Choroby biegunkowe

zagrożenie dla ich życia. Choroba biegunkowa może występować również w formie epidemii związanych z kontaminacją wody lub żywności na danym terenie.

Obecnie dostępnych jest wiele znakomitych opracowań dotyczących epidemiologii oraz objawów klinicznych zakażeń różnymi patogenami jelitowymi, danych o zakażeniach endemicznych i epidemicznych, ^{1, 2} możliwości leczenia, ^{2, 3} zapobiegania i stosowania szczepień. ⁴ W artykule przedstawiono związek pomiędzy patofizjologią, objawami klinicznymi oraz leczeniem chorób biegunkowych, skupiając się głównie na cholerze.

Zespoły objawów klinicznych

Najbardziej powszechny podział kliniczny biegunek obejmuje trzy główne, łatwe do rozróżnienia postacie:

• ostrą biegunkę wodnistą
• ostrą biegunkę krwawą
• biegunkę przewlekłą.

Biegunkę trwającą powyżej 14 dni nazywamy biegunką przewlekłą, a trwającą do 2 tygodni – biegunką ostrą. Podział ten jest nieco arbitralny, ponieważ wszystkie biegunki przewlekłe na początku wyglądają na biegunki ostre, jednak (jak pokazano w tabeli) ich etiologia jest odmienna. Inne rodzaje biegunek (nieopisane w tym artykule) to:

Tabela. Główne patogeny i ich związek z poszczególnymi typami chorób biegunkowych
Główny patogen	Ostra biegunka wodnista	Ostra biegunka krwawa	Przewlekła biegunka	Biegunka u osób z upośledzeniem odporności
Wirusy	Rotawirusy Norowirusy Adenowirusy Cytomegalowirus			Cytomegalowirus Adenowirusy
Bakterie	ETEC* Vibrio cholerae Aeromonas hydrophila Salmonella enterica Shigella spp. Campylobacter jejuni	Shigella spp. EHEC* EIEC*	EPEC* EAEC Mycobacterium tuberculosis	EAEC* Clostridium difficile Mycobacterium tuberculosis Mycobacterim avium complex
Pierwotniaki	Cryptosporidium spp. Giardia intestinalis Cyclospora cayetanensis	Entamoeba histolytica Balantidium coli	Cryptosporidium spp. Giardia intestinalis Isospora belli	Cryptosporidium spp. Isospora belli
Grzyby			Mikrosporydia	Mikrosporydia
Robaki		Schistosoma mansoni	Strongyloides stercoralis	Strongyloides stercoralis

^* Szczepy Escherichia coli wywołujące biegunki dzielimy na: enteroadherentne (EAEC – enteroadherent E. coli), enterokrwotoczne (EHEC – enterohaemorrhagic
E. coli), enteroinwazyjne (EIEC – enteroinvasive E. coli), enteropatogenne (EPEC – enteropathogenic E. coli) i enterotoksyczne (ETEC – enterotoxigenic E. coli).

• biegunka u osób z zaburzeniami odporności
• biegunka poantybiotykowa
• biegunka podróżnych
• biegunki związane z poszczególnymi typami konkretnych intoksykacji pokarmowych. ⁵

  Kluczowe zagadnienia

  • Przyczyną ostrej biegunki wodnistej może być cholera, choroba, która może zagrażać życiu z powodu znacznej utraty wody i elektrolitów.
  • W wielu przypadkach ostra biegunka wodnista jest efektem działania toksyn wytwarzanych przez mikroorganizmy; wówczas nie dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej jelita, więc nawadnianie doustne jest bardzo skuteczne, szczególnie gdy połączy się je z podawaniem cynku.
  • W większości przypadków w leczeniu ostrej biegunki wodnistej wystarcza doustne nawadnianie, jednak w ciężkich przypadkach może być konieczna płynoterapia dożylna; hipokaliemia wymaga leczenia swoistego.
  • Ostra biegunka krwawa (czerwonka) występuje często w przebiegu pełzakowicy (amebozy), ale również szigelozy. Pilna diagnostyka serologiczna pozwala na rozpoznanie pełzakowicy, która wymaga podjęcia leczenia przyczynowego.
  • Clostridium difficile może być czynnikiem etiologicznym w przypadku biegunki u osób z zaburzeniami odporności, jak również biegunki poantybiotykowej; wymaga leczenia swoistego z zastosowaniem odpowiedniego leku przeciwbakteryjnego. Probiotyki są nieskuteczne.

