Postępowanie w ropnych zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych

Zakładu Higieny z 2012 roku w Polsce zarejestrowano ok. 912 przypadków bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o różnej etiologii. Etiologicznie bakteryjne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych dzieli się na kategorie: pozaszpitalne, szpitalne i nawracające. Wśród pozaszpitalnych dominują stany wywołane przez Streptococcus pneumoniae (ok. 71% wszystkich przypadków), a następnie Neisseria meningitidis (12%, w tym grupy B [59,7%] i C [37,8%]), Streptococcus grupy B (7%), Haemophilus influenzae typu b (6%) oraz Listeria monocytogenes (4%). Rodzaj dominującego czynnika etiologicznego zależy również od warunków geograficznych. Afryka subsaharyjska jest terenem endemicznym epidemii bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez N. menigitidis grupy A, podczas gdy w Ameryce Północnej i Południowej dominującym patogenem jest N. meningitidis grupy Y, a na Bliskim Wschodzie – grupy W 135.W ostatnich latach zwraca się uwagę na odzwierzęcy Streptococcus suis będący coraz częstszą przyczyną bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w południowo-wschodniej Azji. Przypadki samoistnego bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Gram-ujemne pałeczki są zazwyczaj związane z współistnieniem stanów predysponujących, takich jak: cukrzyca, alkoholowa marskość wątroby, choroba nowotworowa, terapia glikosteroidami. Szpitalne zapalenia opon w większości są powikłaniem zabiegów neurochirurgicznych (od 0,3 do 1,5% wszystkich zabiegów). Do zabiegów i zdarzeń obarczonych ryzykiem rozwoju bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należą szczególnie: kraniotomie, wszczepienie zastawek i urazy głowy. W tych stanach dominującym czynnikiem etiologicznym są Gram-ujemne pałeczki (głównie Klebsiella pneumoniaei E. coli) oraz gronkowce S. aureus, a następnie inne paciorkowce czy gronkowce koagulazoujemne.

Nawracające bakteryjne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych są zazwyczaj rozpoznawane wśród pacjentów po przebytych zakażeniach szpitalnych, u których doszło do uszkodzenia ciągłości opon mózgowo-rdzeniowych. Dominującym czynnikiem etiologicznym u tych chorych jest Str. pneumioniae.

Pałeczki Gram-ujemne są głównym czynnikiem etiologicznym zapalenia opon wśród noworodków i niemowląt. W większości wywoływane są przez Esherichia coli, szczep posiadający otoczkowy polisacharyd K1, oraz Streptococcus agalactiae.

Mechanizmy rozwoju bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Do rozwoju ostrego zapalenia opon predysponuje obecność czynników ryzyka, takich jak: ostatnio przebyte zakażenia uszu, dróg oddechowych, urazy głowy, stosowanie dożylnych narkotyków, kontakt z chorymi, u których doszło do rozwoju zapalenia opon, brak śledziony, przewlekła glikosteroidoterapia, niewydolność układu dopełniacza, cukrzyca, alkoholizm, zaburzenia białkowe (hipogammaglobulinemia) oraz zakażenie HIV.

Zakażenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) następuje w wyniku:

• kolonizacji nosogardzieli z uwalnianiem bakterii do krążenia i tą drogą do przekroczenia bariery krew-mózg,
• zajęcia OUN jako następstwa bakteremii wywołanej uwalnianiem bakterii z lokalnego ogniska (np. w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego, tworzących się ropni) w innych tkankach organizmu,
• bezpośredniego wniknięcia bakterii do OUN w przebiegu urazu głowy, zabiegu neurochirurgicznego, przecieku płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR), wprowadzenia sprzętów medycznych (m.in. implanty, shunty).

