Obturacyjny bezdech podczas snu (OSA – obstructive sleep apnea) jest powszechnym schorzeniem, które ma znaczny wpływ na jakość życia i wiąże się ze skróceniem jego oczekiwanej długości. W większości przypadków leczeniem zajmują się lekarze specjalizujący się w chorobach układu oddechowego. Istnieją ustalone, oparte na dowodach naukowych wytyczne dotyczące leczenia, szczególnie za pomocą stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure).¹ Biorąc pod uwagę częstość występowania tego schorzenia w populacji dorosłych na poziomie co najmniej 2%, wydaje się nieuniknione, że z pacjentami z obturacyjnym bezdechem podczas snu, wśród których aż u 80% choroba będzie nierozpoznana, będą mieli do czynienia lekarze różnych specjalności. Tacy pacjenci mogą być nawet konsultowani na oddziałach ratunkowych lub ambulatoryjnie z powodu objawów charakterystycznych również dla innych chorób lub z powodu schorzeń współistniejących, predysponujących do wystąpienia obturacyjnego bezdechu podczas snu. Przy przepisywaniu leków pacjentom z OSA należy zwrócić uwagę między innymi na ryzyko sedacji.

Artykuł dotyczy zagadnień związanych z obturacyjnym bezdechem podczas snu, które znajdują się w obszarze zainteresowań również lekarzy specjalności niekardiologicznych. Powiązania OSA z układem krążenia są tematem odrębnego artykułu (patrz s. 42).

Objawy

Większość pacjentów z obturacyjnym bezdechem podczas snu stanowią mężczyźni w średnim wieku, a 70% z nich to osoby otyłe. Nie można jednak zakładać, że wszyscy pacjenci odpowiadają temu opisowi. Bardziej szczegółowy profil ryzyka przedstawiono w tabeli.²

Najczęstszymi objawami tego schorzenia są: senność w ciągu dnia oraz sen niedający odpoczynku i skutkujący słabą koncentracją. Powszechne jest również obniżenie nastroju i problemy w życiu małżeńskim.³ Objawy te obniżają jakość życia, ale mogą być błędnie interpretowane jako wynik zmęczenia lub depresji. Głównym objawem, szczególnie u kobiet, może być uczucie ciągłego zmęczenia, połączone z brakiem energii, nie zaś niekontrolowane zasypianie w ciągu dnia. Ból głowy, szczególnie po przebudzeniu, jest uważany za objaw obturacyjnego bezdechu podczas snu i może pojawiać się w sytuacji, gdy ciężka postać tego schorzenia prowadzi do zaburzeń wentylacji z retencją CO₂, ale ból głowy jako jedyny objaw nie wskazuje jeszcze na obturacyjny bezdech, nawet jeżeli występuje po przebudzeniu.⁴

Kolejnym częstym objawem obturacyjnego bezdechu podczas snu jest nykturia. Dochodzi do niej prawdopodobnie na skutek wahań wartości ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej podczas epizodów bezdechu, co prowadzi z kolei do wzrostu ciśnienia przezściennego w jamach serca. W wyniku rozciągania przedsionków następuje zwiększone uwalnianie przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP – atrial natriuretic peptide), który ma działanie diuretyczne. Sama nykturia rzadko skutkuje sennością w ciągu dnia, lecz w przypadku współwystępowania tych objawów powinno się wykonać badania w kierunku zaburzeń snu. Częstość epizodów nykturii jest dobrym predyktorem ciężkości OSA, porównywalnym do pomiarów wskaźnika bezdechu i spłycenia oddechu (AHI – apnea-hypopnea index).⁵

Innym powszechnie występującym objawem u mężczyzn jest impotencja. Wprawdzie rzadko stanowi to główny problem, z którym zgłaszają się do lekarza pacjenci z obturacyjnym bezdechem podczas snu, ale diagnostyka impotencji u mężczyzn z OSA powinna być odłożona do momentu wdrożenia właściwego leczenia zaburzeń oddychania podczas snu.

