Leczenie przeciwbakteryjne w chorobach narządu wzroku

dr hab. n. med. Michał Wilczyński

Klinika Chorób Oczu I Katedry Chorób Oczu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wstęp

Infekcje bakteryjne spotykane w praktyce lekarza okulisty są niejednorodne – dotyczą one różnych tkanek gałki ocznej oraz aparatu ochronnego oka, stąd też różny ich przebieg i różne schematy postępowania. Zakażenia bakteryjne spotykane w okulistyce dotyczyć mogą: tkanek oczodołu, powiek, dróg łzowych, spojówek, rogówki oraz wnętrza gałki ocznej.

Narastająca lekooporność bakterii chorobotwórczych z jednej strony, a z drugiej ciężkie skutki nieprawidłowo prowadzonej antybiotykoterapii zakażeń narządu wzroku sprawiają, że szczególnie ważna jest racjonalna antybiotykoterapia.

Wskazania do podania leku przeciwbakteryjnego

Pierwszym pytaniem, które powinien zadać sobie lekarz, jest pytanie o podłoże zakażenia. Z reguły objawy kliniczne, przebieg zakażenia oraz wywiad sugerują odpowiednią etiologię.

Prawidłowa diagnostyka różnicowa pozwala na przeprowadzenie dokładnego różnicowania między etiologią bakteryjną zakażenia a etiologią grzybiczą, wirusową czy pierwotniakową. Odpowiednie różnicowanie pozwala na uniknięcie nieuzasadnionej antybiotykoterapii i ograniczenie powstawania lekooporności. Biorąc to pod uwagę, należy jednak pamiętać, że w zakażeniach wirusowych możliwe jest nadkażenie bakteryjne, z tego też powodu czasami zastosowanie leczenia przeciwbakteryjnego jest wskazane i w takich przypadkach.

Warto wspomnieć, że – ze względu na istnienie barier osłabiających penetrację do wnętrza gałki ocznej leku podanego ogólnoustrojowo – w leczeniu wielu zakażeń bakteryjnych narządu wzroku z reguły stosuje się leki podawane miejscowo.

Zakażenia bakteryjne w obrębie narządu wzroku mogą mieć różną etiologię i przebieg, w związku z czym wystąpić mogą różne ich objawy.

Do schorzeń narządu wzroku będących skutkiem zakażenia bakteryjnego należą:

