Dostęp Otwarty

Słowo wstępne

Wstęp

prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski, Redaktor Naczelny

Szanowni Państwo,

każdy lekarz zobowiązany jest prowadzić dokumentację medyczną podczas opieki nad chorym, mimo że wymaga to dużo czasu, którego, niestety, na co dzień nam brakuje. Prowadzimy ją właściwie z trzech przyczyn. Po pierwsze, dla nas samych – lekarzy, i jest to aspekt najistotniejszy. Po drugie, dokumentację medyczną prowadzimy dla płatnika, aby udowodnić mu, że wykonaliśmy to, za co żądamy zapłaty. No i po trzecie, prowadzimy tę dokumentację na wypadek roszczenia pacjenta czy rodziny, czyli dla naszej obrony prawnej.

Wielokrotnie byłem już proszony przez okręgową izbę lekarską oraz przez nowo powstałe komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych o wydanie opinii na temat postępowania innego lekarza. Zarzuty prawie zawsze dotyczyły postępowania lekarza przy pierwszym kontakcie z chorym, czyli podczas wizyty w gabinecie lekarskim, wizyty domowej czy kontaktu z chorym w izbie przyjęć. Zwykle obwiniano go o nierozpoznanie choroby, nieskierowanie pacjenta do szpitala czy odmowę przyjęcia chorego do szpitala. We wszystkich tych przypadkach doszło do zgonu pacjenta i, o dziwo, nawet jeżeli śmierć nastąpiła po kilku tygodniach, rodzina oskarżała lekarza, który pierwszy widział chorego w gabinecie, podczas wizyty domowej czy w izbie przyjęć. Czasami zachodziła zwykła koincydencja między wizytą u lekarza a zgonem z nagłej przyczyny, takiej jak zawał mięśnia sercowego czy zator tętnicy, czego oczywiście lekarz nie był w stanie przewidzieć, ponieważ nie jest jasnowidzem.

W takich sprawach podstawą do wydania opinii na temat postępowania lekarskiego jest jedynie dokumentacja medyczna. Oczywiście, do dokumentów dodaje się zeznania lekarza, które z reguły zawierają luki ze względu na to, że ten nie pamięta dokładnie po kilku tygodniach każdego szczegółu z kontaktu z chorym. Przy przeglądaniu dokumentacji medycznej spotkałem się z podstawowymi błędami. Brakowało wpisu o badaniu przedmiotowym chorego, o rozmowie z pacjentem i jego rodziną, o wspólnych ustaleniach, o niewyrażeniu przez chorego zgody na przeprowadzenie badania lub o niezgodzeniu się na przyjęcie do szpitala. Takie proste błędy narażają lekarza na niepotrzebne problemy, które nie dotyczą już na końcu niewłaściwego postępowania z chorym, tylko braku odpowiedniego wpisu w dokumentacji medycznej. Fakt ten bezlitośnie wykorzystuje rodzina pacjenta za poradą prawnika.

Muszę na końcu dodać, że nie jestem zwolennikiem trendu, jaki obecnie obserwujemy w otaczającym nas świecie, w którym główny nurt etyki lekarskiej, pochodzący ze starożytnej Grecji i opierający się na poczuciu odpowiedzialności moralnej lekarza, zastępowany jest drugim nurtem, którego istotę stanowi obwarowanie zawodu lekarza systemem nagród i kar, opisanym w babilońskim Kodeksie Hammurabiego. Nie chciałbym, żeby w przyszłości lekarz zajmujący się chorym zamieniał się jedynie w „prawnika”, co niewątpliwie nie będzie służyć pacjentowi. Najprawdopodobniej nie da się w najbliższym czasie zatrzymać tego trendu, więc przynajmniej powinniśmy się nauczyć, jak prowadzić dokumentację medyczną w taki sposób, aby broniła nas przed atakami i roszczeniami.