Ostra biegunka wodnista

Modelową chorobą zakaźną, w przebiegu której występuje ostra biegunka wodnista, jest cholera. Globalnie w aspekcie zdrowia publicznego jest ona odpowiedzialna tylko za niewielki odsetek przypadków chorób biegunkowych i w porównaniu do innych czynników etiologicznych wymienionych w tabeli udział przecinkowca cholery (Vibrio cholerae) jest skromny. O wiele ważniejszym patogenem w aspekcie zarówno zachorowalności, jak i śmiertelności, szczególnie w grupie dzieci poniżej 5. r.ż., są niektóre szczepy Escherichia coli wywołujące biegunkę (w szczególności szczepy enterotoksyczne [ETEC – enterotoxigenic E. coli] ⁶ ). Warto jednak omówić dokładniej zaburzenia, z którymi mamy do czynienia w przebiegu cholery, ponieważ zrozumienie niektórych elementów patogenezy tej choroby uświadamia lekarzom, które etapy postępowania są kluczowe w przypadku zakażenia każdym z patogenów wywołujących ostrą biegunkę wodnistą.

Cholera

Historia naturalna tej choroby jest fascynująca: pokazuje, jak zwyczajna Gram(-) laseczka występująca w wodach ujścia Gangesu po nabyciu zestawu genów warunkujących zjadliwość znajdujących się w jednym lub wielu plazmidach staje się potężnym patogenem. Bakteria ta wywołała siedem pandemii i rozprzestrzeniła się na wszystkie kontynenty. ^{7, 8} Jej zdolność do zabijania w ciągu kilku godzin wzbudzała powszechny lęk, a nawet była inspiracją dla autorów powieści. Patofizjologia cholery do dziś nie jest dokładnie poznana (w szczególności sposób, w jaki toksyna oddziałuje na układ nerwowy zaopatrujący komórki przewodu pokarmowego), jednak niektóre jej elementy zostały potwierdzone (na rycinie przedstawiono mechanizm patofizjologiczny cholery):

 Rycina. Transport jonów sodowych (Na⁺) i chlorkowych (Cl^–) w jelicie cienkim w warunkach prawidłowych oraz podczas biegunki

(a) Warunki prawidłowe. Jony sodowe są absorbowane w komórkach kosmków jelitowych w dwóch mechanizmach: absorpcji stymulowanej przez glukozę oraz absorpcji elektroobojętnej (dzięki wymiennikom Na/H i Cl/HCO₃). (b) Biegunka spowodowana działaniem toksyny lub biegunka zapalna. W biegunce toksycznej (np. wywołanej działaniem enterotoksyny wytwarzanej przez Vibrio cholerae) zwiększone stężenie cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP) w błonie śluzowej jelita hamuje elektroobojętną absorpcję chlorku sodu (NaCl), jednak nie ma ono wpływu na transport sodu do komórek stymulowany przez glukozę. W biegunkach zapalnych (np. powodowanych zakażeniem Shigella spp. lub Salmonella spp.) dochodzi do poważnego uszkodzenia komórek i w efekcie zaburzenia obydwu mechanizmów transportowych, zarówno stymulowanego glukozą transportu do wnętrza komórek, jak i elektroobojętnego transportu Na i Cl do wnętrza komórek. Kluczowa jest tu rola cytokin prozapalnych. Wydzielanie Cl^– przez komórki wydzielnicze krypt jelitowych jest w normalnych warunkach niewielkie, jednak gdy na skutek działania toksyn bądź cytokin prozapalnych stężenie cAMP wzrasta, również wydzielanie Cl^– zwiększa się. Opublikowano na podstawie 1. pozycji piśmiennictwa.

1. Architektura ściany jelita cienkiego, w tym warstwy nabłonkowej, pozostaje niezmieniona.

2. Aby doszło do rozwoju choroby, konieczna jest duża liczba bakterii. Pojedyncza bakteria uwalnia ściśle określoną ilość toksyny, która z kolei wywołuje nieodwracalne zmiany w określonej liczbie komórek nabłonkowych. Szacuje się, że aby doszło do objawowej cholery u zdrowego człowieka, potrzeba ok. 10 ⁹ bakterii. ⁹

3. Im większa ilość toksyny zostanie wytworzona w jelicie, tym cięższe są objawy choroby. Toksyna indukuje syntezę cyklicznego monofosforanu adenozyny w komórkach nabłonka, co prowadzi do zaburzenia równowagi procesów transportu przezbłonowego wody i elektrolitów. Jelito cienkie staje się miejscem ciągłego wydzielania wody i elektrolitów. Tak duże wydzielanie przekracza możliwości zwrotnego wchłaniania wody w jelicie grubym i w efekcie duże ilości wody docierają do odbytnicy.

