Szanowni Państwo,

diagnozowałem kiedyś starszego mężczyznę z powodu występujących u niego objawów niedocukrzenia. Chory zgłosił się do szpitala ze swoją dotychczasową dokumentacją medyczną. Na trzech kartach wypisowych widniało rozpoznanie „podejrzenie wyspiaka”. Wyspiaka ani nie potwierdzono, ani nie wykluczono podczas poprzednich hospitalizacji, rozpoznanie przepisywano jednak na kolejnych kartach wypisowych. Podczas diagnostyki okazało się, że 20 lat temu pacjent miał operację żołądka z powodu choroby wrzodowej. Niedocukrzenia występowały u niego po posiłkach, co wskazywało na zespół małego żołądka. Niestety, zanim na to wpadłem, zdążyłem już wykonać u biednego starszego mężczyzny test głodowy, kierując się rozpoznaniem z poprzednich kart wypisowych. Ostatnio spotkałem także starszą kobietę leczoną od kilku miesięcy z powodu bólu promieniującego do prawej kończyny dolnej. U chorej rozpoznano chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa lędźwiowego, ale jak się okazało, miała ona złamanie patologiczne szyjki kości udowej po prawej stronie. Zetknąłem się również z pacjentem, u którego na połowie kart wypisowych zapisano rozpoznanie „cukrzyca typu 1”, a na drugiej połowie „cukrzyca typu 2”.

Nasuwa się tutaj spostrzeżenie, aby bardzo ostrożnie zapisywać rozpoznanie na karcie wypisowej. Powinno się podawać rozpoznanie, którego jesteśmy pewni. Raz postawione rozpoznanie bywa wielokrotnie przepisywane na kolejnych kartach wypisowych. Jeżeli jest ono prawidłowe, to oczywiście wszystko w porządku. Zdarzają się jednak rozpoznania błędne, których bardzo trudno się pozbyć. Na kartach wypisowych spotyka się również rozpoznania, które wpisano tylko po to, aby jak najkorzystniej rozliczyć pobyt chorego w szpitalu. Takie podejście stawia wszystko na głowie.

Widziałem karty wypisowe z pierwszym rozpoznaniem „otyłość” czy „torbiel prawej nerki”. Uważam, że karty wypisowe powinny zawierać jasny przekaz informacji dla kolejnego lekarza. Z karty wypisowej, na której pierwszym rozpoznaniem jest na przykład „otyłość”, nie można odczytać zbyt wiele. Nie wiadomo, co właściwie było przyczyną hospitalizacji chorego. Pewnym wyjściem z sytuacji jest dobrze napisana epikryza. To z niej można czasami uzyskać więcej danych niż z rozpoznania zawartego w pierwszej części karty wypisowej. Problem staje się poważniejszy, gdy diagnozowaliśmy chorego przez kilka dni i nie wiemy, co rozpoznać. Może lepiej byłoby pozostawić kartę wypisową bez rozpoznania, ale jak rozliczyć wtedy pobyt w szpitalu? Sytuacja taka zawsze kusi do postawienia rozpoznania na siłę.

Odrębnym problemem w codziennej praktyce lekarskiej jest wpisanie rozpoznania wstępnego na skierowaniu do szpitala. Czasami zdarzają się bardzo humorystyczne rozpoznania, takie jak „podejrzenie cukrzycy” czy „podejrzenie niedokrwistości”. Warto się zastanowić, jaką informację chce przekazać lekarz wystawiający skierowanie swojemu koledze przyjmującemu chorego do szpitala. Lepszy byłby chyba tutaj krótki opis, niż stawianie rozpoznania za wszelką cenę. Przypomnę tylko, że wiele skierowań jest wypisywanych nadal w sposób tak nieczytelny, że lekarz przyjmujący chorego do szpitala zaczyna rozmowę od zadania choremu pytania, dlaczego skierowano go właśnie tutaj. Często słyszy odpowiedź: „bo coś było nie tak w wynikach badań”.

Podsumowując, w chwili wpisywania rozpoznania na karcie wypisowej lub na skierowaniu do szpitala, spróbujmy postawić się w sytuacji naszego kolegi, który będzie je rozszyfrowywał.