Do rozwoju procesu zapalnego w obrębie OUN dochodzi, gdy patogen (zdolny do kolonizacji śluzówek i przedostania się do OUN) przezwycięży mechanizmy obronne gospodarza, przekroczy barierę krew-mózg i rozpocznie namnażanie się w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Kolonizację śluzówek ułatwiają bakteryjne wici i pile, syntetyzowane przez nie proteazy neutralizujące śluzówkowe IgA gospodarza i ułatwiające przytwierdzanie bakterii do śluzówek. Po skolonizowaniu śluzówek bakterie drogą między- i śródkomórkową przemieszczają się do krwiobiegu. Mechanizmy, które pozwalają bakteriom otoczkowym przetrwać we krwi obwodowej to głównie unikanie bakteriobójczej aktywności układu dopełniacza, a szczególnie jego alternatywnej drogi przez tworzenie połączeń między składnikami otoczki bakteryjnej a czynnikami od B do C3b tego układu. Dokładne miejsce wnikania bakterii do przestrzeni wewnątrzoponowej nie jest znane i wydaje się, że może się różnić w zależności od gatunku bakterii. W płynie mózgowo-rdzeniowym ze względu na małą aktywność odpowiedzi humoralnej obecność bakterii i ich namnażanie nie są hamowane. Szczególny wpływ na intensywną replikację i szybki rozwój procesów zapalnych mają niskie stężenie immunoglobulin oraz mała aktywność układu dopełniacza w PMR. Choroba, która rozwija się wskutek wniknięcia bakterii do PMR, jest wynikiem interakcji między aktywnością bakterii a mechanizmami obronnymi gospodarza. Rozwój procesu zapalnego w obrębie OUN i uszkodzenie bariery krew-mózg są generowane przez lokalny wzrost produkcji cytokin prozapalnych (interleukin 1, 6, TNFα). Innym źródłem cytokin prozapalnych są same bakterie, które uwalniają je w wyniku stosowania antybiotyków bakteriobójczych. Rozwój procesu zapalnego w obrębie OUN prowadzi do uszkodzeń śródbłonków bariery krew-mózg, prowadząc do naczyniopochodnego obrzęku mózgu, zaburzeń krążenia mózgowego, wzrostu ciśnienia śródczaszkowego oraz uszkodzeń cytotoksycznych i apoptozy neuronów.

Rozpoznanie

Chorzy z ropnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych zazwyczaj w krótkim czasie (ok. 24 godzin) od pojawienia się pierwszych objawów zgłaszają się do lekarza. Triada klasycznych objawów towarzyszących zapaleniu opon to: gorączka (zazwyczaj znacznie powyżej 38°C), sztywność karku oraz bóle głowy z towarzyszącymi zaburzeniami zachowania. Chorzy zgłaszają silny rozlany ból głowy, który ma inny charakter niż ten, którego wcześniej doświadczyli. Szacuje się, że większość (ponad 95%) pacjentów przy przyjęciu do szpitala prezentuje dwa z wymienionych objawów (opis przypadku 1). Wszystkie trzy są stwierdzane rzadziej (u 44%). Wykazano również, że etiologia pneumokokowa częściej wiąże się z obecnością klasycznej triady objawów (58%) w porównaniu do meningokokowej (27%). Również u chorych w starszym wieku z towarzyszącymi przewlekłymi chorobami (np. cukrzycą, niewydolnością serca lub oddechową) częściej obserwowano zaburzenia świadomości. Wśród innych objawów klinicznych, które mogą towarzyszyć rozwijającemu się bakteryjnemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, należy wymienić: drgawki, porażenia nerwów czaszkowych, zmiany skórne (szczególnie w wypadku bakteremii N. meningitidis) (opis przypadku 2) czy objawy zapalenia stawów lub żołądkowo-jelitowe. W przypadkach, w których zapalenie opon jest wynikiem posocznicy lub zakażenia innych narządów czy układów, objawy ze strony tych układów będą nadal obecne w momencie rozwoju zapalenia opon.

Zasadniczym odchyleniem w badaniu przedmiotowym jest sztywność karku. Pozostałe objawy oponowe Kerniga i Brudzińskiego były opisywane głównie u chorych z ciężkimi i długotrwającymi zapaleniami opon mózgowo-rdzeniowych (np. o etiologii gruźliczej). Przeprowadzone badania z udziałem chorych z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wykazały małą czułość tych objawów (ok. 5%, a w przypadku sztywności karku 30%), ale dużą swoistość (95%, a w przypadku sztywności karku 68%).