4. Choć w komórkach eksponowanych na działanie toksyny cholery nie zachodzą zmiany morfologiczne, to zaburzenie czynnościowe skutkujące nadmiernym wydzielaniem chlorków jest nieodwracalne. Nie jest natomiast hamowany transport sodu do wnętrza komórek przez kotransporter sodowo-glukozowy. Poprzez zwiększenie dowozu substratu dla kotransportera sodowo-glukozowego możliwe jest zwiększenie wychwytu zwrotnego sodu (a więc i wody).

5. Utrata elektrolitów ze stolcem jest względnie stała, dlatego oprócz znacznego stopnia odwodnienia w przebiegu cholery dochodzi w pewnym momencie do rozwoju metabolicznej kwasicy hipokalemicznej.

6. Gdy toksyna zostaje usunięta z organizmu, pula komórek, których metabolizm został nieodwracalnie uszkodzony, jest stopniowo, na drodze fizjologicznych procesów odnowy nabłonka jelitowego, wymieniana na nową populację enterocytów o prawidłowym metabolizmie.

Postępowanie lecznicze

Leczenie w przypadku cholery opiera się na:

1. Nawadnianiu doustnym specjalnymi roztworami (ORS – oral rehydratation solution) w celu stymulacji funkcji kotransportera sodowo-glukozowego oraz zwiększenia wychwytu zwrotnego wody i elektrolitów w jelicie cienkim. Roztwór musi zawierać potas i w miarę możliwości wodorowęglany bądź cytrynian w celu skompensowania utraty wodorowęglanów ze stolcem.

2. Stosowaniu leczenia przeciwbakteryjnego w celu zmniejszenia ilości toksyny wytwarzanej przez bakterie, a co za tym idzie również objętości stolca, a także umożliwienia szybszego zastępowania uszkodzonych enterocytów przez zdrowe komórki, dzięki czemu uzyskuje się szybsze ustąpienie objawów klinicznych.

Specjaliści z międzynarodowego centrum zajmującego się badaniami nad chorobami biegunkowymi (International Centre for Diarrhoeal Disease Research) w Bangladeszu posiadają olbrzymie doświadczenie w leczeniu cholery. Dzięki stosowaniu wymienionych zasad udało im się obniżyć śmiertelność do wartości znacznie poniżej 1%. Zastosowanie dodatkowo cynku pozwoliło jeszcze bardziej skrócić czas trwania choroby. ^{3, 10, 11} Podstawą leczenia cholery jest obecnie nawadnianie doustne, natomiast nawadnianie dożylne zarezerwowane jest dla chorych w najcięższym stanie, u których doszło do wstrząsu bądź wystąpiły zaburzenia świadomości.

Biegunka związana z zakażeniem enterotoksycznymi szczepami E. coli

Podobne postępowanie wdraża się w przypadkach zakażenia innymi patogenami (np. ETEC), które tak jak V. cholerae posiadają zdolność wytwarzania toksyn. Wytwarzana przez ETEC termolabilna toksyna jest zarówno strukturalnie, jak i pod względem mechanizmu działania bardzo podobna do toksyny przecinkowca cholery, natomiast toksyna termostabilna jest zupełnie inna, a jej działanie polega na zaburzaniu metabolizmu cyklicznego monofosforanu guanozyny, zwiększa zatem sekrecję wody na drodze odmiennego mechanizmu. ⁶

Główna różnica w leczeniu biegunki w przebiegu cholery i zakażenia ETEC wynika z tego, że biegunki o innej etiologii są mniej nasilone niż biegunka obserwowana w przebiegu cholery, zatem nie wymagają leczenia przeciwbakteryjnego. Dostępne są tzw. szybkie testy pozwalające na odróżnienie cholery od innych ostrych biegunek wodnistych. Bardzo istotne jest szybkie wykonanie badań laboratoryjnych, jeśli istnieje podejrzenie cholery.