  • Zapalenie brzegów powiek (przednie) – jest zakażeniem gronkowcowym, który może przy długotrwałym przebiegu doprowadzić do bliznowacenia brzegu powieki, a także do nieprawidłowego wzrostu rzęs lub nawet do ich utraty. Do często występujących objawów należą: pieczenie powiek, uczucie ciała obcego, zaczerwienienie (przekrwienie) brzegów powiek oraz obecność twardych łusek wokół nasady rzęs oraz zaschniętej wydzieliny na rzęsach.
  • Gradówka – jest to przewlekłe zapalenie gruczołu tarczkowego (gruczołu Meiboma), spowodowane zablokowaniem ujść tychże gruczołów. Zaobserwować można występowanie twardego okrągłego guzka na powiece. Guzek powstaje w obrębie tarczki, widoczna jest niezmieniona skóra oraz przekrwienie spojówki powiekowej. Gradówki nawracające lub mnogie mogą występować u pacjentów z cukrzycą, trądzikiem różowatym i łojotokowym zapaleniem skóry.
  • Jęczmień – jest to niewielki ropień spowodowany ostrym gronkowcowym zapaleniem gruczołów Meiboma (jęczmień wewnętrzny) lub gruczołów Molla i gruczołów Zeissa (jęczmień zewnętrzny). Występuje bolesny guzkowy obrzęk brzegu powieki, przekrwienie skóry powieki; jęczmień może ulec samoistnemu przebiciu przez skórę.
  • Zapalenie woreczka łzowego – zwykle jest stanem wtórnym do niedrożności przewodu nosowo-łzowego. Występuje ból, nadmierne łzawienie oraz zaczerwienienie i obrzęk w okolicy kąta przyśrodkowego powiek.
  • Proste bakteryjne zapalenie spojówek – jest schorzeniem powszechnie występującym, najczęściej spowodowanym zakażeniem Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus lub Streptococcus pneumoniae. Objawy zwykle są obustronne, choć mogą także być początkowo jednostronne, a objawy ze strony drugiego oka pojawić się po kilku dniach od początku zakażenia. Występuje nagłe zaczerwienienie oczu, uczucie piasku pod powiekami, pieczenie, wydzielina śluzowo-ropna w worku spojówkowym. Powieki po obudzeniu są sklejone, występują liczne strupki na rzęsach, pasma śluzu w dolnym załamku worka spojówkowego oraz brodawki na spojówce powiekowej.
  • Wtrętowe zapalenie spojówek u dorosłych – spowodowane jest przez zakażenie chlamydiami (serotypy D-K Chlamydia trachomatis), często występuje u osób młodych, u których współistnieje bezobjawowe zakażenie narządów płciowych. W dolnym załamku worka spojówkowego widoczne są duże grudki, które także są obecne na spojówce powieki górnej. Występują ponadto nacieki zapalne na obwodzie rogówki, śluzowo-ropna wydzielina, bolesne powiększenie węzłów chłonnych, z czasem dochodzi do bliznowacenia spojówki i rozwoju łuszczki. Zakażenie ma przebieg przewlekły, może być jedno- lub obuoczne, nieleczone może trwać do 12 miesięcy.
  • Bakteryjne owrzodzenie rogówki – jest to zakażenie, które często u pacjentów wcześniej niechorujących na schorzenia okulistyczne jest skutkiem uszkodzenia nabłonka, spowodowanego urazem lub soczewkami kontaktowymi. Wynika to z faktu, że większość patogenów nie jest w stanie przeniknąć do rogówki przez nieuszkodzony nabłonek. W przebiegu bakteryjnego zapalenia rogówki zaobserwować można przekrwienie spojówek, okołorąbkowe przekrwienie gałki ocznej, obrzęk istoty właściwej rogówki i czasem wtórne zapalenie błony naczyniowej. Widoczny może być ubytek nabłonka rogówki z towarzyszącym naciekiem zapalnym, barwiący się fluoresceiną. Zwykle występuje także światłowstręt, dochodzi do pogorszenia ostrości wzroku, obecny jest ból gałki i uczucie ciała obcego. Postępujące owrzodzenie rogówki może doprowadzić do perforacji rogówki i bakteryjnego zapalenia gałki ocznej.
  • Rzeżączkowe zapalenie spojówek i rogówki – zapalenie to związane jest z zakażeniem dróg moczowo-płciowych wywołanym przez Gram(–) dwoinkę Neisseria gonorrhoeae, która może wywołać zakażenie rogówki przy nieuszkodzonym nabłonku. W przebiegu rzeżączkowego zapalenia rogówki występuje intensywne przekrwienie spojówek z tworzeniem się błon rzekomych, powiększenie węzłów chłonnych (a nawet ich zropienie), obfita ilość ropnej wydzieliny, obrzęk powiek oraz owrzodzenie rogówki, które może dość szybko doprowadzić do perforacji rogówki i wtórnie do zapalenia wnętrza gałki ocznej.
  • Śródmiąższowe zapalenie rogówki – jest to zapalenie istoty właściwej rogówki, pierwotnie nieobejmujące nabłonka ani śródbłonka rogówki. Zwykle śródmiąższowe zapalenie rogówki spowodowane jest kiłą wrodzoną, ale też może je wywołać gruźlica czy zespół Cogana. W przebiegu schorzenia zaobserwować można występowanie obustronnego bólu gałek ocznych i pogorszenie ostrości wzroku. W rąbku rogówki widoczne jest wrastanie głębokich naczyń w istotę właściwą rogówki, naciek komórkowy i zmętnienie rogówki. Obecne może być zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej. W fazie zejściowej wystąpić może głębokie bliznowacenie istoty właściwej rogówki ze zmniejszeniem jej przezierności.