Wyniki badań laboratoryjnych krwi obwodowej nie są charakterystyczne. Zazwyczaj jest stwierdzana podwyższona leukocytoza z przesunięciem w kierunku młodych form leukocytów. Leukopenia i trombocytopenia, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zaburzenia funkcji wątroby lub nerek stwierdza się w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych z współistniejącą bakteriemią lub posocznicą. Dlatego ważnym elementem postępowania diagnostycznego pozostają posiewy krwi obwodowej. Ich wykonanie przed wdrożeniem antybiotykoterapii, zwłaszcza gdy uzyskanie PMR jest utrudnione, bywa jedynym sposobem na identyfikację czynnika etiologicznego. Zaleca się wykonanie przynajmniej dwóch posiewów krwi przed włączeniem antybiotyków u chorych z podejrzeniem zapalenia opon.

U każdego pacjenta z podejrzeniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy wykonać punkcję lędźwiową i pobrać PMR na badanie laboratoryjne. Wykonanie badania obrazowego (tomografia komputerowa [TK] głowy) przed punkcją nie jest zalecane. Wyjątek stanowią pacjenci z podejrzeniem zapalenia opon i wywiadem w kierunku chorób immunosupresyjnych lub neurologicznych lub prezentujący napady drgawkowe, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, postępujące zaburzenia świadomości oraz ogniskowe deficyty neurologiczne. W grupie tych chorych najczęściej obserwuje się zmiany w badaniu TK mózgu, które mogą wpływać na decyzję o wykonaniu punkcji lędźwiowej. Nie istnieją bezwzględne przeciwwskazania do wykonania nakłucia lędźwiowego. Jednak u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia, trombocytopenią, zmianami naciekowymi w TK głowy należy ocenić ryzyko wgłobienia (wklinowania) mózgu.

Pierwszym etapem może być ocena ciśnienia wypływu PMR, które w większości przypadków bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest znacznie podwyższone (średnio ok. 350 mm H₂O, przy wartościach prawidłowych do 200 H₂O). Kolejnym etapem jest ocena makroskopowa wypływającego PMR. U większości pacjentów PMR jest mętny z białawym, żółtawym lub zielonkawym zabarwieniem. Parametry PMR, które jednoznacznie potwierdzają rozpoznanie zapalenia opon to: podwyższona pleocytoza (oceniana w tysiącach leukocytów na μl z przewagą granulocytów obojętnochłonnych powyżej 80%), podwyższone stężenie białka i obniżone stężenie glukozy (co najmniej poniżej 40 mg/dl). Trzeba jednak pamiętać, że nie w każdym przypadku wynik badania PMR będzie tak jednoznaczny. Innym parametrem ocenianym przez niektóre laboratoria jest stężenie mleczanów, które jest zazwyczaj podwyższone w bakteryjnym zapaleniu opon w przeciwieństwie do procesów o etiologii wirusowej. Trzeba pamiętać, że stężenie mleczanów bywa podwyższone również w innych chorobach OUN. Podwyższona pleocytoza w PMR jest podstawowym wykładnikiem świadczącym o procesie zapalnym. Wśród innych sytuacji klinicznych, w których pleocytoza w PMR bywa podwyższona, należy wymienić napady drgawkowe, krwawienie podpajęczynówkowe i skrwawienie PMR podczas wykonywania nakłucia lędźwiowego.

W każdym przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy wykonać posiew PMR. Na wynik tego badania oraz ocenę antybiotykowrażliwości zidentyfikowanego drobnoustroju trzeba niestety czekać kilka dni. Istnieją jednak metody, które szybciej pozwalają ustalić czynnik etiologiczny. Badania metodą PCR charakteryzują się dużą czułością i swoistością (powyżej 90%), jednak możliwość korzystania z tych badań nadal jest znacznie ograniczona. Kolejnym sposobem na uzyskanie szybkiej informacji o czynniku etiologicznym zapalenia opon jest lateksowy test aglutynacyjny, zawierający antygeny najczęstszych bakterii będących przyczyną bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Test należy wykonać w ciągu 30 minut od pobrania PMR. Kolejna szybka metoda to barwienie PMR metodą Grama, która pozwala wykazać obecność ziarniniaków (G[+] – pneumokoki, G ⁰ – meningokoki) lub pałeczek (G[+] – L. monocytogenes, G ⁰ – H. influenzae). Ustalenie czynnika etiologicznego będzie trudniejsze, jeśli pacjenci przyjmowali antybiotyki przed rozpoczęciem postępowania diagnostycznego.