Sporadycznie pacjenci zgłaszają się również z powodu krótkotrwałego nasilenia senności, która może postępować, prowadząc w końcu do śpiączki wywołanej retencją CO₂. Wprawdzie u tych pacjentów może występować też hipowentylacja spowodowana otyłością lub przewlekła obturacyjna choroba płuc,⁶ ale w niektórych przypadkach zagrażające życiu pogorszenie stanu związane jest wyłącznie z OSA. Często stwierdza się także serce płucne. Początkowe leczenie może polegać na zastosowaniu intubacji i wentylacji mechanicznej lub wentylacji nieinwazyjnej na oddziale ratunkowym. Wynik tej terapii jest zazwyczaj pomyślny. W dalszym postępowaniu w warunkach domowych właściwe jest zastosowanie CPAP.

Zespół metaboliczny i obturacyjny bezdech podczas snu

U pacjentów z obturacyjnym bezdechem podczas snu powszechnie współwystępują: otyłość brzuszna, oporność na insulinę, dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze. Sama redukcja masy ciała może prowadzić do ustąpienia wszystkich czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca (ryc.).

Rycina. Wpływ redukcji masy ciała na obturacyjny bezdech podczas snu i cechy zespołu metabolicznego

Wiele aspektów dotyczących wzajemnych powiązań między otyłością i OSA przedstawiono w jednym z niedawno opublikowanych artykułów.⁷ Związek między OSA i otyłością może być dwukierunkowy. Udowodniono bowiem, że zaburzenia snu mogą prowadzić do wzrostu masy ciała, a leczenie bezdechu za pomocą CPAP może przyczyniać się do redukcji trzewnej tkanki tłuszczowej. W randomizowanym badaniu klinicznym z grupą kontrolną, dotyczącym pacjentów z umiarkowanym OSA, wykazano skuteczność redukcji masy ciała poprzez ściśle nadzorowane ograniczenie liczby kalorii w diecie.⁸ W przypadkach opornych na interwencję behawioralną może być wskazana operacja bariatryczna, która prowadzi do znacznej redukcji stopnia ciężkości OSA.

W analizie regresji, uwzględniającej wpływ otyłości, wykazano, że obturacyjny bezdech podczas snu jest niezależnym czynnikiem ryzyka insulinooporności.⁹ Szacuje się, że 20% pacjentów z cukrzycą typu 2 cierpi na OSA, ale terapia z wykorzystaniem CPAP nie zawsze poprawia kontrolę glikemii.¹⁰ Trwała redukcja masy ciała może być również w tym przypadku najskuteczniejszym sposobem postępowania.

Zaburzenia endokrynologiczne a obturacyjny bezdech podczas snu

Niedoczynność tarczycy

Objawy kliniczne obturacyjnego bezdechu podczas snu i niedoczynności tarczycy mogą się nakładać, a niedoczynność tarczycy może być również przyczyną OSA. Subkliniczną niedoczynność stwierdzono aż u 11% pacjentów z nowo rozpoznanym bezdechem,¹¹ a wg jednego z opisów serii przypadków u 30% pacjentów z niedoczynnością tarczycy rozpoznano również obturacyjny bezdech podczas snu.¹² Pomimo trwających dyskusji na temat korzyści ekonomicznych wynikających z badań przesiewowych w kierunku niedoczynności tarczycy u pacjentów z OSA należy wziąć pod uwagę, że zastosowanie tyroksyny może spowodować ustąpienie bezdechu u pacjentów z potwierdzoną chorobą i wyraźnie podwyższonym stężeniem hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid-stymulating hormone). Korzyści kliniczne, będące prawdopodobnie wynikiem zmian w obrębie górnych dróg oddechowych, mogą pojawić się, zanim dojdzie do zmniejszenia masy ciała.¹¹