Ostra biegunka krwawa (czerwonka)

Nazwę czerwonka stosuje się dla określenia ostrej biegunki krwawej z towarzyszącą gorączką lub bez niej. Głównymi czynnikami etiologicznymi są bakterie Shigella spp. bądź pierwotniak Entamoeba histolytica, choć podobne objawy może wywoływać również Campylobacter spp. Osoby podróżujące po Filipinach, Borneo i innych krajach południowo-wschodniej Azji mogą sporadycznie zachorować na czerwonkę o etiologii Balantidium coli. Najlepszą metodą rozpoznawania pełzakowicy (amebozy) są testy serologiczne.

Leczenie

W leczeniu stosuje się zwykle metronidazol w dawce 800 mg podawany co 8 godzin przez 10 dni, dożylnie lub doustnie, w zależności od stanu klinicznego pacjenta, a następnie furoinian diloksanidu [lek niedostępny w Polsce – przyp. red.] w dawce 500 mg, podawany co 8 godzin przez kolejne 10 dni. ¹² Większość szczepów Shigella, jak również enteroinwazyjnych E. coli jest wrażliwa na cyprofloksacynę. ¹³

Do dziś nie została rozstrzygnięta kwestia, jak leczyć krwawą biegunkę w przebiegu zakażenia szczepami enterokrwotocznymi E. coli (EHEC – enterohaemorrhagic E. coli). Istnieją poważne podstawy, by sądzić, że leczenie przeciwbakteryjne w zakażeniu EHEC prowadzi do zwiększonego uwalniania werotoksyny, co może skutkować rozwojem zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS – haemolytic uraemic syndrome). Ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań, włącznie ze śmiertelnymi, zaleca się wstrzymanie rozpoczęcia leczenia przeciwbakteryjnego w przebiegu czerwonki do czasu upewnienia się (poprzez wykonanie posiewów stolca), że choroba nie jest spowodowana zakażeniem EHEC. W ciężkich przypadkach należy skonsultować się z mikrobiologiem, zabezpieczyć próbki do badań, a następnie rozpocząć leczenie uwzględniające najbardziej prawdopodobny czynnik etiologiczny. Co ciekawe, wydaje się, że zakażenie EHEC powoduje długotrwałe upośledzenie funkcji nerek oraz indukuje nadciśnienie tętnicze. ¹⁴

Biegunka przewlekła

Biegunka przewlekła stanowi bardzo obszerne zagadnienie, którego omówienie znacznie przekracza ramy tego artykułu. Najczęstsze czynniki etiologiczne zostały wymienione w tabeli. W krajach tropikalnych główną przyczyną przewlekłych biegunek są zakażenia pierwotniakowe, ^{12, 15} jednak w wielu miejscach (w tym w Indiach) zaczynają dominować przyczyny niezakaźne, takie jak choroby zapalne jelit, dlatego nie należy o nich zapominać. Przyczyną przewlekłej biegunki może być również robaczyca wywołana przez Strongyloides stercoralis (węgorka jelitowego), rozpoznanie może być ustalone na podstawie badań serologicznych, a leczenie jest często bardzo trudne.

Kiedy stosować leczenie przeciwbakteryjne w chorobach biegunkowych?

Nie ma pełnego konsensusu w kluczowej kwestii, jaką jest stosowanie leczenia przeciwbakteryjnego w chorobach biegunkowych. Leki przeciwbakteryjne (np. cyprofloksacyna i tetracyklina) powinny być zawsze stosowane w przypadku cholery oraz pełzakowicy. Jednak nie wszystkie czerwonki wymagają stosowania leczenia przeciwbakteryjnego (przede wszystkim dlatego, że w przypadku EHEC grozi to rozwojem zespołu hemolityczno-mocznicowego), ale wdraża się je w przypadkach o ciężkim przebiegu. Jeśli zostaje potwierdzona etiologia pierwotniakowa choroby biegunkowej, należy zawsze włączyć leczenie przyczynowe. Zakażenie szczepami Clostridium difficile, wydzielającymi toksynę będącą przyczyną biegunki u osób o upośledzonej odporności, również wymaga leczenia przyczynowego, podobnie jak biegunka poantybiotykowa. Ostatnie badania potwierdzają, że probiotyki nie są skuteczne w leczeniu zakażeń C. difficile, ¹⁶ jednak ich zastosowanie skraca czas trwania biegunki wodnistej. ¹⁷ Biegunka podróżnych zwykle poddaje się leczeniu przeciwbakteryjnemu (cyprofloksacyna – pojedyncza dawka 500 mg bądź – preferowana – ryfaksymina 200 mg co 8 godzin przez 3 dni), ¹⁸ choć najczęściej wystarcza leczenie objawowe z zastosowaniem loperamidu i doustnej podaży płynów.