Leczenie

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu, wymagającym jak najszybszej diagnostyki i wdrożenia leczenia. Jedna z podstawowych zasad to unikanie opóźnienia rozpoczęcia antybiotykoterapii, którą należy włączyć bezpośrednio po wykonaniu punkcji lędźwiowej. Liczne retrospektywne badania wykazały, że niezależnie od czynnika etiologicznego nawet kilkugodzinne opóźnienie we wdrożeniu antybiotykoterapii wpływało na przebieg bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ryzyko wystąpienia groźnych powikłań. Podstawowe zasady kierujące wyborem antybiotyków to stosowanie związków bakteriobójczych, osiągających odpowiednie stężenie w PMR oraz łączenie preparatów o addycyjnych właściwościach bakteriobójczych. Ze względu na konieczność utrzymania odpowiednio wysokiego stężenia antybiotyków w PMR i ich bakteriobójczej aktywności mimo zmniejszającej się przepuszczalności bariery krew-mózg wraz z ustępowaniem stanu zapalnego w trakcie leczenia zalecane dawkowanie w zapaleniu opon jest znacznie wyższe niż rutynowe. Początkowe leczenie bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowego w zdecydowanej większości przypadków jest empiryczne. Dobór antybiotyków jest uwarunkowany oceną ryzyka epidemiologicznego każdego pacjenta (pozaszpitalne lub szpitalne zapalenie opon, wiek chorego i choroby towarzyszące).

Lekiem z wyboru u chorych w wieku do 60 lat z pozaszpitalnym bakteryjnym zapaleniem opon (w którym najczęstszymi czynnikami etiologicznym są pneumokoki, menigokoki, gronkowce z grupy B i H. influenzae) pozostaje cefalosporyna trzeciej generacji: ceftriakson (2 g co 12 godzin i.v.) lub cefotaksym (2 g co 4-6 godzin i.v.). Z powodu narastającej na całym świecie oporności pneumokoków na penicyliny wankomycyna powinna być dołączona do leczenia empirycznego (15-20 mg/kg co 8-12 godzin i.v.). Wśród innych cefalosporyn wymienia się ceftazydym (trzecia generacja), który charakteryzuje się dobrą aktywnością przeciwko bakteriom Gram-ujemnym (w tym Pseudomonas aeruginosa), ale słabą w stosunku do penicylinoopornyh pneumokoków oraz cefepim (cefalosporyna czwartej generacji), który może by alternatywą dla ceftriaksonu i cefotaksymu, gdy istnieje potrzeba zastosowania preparatu o dużej aktywności przeciwko pneumokokom i bakteriom Gram-ujemnym. U pacjentów powyżej 50 r.ż. należy brać również etiologię Listeria monocytogenes (opis przypadku 3) i dołączyć ampicylinę (2 g co 4 godz. i.v.). U chorych z wywiadem w kierunku chorób lub stanów obniżających komórkowozależną odporność (np. białaczka, chemioterapia, leczenie immunosupresyjne) również L. monocytogenes oraz pałeczki Gram-ujemne (w tym P. aeruginosa) powinny być brane pod uwagę jako przyczyny zapalenia opon, a do leczenia powinno się włączyć wankomycynę, ampicylinę i cefepim (2 g co 8 godzin i.v.) lub meropenem (2 g co 8 godzin i.v.) (tabela). Powyższa terapia powinna być stosowana również u chorych hospitalizowanych, u których doszło do rozwoju zapalenia opon po przebytych zabiegach neurochirurgicznych, założeniu drenaży itp.