  • Ostre zapalenie wnętrza gałki ocznej – jest to bardzo poważne schorzenie będące powikłaniem pooperacyjnym lub skutkiem urazu. U pacjentów z upośledzoną odpornością możliwe jest także pochodzenie endogenne (krwiopochodne) zapalenia wnętrza gałki ocznej. Ostre bakteryjne zapalenie wnętrza gałki ocznej spowodowane jest zwykle własną florą bakteryjną powiek, spojówek i dróg łzowych pacjenta. Znacznie rzadziej przyczyną mogą być zakażone czy źle wysterylizowane narzędzia, bardzo rzadko – flora personelu medycznego. Do czynników etiologicznych należą najczęściej: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas i inne patogeny. W przebiegu ostrego zapalenia wnętrza gałki ocznej występuje silny ból gałki ocznej, znaczne pogorszenie ostrości wzroku, obrzęk powiek, przekrwienie spojówek i nacieki zapalne rogówki. Zwykle powstaje znaczny ropostek (poziom ropy w przedniej komorze, hypopyon) oraz rozwija się zapalenie ciała szklistego z jego przymgleniem będącym skutkiem wysięku zapalnego. Powoduje to brak czerwonego refleksu z dna oka i brak możliwości zbadania dna oka.
  • Przedprzegrodowe zapalenie oczodołu – jest to zakażenie tkanek podskórnych położonych do przodu od przegrody oczodołowej. Zwykle przyczyną może być uraz skóry, zranienie, rozprzestrzenienie się lokalnego zakażenia, np. jęczmienia lub zapalenie woreczka łzowego, a także rozprzestrzenienie się zakażenia drogą krwi z odległych miejsc zakażeń, np. górnych dróg oddechowych czy też ucha środkowego. Do czynników etiologicznych należą zazwyczaj Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes. Obserwowanymi objawami są bolesność, przekrwienie i obrzęk tkanek okołooczodołowych i powiek. Ostrość wzroku i ruchomość gałek ocznych są prawidłowe. Nieleczone przedprzegrodowe zapalenie oczodołu może spowodować progresję stanu zapalnego do tkanek oczodołu.
  • Bakteryjne zapalenie tkanek oczodołu – zwane czasem inaczej zaprzegrodowym zapaleniem tkanek oczodołu. Jest to zapalenie tkanek miękkich oczodołu za przegrodą oczodołową, zwykle spowodowane zakażeniem wywołanym przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes. Może ono wystąpić w przebiegu zapalenia zatoki sitowej, rozwinąć się przez ciągłość zapalenia przedprzegrodowego, a także w wyniku rozprzestrzenienia się zakażenia lokalnego lub zakażenia w obrębie twarzy, zębów czy zatoki szczękowej. Bakteryjne zapalenie tkanek oczodołu może także być skutkiem rozprzestrzenienia się zakażenia drogą krwi lub skutkiem zakażenia pourazowego, np. po urazie przebijającym przegrodę oczodołową, po leczeniu chirurgicznym w obrębie oczodołu czy dróg łzowych. Zwykle objawy szybko narastają, występuje ogólne złe samopoczucie chorego, gorączka, ból okolicy oczodołu, obniżenie ostrości wzroku, jednostronny obrzęk okołooczodołowy, obrzęk powiek, wytrzeszcz, dwojenie, bolesne upośledzenie ruchomości gałki ocznej. Ważnym objawem zapalenia tkanek miękkich oczodołu, różnicującym z przedprzegrodowym zapaleniem oczodołu, jest występowanie zaburzeń funkcji nerwu wzrokowego (np. obniżenie ostrości wzroku, zaburzenia odruchów źrenicznych). Bakteryjne zapalenie tkanek oczodołu jest schorzeniem zagrażającym życiu, ponieważ może doprowadzić do powstania ropnia oczodołu, ropnia podokostnowego, zapalenia opon mózgowych, ropnia mózgu i zakrzepicy zatoki jamistej.
  • Liszajec – jest to powierzchowne zakażenie skóry zwykle spowodowane przez szczepy Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes. Do charakterystycznych objawów należą rumieniowate plamy na skórze powiek. Plamy z czasem ulegają przekształceniu w pęcherzyki, a następnie pękają i powieki pokrywają się żółtawymi strupami.
  • Róża – jest to zapalenie podskórne tkanki łącznej o ostrym przebiegu, spowodowane przez Streptococcus pyogenes. Bakterie wywołują zakażenie tkanek podskórnych przez zranienie skóry. Występuje twardy podskórny rumieniowaty naciek o ciężkim przebiegu. Róża może doprowadzić do zniekształcenia powieki.
  • Martwicze zapalenie powięzi – jest to szybko postępująca martwica, która początkowo obejmuje podskórne tkanki miękkie okolicy oczodołu, a w dalszej kolejności przechodzi na skórę. Zwykle czynnikiem etiologicznym jest Streptococcus pyogenes lub Staphylococcus aureus. Często zakażenie występuje po przebytym urazie lub po zabiegu operacyjnym. Do typowych objawów należą przekrwienie i obrzęk tkanek okolicy oczodołu, mogą powstawać pęcherze i czarne martwicze zmiany zgorzelinowe skóry. Zwykle zapalenie ma ciężki przebieg, może ono doprowadzić m.in. do niedrożności tętnicy ocznej, a w skrajnych przypadkach nawet do zgonu.


