężczyzna zgłosił się po raz kolejny do lekarza internisty. Ponownie dostał antybiotyk, ale poprawy klinicznej nadal nie było. Antybiotykoterapię kilkakrotnie powtarzano, za każdym razem bez efektu. Mężczyzna odbył jej sześć cykli, stosowanych przewlekle od dwóch miesięcy bez poprawy klinicznej.

Dodatkowo skarżył się na zmiany w krtani pod postacią chrypki oraz objawy ze strony górnych dróg oddechowych.

Po ośmiu tygodniach uporczywej terapii internista, nadal nie zlecając żadnych badań, powiedział, że pacjent ma podatność na infekcje albo upośledzenie odporności, i zalecił kolejny cykl antybiotykoterapii. Wobec braku poprawy, utrzymującej się chrypki i wyczerpania opcji terapeutycznych skierowano pacjenta do laryngologa w celu szerszej diagnostyki.

Powodem były objawy nawracającego, ropnego wycieku z nosa i ropnego kataru oraz objawy sugerujące przewlekłe zapalenia zatok pod postacią bólów głowy.

Laryngolog, do którego zgłosił się pacjent, uznał, że ma do czynienia z infekcją bakteryjną, pobrał wymaz z ujścia zatok, wyizolował gronkowca i znalazł usprawiedliwienie dla przewlekłych zmian zapalnych. W tej sytuacji włączył antybiotykoterapię, a dodatkowo zalecił płukanie zatok oraz smarowanie przedsionka nosa maściami zawierającymi leki przeciwgronkowcowe w celu eradykacji gronkowca.

Gdy terapia nie przyniosła poprawy klinicznej, laryngolog wykonał badanie mikroskopowe i na tej podstawie postawił wstępne rozpoznanie raka krtani. Skierował pacjenta na oddział laryngologiczny w celu weryfikacji diagnozy. Wykonano laryngoskopię z pobraniem wycinka zmiany, która była widoczna w krtani, i patomorfologicznie potwierdzono raka płaskonabłonkowego. Podjęto decyzję o operacji: częściowa resekcja krtani w skojarzeniu z uzupełniającą radioterapią.