PRZYPADEK 3

Sześćdziesięciojednoletnia pacjentka z wywiadem narastających od 10 dni dolegliwości pod postacią bólów głowy, nadmiernej senności, podwyższonej temperatury ciała została skierowana z neurologicznej izby przyjęć z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Przy przyjęciu chora była podsypiająca, odpowiadała na bodźce zewnętrzne. W badaniu przedmiotowym stwierdzono sztywność karku. W wykonanej punkcji lędźwiowej uzyskano płyn mózgowo-rdzeniowy o nieprawidłowych parametrach: cytoza 49 komórek/μl (100% limfocytów), białko 67,7 mg/dl. Wyniki wykonanych badań serologicznych wykluczyły infekcję wirusem kleszczowego zapalenia mózgu. Parametry ostrej fazy krwi obwodowej pozostawały prawidłowe. Włączono leczenie objawowe acyklowirem i.v., mannitolem i deksametazonem. W trakcie hospitalizacji stan ogólny pacjentki pogarszał się, obserwowano narastanie zaburzeń świadomości. W badaniu MR mózgu uwidoczniono zmiany w pniu mózgu z towarzyszącym obrzękiem tkanek (zapalne? niedokrwienne?). Ze względu na pogarszający się stan chorej, narastające zaburzenia oddychania (SpO₂ 70%) chora została przekazana na OIT. W trzeciej dobie po wypisie uzyskano wynik posiewu krwi – Listeria monocytogenes oporna na ampicylinę. Na OIT zmodyfikowano leczenie chorej zgodnie z antybiogramem, chora jednak zmarła.

Rycina 2. Zmiany hiperintensywne w pniu mózgu (A, C) i strukturach głębokich po stronie prawej (B) o charakterze prawdopodobnie zapalnym.

Tabela. Zalecana empiryczna antybiotykoterapia bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych w poszczególnych grupach wiekowych i stanach

Ponieważ empiryczna terapia zapalenia opon w znacznym stopniu opiera się na antybiotykach beta-laktamowych, osobny problem terapeutyczny stanowią pacjenci z wywiadem uczulenia na beta-laktamy. W takich przypadkach zalecane leczenie powinno składać się z wankomycyny oraz moksyfloksacyny (400 mg raz na dobę i.v.), a gdy rozważana jest etiologia L. monocytogenes należy dołączyć trimetoprim-sulfametaksazol (5 mg/kg o 6-12 godzin i.v.).

Ze względu na coraz częściej obserwowaną lekooporność bakterii na standardowo stosowane antybiotyki prowadzone są prace oceniające nowe leki w przyczynowym leczeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Wśród karbapenemów lekiem z wyboru jest meropenem, który charakteryzuje się najlepszym w grupie przenikaniem do PMR i podobną do beta-laktamów aktywnością przeciwko bakteriom Gram-dodatnim i Gram-ujemnym. Wśród chinolonów wymienia się moksyfloksacynę jako lek stosowany z wankomycyną w leczeniu zapalenia opon wywołanych pneumokokami opornymi na penicylinę i cefalosporyny trzeciej generacji. Daptomycyna to antybiotyk lipopetydowy o dużej aktywności przeciwko bakteriom Gram-dodanim, który próbowano wykorzystać w połączeniu z ryfampicyną w leczeniu zapalenia opon o etiologii metycylinoopornych S. aureusi wankomycynoopornych enterokoków. Wśród innych antybiotyków rozważa się przydatność linezolidu (bakterie Gram-dodatnie) i tigecykliny (wielooporny Acinetobacter spp.). Wśród preparatów aktywnych przeciwko Gram-ujemnym pałeczkom, będącym przyczyną szpitalnych bakteryjnych zapaleń opon wymienia się również aztreonam i trimetoprim-sulfametoksazol, które osiągają duże stężenie w PMR.