Podczas diagnostyki różnicowej chorób infekcyjnych należy wziąć pod uwagę wywiad, badania podmiotowe i przedmiotowe, a także wyniki badań dodatkowych (np. badań mikrobiologicznych) oraz współistnienie innych jednostek chorobowych (np. chorób upośledzających odporność). Wskazane jest dokładne określenie rodzaju drobnoustrojów i ich lekowrażliwości.

Poza celami leczniczymi antybiotykoterapię w okulistyce stosuje się czasem w celach profilaktycznych. Temat okołooperacyjnej profilaktyki zakażeń jest w okulistyce niezwykle istotnym zagadnieniem. Szczególnie wiele uwagi poświęca się w piśmiennict...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wskazania do podania leku przeciwbakteryjnego

Pierwszym pytaniem, które powinien zadać sobie lekarz, jest pytanie o podłoże zakażenia. Z reguły objawy kliniczne, przebieg zakażenia oraz wywiad sugerują odpowiednią etiologię. [...]

Brak wskazań do podania leku przeciwbakteryjnego

Powszechnie uważa się, że inna niż bakteryjna etiologia zakażenia stanowi przeciwwskazanie do podania leku przeciwbakteryjnego. Z reguły w zakażeniach wirusowych nie stosuje się [...]

Szara strefa wskazań

Dokładna diagnostyka różnicowa zakażeń jest niezwykle ważna dla ograniczenia nieuzasadnionej antybiotykoterapii.

Leki przeciwbakteryjne I rzutu

W okulistyce stosowane są różne formy podawania leków (m.in. antybiotyków), takie jak np. krople do oczu, zawiesiny, emulsje, maści i żele, inserty (pojemniki [...]

Ocena skuteczności leczenia

Uważa się, że po wdrożeniu skutecznego leczenia w ciągu 48 godzin powinna być widoczna poprawa stanu klinicznego pacjenta.

Wskazania do intensyfikacji leczenia

Podstawowym wskazaniem do intensyfikacji leczenia jest brak sukcesu terapeutycznego po zastosowaniu leczenia antybiotykiem I rzutu. Wskazane jest wówczas określenie lekowrażliwości patogenu i zastosowanie [...]

Wskazania do wykonania badań mikrobiologicznych lub laboratoryjnych

W większości zakażeń narządu wzroku stosuje się leczenie empiryczne bez wykonywania wymazów i hodowli. Najczęściej stosowane są antybiotyki o szerokim zakresie działania.

Wskazania do leczenia kolejnego rzutu

Zmiana antybiotyku jest wskazana jedynie w przypadku, gdy w hodowli stwierdza się wzrost organizmów opornych na stosowany antybiotyk i jednocześnie postęp zakażenia pomimo stosowania [...]

Leki kolejnego rzutu

W większości chorób aparatu ochronnego oka i przedniego odcinka oka wystarcza miejscowe podawanie antybiotyków. Cięższe stany, takie jak zapalenie wewnątrzgałkowe, ropowica oczodołu czy [...]

Wskazania do weryfikacji rozpoznania

Weryfikacja rozpoznania powinna mieć miejsce, gdy stosowanie antybiotyku nie przynosi poprawy, a stan kliniczny pacjenta ulega pogorszeniu. Stan taki może świadczyć o powstaniu [...]

Najczęstsze działania niepożądane leków

W trakcie antybiotykoterapii mogą wystąpić działania niepożądane. W leczeniu zakażenia narządu wzroku dzieje się tak względnie rzadko, co wynika z faktu, że najczęściej antybiotyki [...]

Profilaktyka zakażeń po leczeniu

Do ważnych elementów okołooperacyjnej profilaktyki zakażeń należy wyleczenie istniejących zakażeń przed planowanym zabiegiem operacyjnym (np. gronkowcowe zapalenie brzegów powiek, spojówek, zapalenie [...]

Objawy alarmowe podczas leczenia przeciwbakteryjnego

Do objawów szczególnie niepokojących należy szybkie narastanie dolegliwości, zwiększenie bólu, szczególnie gdy wystąpi silny nagły ból gałki ocznej (mogący świadczyć np. [...]

Najczęstsze błędy w leczeniu przeciwbakteryjnym

Opisywanych jest kilka możliwych przyczyn niepowodzeń leczenia przeciwbakteryjnego:

Podsumowanie

Zakażenia bakteryjne narządu wzroku są jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do okulisty. Szczególnie często dotyczy to zapaleń spojówek, zapalenia bakteryjnego [...]