Osobnym problemem we wspomagającym leczeniu zapalenia opon jest stosowanie kortykosteroidów. Wielu autorów krytycznie ocenia ich wykorzystanie w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, zwłaszcza u młodych chorych z krajów rozwijających się. Obowiązujące wytyczne dotyczące leczenia ropnego zapalenia opon, w których uwzględnione jest stosowanie kortykosteroidów, dotyczą populacji europejskiej. Celem stosowania kortykosteroidów (głównie deksametazonu) jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań pod postacią utraty słuchu, pojawienia się ogniskowych neurologicznych deficytów oraz śmiertelności. Równocześnie europejskie wytyczne ograniczają celowość ich wykorzystania do przypadków, w których podejrzewa się lub potwierdzono etiologię pneumokokową. U dzieci z bakteryjnym zapaleniem opon o etiologii H. influenzae również wykazano wpływ steroidoterapii na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zaburzeń słuchu. Dorosłym zaleca się podanie deksametazonu bezpośrednio przed lub wraz z pierwszą dawką antybiotyku w dawce 10 mg i.v. co 6 godzin przez cztery dni. Dawki stosowane u dzieci to 0,15 mg/kg mc. co 6 godzin przez 4 dni. Gdy wykluczono ropne zapalenie opon lub potwierdzono inną etiologię, należy przerwać steroidoterapię. Stosowanie kortykosteroidów zmniejsza stan zapalny, a przez to zmniejsza przepuszczalność bariery krew-mózg dla antybiotyków. Należy brać to pod uwagę w przypadku bakteryjnego zapalenia opon wywołanego przez penicylinooporne pneumokoki leczonego wankomycyną.

Innym zagadnieniem pozostaje stosowanie steroidoterapii w ropnym zapaleniu opon przebiegającym ze wstrząsem septycznym. W tych wypadkach wpływ kortykosteroidów na ograniczenie śmiertelności przewyższa ewentualne działania niepożądane ich stosowania.

Kolejnym celem postępowania terapeutycznego w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych jest obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. W tym celu powszechnie stosowany jest 20% mannitol podawany dożylnie w dawkach 1 g/kg o 4-6 godzin lub mniejszych 0,25 g/kg co 2-3 godziny. Innym hiperosmolarnym preparatem, którego stosowanie jest w ostatnich latach brane pod uwagę, jest glicerol. Ze względu jednak na ograniczone korzyści jego stosowania nie jest on zalecany. Inne metody obniżające ciśnienie śródczaszkowe to uniesienie głowy chorego (do 30° w stosunku do powierzchni łóżka) oraz hiperwentylacja z utrzymaniem PaCO₂ w zakresie 27-30 mm Hg.

Chorym z bakteryjnym zapaleniem opon można podawać preparaty przeciwgorączkowe i przeciwbólowe oraz należy kontrolować glikemię i gospodarkę wodno-elektrolitową. Należy również rozważyć stosowanie profilaktycznego leczenia przeciwkrzepliwego. Często obserwowane napady drgawkowe w ostrej fazie ropnego zapalenia opon, zwłaszcza o etiologii pneumokokowej, wymagają stosowania parenteralnie leków przeciwdrgawkowych (np. fenytoiny).

Czas trwania leczenia podawanymi dożylnie antybiotykami nie jest dokładnie określony. Zalecenia uzależniają czas trwania terapii przede wszystkim od czynnika etiologicznego. W przypadku meningokoków to 5-7 dni, H. influenzae – 7-14 dni, a pneumokoków i czynników nieokreślonych – 10-14 dni. Najdłuższego leczenia wymagają przypadki o etiologii Listeria monocytogenes (21 dni) oraz Pseudomonas aeruginosa (21-28 dni).

Zgodnie z obecnymi zaleceniami wykonywanie kontrolnego badania PMR po zakończonym leczeniu nie jest wymagane. Uważa się, że stan kliniczny pacjenta jest najlepszym dowodem na skuteczność leczenia. Wśród stanów, które wymagają ponownej oceny parametrów PMR, wymienia się brak poprawy klinicznej po 48 godzinach terapii, wykazanie oporności czynnika etiologicznego na stosowane empiryczne leczenie przy równoczesnym braku poprawy klinicznej oraz utrzymująca się ponad osiem dni gorączka, której nie można wytłumaczyć innymi przyczynami.

Powikłania

Mimo postępów w leczeniu ropne zapalenie opon nadal wiąże się z wysoką śmiertelnością i częstymi powikłaniami. Powikłania układowe są zazwyczaj wynikiem współistniejącej posocznicy prowadzącej do wstrząsu, zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), zapalenia stawów czy rozwój zespołu nieprawidłowego uwalniania wazopresyny (SIADH).

Najczęściej stwierdza się powikłania neurologiczne, które mogą wystąpić zarówno w ostrej fazie choroby, jak i w trakcie jej przebiegu. Do najczęstszych należą objawy nadciśnienia śródczaszkowego, obrzęk mózgu, drgawki, ogniskowe deficyty neurologiczne, zaburzenia słuchu, zaburzenia świadomości, zachowania. Wykazano, że najczęściej powikłania neurologiczne pojawiają się w przebiegu zapalenia opon o etiologii pneumokokowej, co może być wynikiem wzbudzania odpowiedzi immunologicznej i nasilania procesu zapalnego w OUN przez fragmenty niszczonych bakterii.

Zaburzenia świadomości (w tym śpiączka), często obserwowane w ostrej fazie zapalenia opon, będące wynikiem podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, w większości ustępują. Podwyższonemu ciśnieniu śródczaszkowemu mogą towarzyszyć bradykardia z podwyższonym ciśnieniem tętniczym, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego z zaburzeniami lub nawet utratą widzenia, porażenie nerwów czaszkowych (szczególnie nerwu VI), a w krańcowych przypadkach wgłobienie prowadzące do śmierci.

Drgawki są obserwowane u 15-30% chorych z bakteryjnym zapaleniem opon. Pojawienie się drgawek zarówno we wczesnej fazie, jak i w trakcie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest niekorzystnie rokującym czynnikiem prognostycznym w odniesieniu do nawrotu napadów drgawkowych i innych powikłań neurologicznych po ustąpieniu stanu zapalnego.

Ogniskowe deficyty neurologiczne zazwyczaj pojawiają się w ostrej fazie choroby, mogą dotyczyć 20-50% chorych i najczęściej objawiają się w postaci porażenia połowiczego lub czterokończynowego, afazji oraz porażenia nerwów czaszkowych (II, IV, VI, VII).

Kolejna grupa powikłań jest wynikiem zaburzenia w krążeniu mózgowym. W przebiegu bakteryjnego zapalenia opon może dochodzić do zakrzepicy, zapalenia naczyń mózgowych, krwotoków sródmózgowych i powstawania tętniaków.

U 12-14% chorych z ropnym zapaleniem opon (głównie o etiologii pneumokokowej) mogą występować okresowe lub trwałe zaburzenia słuchu (opis przypadku 4). Na zburzenia strefy intelektualnej, zwłaszcza zaburzenia poznawcze, skarżyło się do 30% chorych.

Do rzadszych neurologicznych powikłań zapalenia opon należą ropnie mózgu, wodogłowie, poprzeczne zapalenia rdzenia kręgowego lub ropniaki podpajęczynówkowe.

Profilaktyka

Przedstawione informacje dotyczące bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych każą zwrócić uwagę na możliwości skutecznej profilaktyki tych stanów. Tym bardziej że współczesna medycyna oferuje skuteczne metody swoistego zabezpieczenia pacjentów, jakimi są szczepienia przeciwko bakteriom będącymi najczęstszymi czynnikami przyczynowymi ropnego zapalenia opon. Od 2007 roku do podstawowego kalendarza szczepień zostało wprowadzone szczepienie przeciwko H. influenzae typu b. Efekty tego przedsięwzięcia możemy obserwować już obecnie, szczególnie wśród dzieci kilkuletnich. W Polsce zarejestrowane są szczepionki przeciwko pneumokokom i meningokokom (grupy A, C, Y, W 135), których wykorzystanie jest zalecane. Należy propagować szczepienia wśród pacjentów z grup zwiększonego ryzyka. Od stycznia 2013 r. w Unii Europejskiej została zarejestrowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy B, której wykorzystanie może znacząco zmniejszyć rolę menigokoków jako głównych czynników etiologicznych bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.